南和县2011年新型农村合作医疗制度实施方案.doc

南和县2011年新型农村合作医疗制度实施方案（修订）根据国家提高新型农村合作医疗统筹标准的要求，2011年我省新农合筹资标准提高到每参合居民230元，按照省推荐的补偿方案，结合我县实际，先修订2011年实施方案如下：一、基本模式住院统筹+特殊病种大额门诊统筹+一般门诊统筹二、基金筹资1、筹资渠道和金额：参合农村居民个人缴费每人30元，中央和地方财政补助参合农村居民每人200元；统筹标准每参合农村居民230元。鼓励有经济能力的村集体、企事业单位自愿自主新型农村合作医疗。2、筹资方式：（1）个人缴费部分：由乡镇政府、村委会负责按户筹集，缴到县指定合作医疗基金专户。农村五保户、特困户按照民政部门统计的人数，其个人筹资部分，由民政部门全额资助。（2）县财政补助资金要及时拨付到位，同时逐级申请上级财政补助基金。三、基金分配1、门诊统筹基金门诊统筹基金供参合农村居民用于一般门诊医疗费用补偿，门诊统筹基金按每参合参合农村居民35元提取。2、大病统筹基金大病统筹基金用当年筹资总额扣除门诊基金和风险基金后的部分建立。大病统筹基金用于参合农村居民住院补偿、特出病种大额门诊补偿和正常产住院分娩补助。3、风险基金2011年累计风险基金规模为当年统筹基金总额的10%四、医药费用补偿1、门诊统筹费用补偿（1）门诊统筹补偿限于乡、村两级定点医疗机构。门诊费用补偿不设置起付线，补偿比例乡级为30%，村级40%。每参合农村居民年门诊统筹补偿封顶线为80元。（2）参合农民每日次门诊统筹补偿封顶线为乡级10元，村级8元。2、住院费用补偿科目级别起付点（元）补偿比（%）封顶线（元）乡级10080%60000县级30075%市级100060%省级150055%省级以上300045%说明： 同一参合农民同年度再次住院的，再次扣除起付线费用。（恶性肿瘤需要多次住院进行放化疗除外。） 参合农村居民因病情需要转诊的，定点医疗机构应当及时办理转诊手续，并由病人及其家属到县合管中心办理转诊登记备案。因病情急、危、重等特殊原因，不能及时办理转诊和备案手续的，应及时通知合管中心，并在7日内补办相关手续。 参合农民因同一种疾病，从上级医疗机构转入下级医疗机构连续住院治疗的，在计算下级医疗机构住院补偿费用时，不再扣除下级医疗机构住院起付线；从下级医疗机构住院转往上级医疗机构继续住院治疗的，在计算住院补偿费用时，将下级医疗机构起付线费用从上级医疗机构起付线中扣除。 凡是在邢台市中医院或因患传染病在邢台市第二医院住院治疗的参合农村居民，按照县级定点医疗机构起付线标准补偿。 参合农村居民在邻县县级医疗机构住院治疗的，可按照本县县级新型农村合作医疗补偿水平给予补偿。 新生儿出生时不在缴费时限内，但新生儿父母当年已经参加新农合的，新生儿自出生之日起自动纳入新农合，发生的医疗费用补偿与其母亲合并计算（特殊情况可随父），直至当地一人最高封顶线。新生儿当年不再缴纳个人参合费用，也不统计为当年新农合参合人数，财政不再追加相应的补助资金。 诊疗项目费用的补偿比按照新农合统筹补偿方案规定执行。 河北省新型农村合作医疗报销药物目录中的药品，属于国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）的，补偿比提高5个百分点。 有下列情形之一的，新农合以参合农村居民实际支付部分为基数，按照补偿方案给予补偿：a、接受的医疗服务有专项资金补助的b、接受的医疗服务有医疗机构减免费用的 正常产住院分娩补助：在国家孕产妇住院分娩补助项目补偿的基础上，新农合再按正常产住院分娩孕产妇补助150元地标准执行。 封顶线。年封顶线为每人6万元，不分医疗机构级别，全年累计计算，包括住院补偿、特殊病种大额门诊补偿、正常产住院分娩补助、门诊统筹补偿和大病二次补偿等。3、特殊重大慢性病补偿补偿范围：根据省、市方案有关规定，结合我县实际，确定对以下15种特殊重大慢性病的门诊检查费、药费和治疗费给予一定补偿，分别是：高血压病期高危及高危以上、脑血管病后遗症（有严重神经、精神、肢体功能障碍）、慢性心衰、糖尿病（合并严重并发症）、尿毒症肾透析、精神病（生活不能自理）、慢性中及重度病毒性肝炎（肝功能失代偿）、肝硬化、类风湿性关节炎（伴严重肢体功能障碍）、恶性肿瘤放化疗、白血病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、活动性结核病、器官移植后抗排斥免疫调节。特殊病种需由个人填写书面申请，经县级卫生行政部门指定的县级定点医疗机构鉴定小组鉴定出具诊断证明，报县级卫生行政部门审核确认，由县级新农合经办机构登记注册。补偿办法：特殊病种大额门诊补偿起付线为100元，补偿比例为70%，其中恶性肿瘤放化疗、白血病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、尿毒症肾透析、肝硬化、器官移植后抗排斥免疫调节等病种补偿封顶线为5000元，其他特殊病种封顶线为3000元。对于尿毒症肾透析、恶性肿瘤放化疗、白血病、重症精神病病种的门诊费用按照住院补偿办法补偿。 4、二次补偿为充分利用新农合基金，保证参合农民最大程度受益，如果当年统筹基金结余（含