课件：全结肠切除.ppt

腹腔镜下全结肠切除术,李 恒,2014年12月28日,2019,-,1,患者，男，67岁，丹江牛河人，2014-11-30入院 主诉：大便带血、大便次数增多1月余 主要症状：鲜血便，便意增多，无明显腹痛、腹胀及恶心、呕吐；无尿急、尿频、尿痛 既往史：冠心病 体检：右侧上腹部压痛，无反跳痛，未扪及腹部包块 辅助检查：当地结肠镜检查示：1.结肠多发息肉；2.结肠Ca？；病检示：升结肠绒毛状管状腺瘤伴高级别腺上皮内瘤变；乙状结肠管状腺瘤伴低级别腺上皮内瘤变,病例分享,2019,-,2,该患者如何选择手术方式？ 我们考虑了如下因素： 1.结肠多部位肿瘤（分别位于升结肠和乙状结肠） 2.肿瘤有恶性可能（术前病检报告为绒毛状管状腺瘤伴不同级别腺上皮内瘤变） 3.患者一般情况尚可，虽有冠心病史，心功能I -II级,病例分享,2019,-,3,经积极术前准备，于2014年12月04日全麻下行腹腔镜下全结肠切除术,病例分享,2019,-,4,术后标本大体观：距回肠切缘13cm处见一溃疡性肿块，大小5*4*1.3cm，切面灰白实性质硬，似侵及全层，距回肠切缘18cm处见息肉样物3枚，直径分别为0.5cm、0.6cm、2.5cm,病例分享,2019,-,5,术后标本病检,病例分享,2019,-,6,术后病检报告：（回盲部）中分化腺癌，肿瘤大小541.3cm，侵及肌壁全层，另见直径2.5cm息肉样物镜下为中分化腺癌，侵及浅肌层，其余多枚息肉样物直径0.3-0.6cm，镜下为管状绒毛状腺瘤，上皮中度异型，肿瘤均位于结肠内，两切缘未见癌累及。肠周淋巴结12枚均未见癌转移。 （阑尾）慢性阑尾炎。,病例分享,2019,-,7,术后恢复情况：术后第4日进流食，渐过渡至普通饮食。伤口愈合良好，术后第7日拆线，II/甲愈合。出院后随访，大便每天4至5次，呈稀糊状 出院诊断：结肠多发息肉并癌变,病例分享,2019,-,8,腹腔镜下全结肠切除术的适应证,暴发性结肠炎（包括溃疡性结肠炎、克罗恩病和感染性肠炎） 结肠慢传输障碍 家族性腺瘤性息肉病 （FAP） 遗传性非息肉性大肠癌 （Lynch综合征） 结肠直肠多原发肿瘤（前面病例）,2019,-,9,相对禁忌证,肿瘤直径6cm 或（和）与周围组织广泛浸润 腹腔内严重粘连 重度肥胖者 大肠癌急症手术（如急性梗阻、穿孔等） 心肺功能不良者,2019,-,10,禁忌证,全身情况较差，虽经术前治疗仍不能纠正 血液病以及凝血机制障碍 有严重心肺肝肾疾患不能耐受手术,2019,-,11,腹腔镜下全结肠切除术前准备,术前检查应了解肝脏等远处转移情况，和后腹膜、肠系膜淋巴结情况 控制可影响手术的有关疾患，如高血压、冠心病、糖尿病、呼吸功能障碍、肝肾疾病等 纠正贫血、低蛋白血症和水电解质酸碱代谢平衡，改善病人营养状态 行必要的肠道准备和阴道准备,2019,-,12,麻醉与体位,全身麻醉 病人取截石位，放低右腿以免影响手术操作，同时双腿分开60度（可站立一人的宽度） 双侧肩部放置肩托，以利变换体位 术者和持镜助手方便变换位置 术中根据手术部位随时调整手术床以改变病人体位,2019,-,13,Trocar的放置,2019,-,14,Trocar的放置,位置灵活多变，方便手术操作 术中发现由于解剖变异或病变本身的因素导致现有trocar 位置不利于完成手术，可重新放置trocar,2019,-,15,手术顺序,可采用自左向右的步骤进行 首先探查整个腹腔内情况，包括肝脏、盆腔、腹膜表面等有无结节及转移病灶 操作从处理乙状结肠、降结肠开始 先血管后肠管的处理原则 也可“自右向左”的顺时针处理方式,2019,-,16,线路图,2019,-,17,手术站位及手术人员布局（处理乙状结肠、降结肠）,2019,-,18,游离乙状结肠,头低臀高 ，右倾 首先于右侧输尿管内侧、右侧髂总A 水平切开乙状结肠系膜，继续向下沿“黄白相间”组织一直切开到盆底腹膜 肾前间隙：系膜内侧的网状的疏松组织平面，即Toldt 间隙，结肠系膜后沿此间隙向左侧、向头侧及盆侧仔细分离 注意辨认及保护左侧输尿管及其外侧的生殖血管,2019,-,19,游离乙状结肠、直肠,仔细分离肠系膜下动脉（IMA）周围淋巴脂肪组织，距离腹主动脉2cm 处夹闭、切断，同时注意保护下腹下神经 乙状结肠外侧切开侧腹膜，继续沿“黄白相间”的组织向下分离至盆底腹膜。