课件：第十二章-外科感染.ppt

外科感染,外科教研室：李宏伟,第十二章,2019,-,1,掌握： 1局部感染和全身性感染的临床表现和治疗。 2 破伤风的的主要临床表现和治疗原则。 熟悉： 1 外科感染、疖、痈、急性蜂窝织炎、丹毒、全身性感染、脓毒症、菌血症、破伤风、气性坏疽的概念。 2 外科感染的特点、分类和临床表现、处理原则。 3 常见浅部软组织的化脓性感染的临床表现。 4 脓肿的诊断与处理、破伤风的治疗方法和预防。 5 疖、痈、急性蜂窝织炎、丹毒的常见致病菌。 了解： 1 外科感染的病理和转归 2 手部感染的特点、种类和临床表现。 3 破伤风的病理生理，气性坏疽的临床表现和处理原则。,目标要求,第 一 节 概 述,感染（infection）： 指致病微生物侵入人体后滞留、繁殖导致的局部或全身性炎症反应的病理过程。 外科感染(surgical infection)： 指需要外科手术治疗的感染性疾病和发生在创伤、手术、器械检查或有创性检查、治疗后的感染。,定 义,1、多为混合感染； 2、多数有明显局部症状体征； 常集中在局部 化脓坏死 形成瘢痕组织，影响局部功能。 3、以内源性感染为主； 4、大多需手术治疗。,外科感染的特点,分 类,（一）按病菌种类分： （二）按病情进展分： （三）按发生条件分：原发性感染、继发性感染、机会性感染、二重感染、院内感染等,按病菌种类分,、非特异性感染（化脓性或一般性感染） 常见致病菌：金葡菌、乙型溶血性链球菌、大肠杆菌、拟杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌等。可共同致病 、特异性感染 指分类一般性感染以外的细菌或真菌等：结核杆菌、破伤风、产气荚膜梭菌、白念珠菌、新型隐球菌等,化脓性感染常见致病菌,金黄色葡萄球菌（白色金葡菌少见）金黄 稠厚 溶血性链球菌（草绿、肠链球菌少见）淡红稀薄 大肠杆菌 混合 感染 灰暗 粪臭味 绿脓杆菌 继发 淡绿 霉腥味,变形杆菌 拟杆菌（厌氧） 恶臭,G+,G-,脓液特点,致 病 菌,外科感染的主要致病菌发生了下述变迁： 20世纪60年代以金黄色葡萄球菌和溶血性链球菌等革兰染色阳性菌为主。 20世纪70年代逐步被革兰染色阴性杆菌取代，如大肠杆菌、绿脓杆菌等。 20世纪80年代以后，以混合感染的条件致病菌为外科感染的主要致病菌。 20世纪90年代，革兰染色阳性球菌又有重新增多的趋势。,致 病 菌,按病情进展分,1、急性感染：病变进展快，一般3周内。非特异性感染分类多属此类 2、慢性感染：病变持续2个月以上。如结核 3、亚急性感染：介于急性与慢性之间，由急性感染迁延而来，亦可由于病毒毒力弱但耐药或抵抗力差所致,外科感染的病因,病菌的致病因素 病菌的粘附因子 病菌毒素的种类 病菌的数量,人体的抗感染因素 局部情况： 皮肤、黏膜缺损等 全身抗感染能力,感染的发生是下列两方斗争的结果,细菌侵入-污染不一定发生感染,细菌繁殖炎症反应-感染,病 因,病因,（一）病菌的致病因素 1、粘附因子、荚膜 2、病菌毒素的种类：胞外酶、外毒素、内毒素 3、病菌的数量 （二）人体受感染的原因 1、局部情况：皮肤粘膜缺损管腔阻塞血循障碍先有其它病变