小骨盆入口处，左输尿管与直肠壁及其系膜的距离很近，应注意紧贴直肠及其系膜进行处理，防止热效应损伤 进入骶前间隙：沿着直肠固有筋膜与盆壁筋膜之间锐性分离，打开直肠骶骨韧带,2019,-,20,游离直肠,切断两侧侧韧带并注意保护盆腔自主神经 切开直肠前腹膜返折，于Denonvillier 筋膜间隙将直肠前壁与精囊分离（女性在直肠生殖膈平面进行分离） 游离直肠至盆底肌平面 保留直肠的结肠次全切除术在直乙交界处裸化肠管；而直肠结肠全切除即可在盆底肌平面切断、闭合直肠,2019,-,21,游离降结肠,靠近十二指肠空肠曲处可见肠系膜下静脉（IMV）进入十二指肠后方，夹闭、切断IMV 继续在Toldt 间隙内向左侧、头侧方向分离腹膜后组织，将包括左侧Gerota 筋膜在内的腹膜后筋膜自结肠系膜的后面剥离，直到肾上极处 由于此处结肠系膜附着于胰腺下缘，分离时应十分小心，谨防损伤胰体尾或剥离至胰腺后方而损伤脾静脉,2019,-,22,游离脾曲及横结肠左侧部分,右倾，头高位,2019,-,23,游离脾曲及横结肠左侧部分,打开胃结肠韧带左侧部分，进入小网膜囊，切开胃结肠韧带至脾上极处，靠近结肠离断脾结肠韧带，与降结肠旁沟切开的侧腹膜会师 防止用力牵拉损伤脾脏 继续向右切开胃结肠韧带至中线附近。向右处理结肠系膜，注意勿损伤胰体尾及十二指肠升部，继而夹闭、切断结肠中动静脉左支，至中线附近,2019,-,24,游离右半结肠,左倾，头低位,2019,-,25,游离右半结肠,沿肠系膜上血管投影处切开结肠系膜，依次解剖出回结肠血管、右结肠血管及结肠中血管，分别以血管夹夹闭，并剪断，同时清扫血管根部淋巴结，此处注意精细操作，勿伤及肠系膜上动静脉 提起切开的结肠系膜的右侧部分，钝性分离腹膜后的胰头、十二指肠降部及水平部，切忌粗暴操作，之后进入右侧肾前间隙，将包括右侧Gerota 筋膜在内的腹膜后筋膜自结肠系膜的后面剥离开，并尽可能远地向头侧、外侧剥离，同时注意保护右侧输尿管,2019,-,26,游离右半结肠,分离范围：头侧至超过横结肠肠壁；肝曲至肝结肠韧带；外侧至升结肠旁沟处的侧腹膜 提起打开的结肠系膜的左侧部分，钝性剥离其后方的胰腺组织，并与处理左半结肠系膜时分离的间隙会师。末端回肠系膜需处理到预定切断处的肠壁边缘。分离切断回盲部与后腹壁的附着处，直至已分离的腹膜后间隙，并继续向上切断升结肠旁沟处侧腹膜直达结肠肝曲，并切断肝结肠韧带,2019,-,27,游离右半结肠,改头高左倾位 自中线附近已打开的胃结肠韧带处继续向右分离，至幽门及十二指肠球部下方。注意勿损伤十二指肠球部 于中线处横结肠系膜根部继续向右侧切断横结肠系膜的剩余部分 全部结肠及其系膜的游离完毕,2019,-,28,回肠直肠吻合,切口：左下腹trocar 位置作横行辅助切口，也可另取经耻骨联合上切口作为辅助切口，便于完成直肠肛管的低位的切断闭合 回肠直肠吻合（IRA）、回肠储袋肛管吻合（IPAA） /或末端回肠造口：回肠直肠端端吻合或回肠J储袋肛管吻合,2019,-,29,注意的问题,FAP保留直肠的指征 1 肠镜提示直肠内息肉数量30 个，且直径1cm，行 IRA 2 直径1cm 内镜下切除+病检 3 30 个，或术后无法定期行肠镜检查以监测直肠内息肉变化则行IPAA 肠道炎性疾病等良性病变可不行淋巴脂肪组织的清扫，但血管高位结扎有利于手术整体进程,2019,-,30,一点体会,对解剖的深刻理解 腹腔镜下全结肠切除要求术者对解剖层次了然于胸。因大部分操作在腹膜后间隙分离，须对解剖结构十分清楚：脾曲解剖时，谨防损伤胰体尾，或由于对解剖认识不清而将胰腺掀起 要有大局观：腹腔镜全结肠切除术是需要随时掌握大局的一个复杂性的多层面的技术操作，而腔镜将组织结构放大，有利于辨认和操作，但也更容易“只见树木不见森林”,2019,-,31,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料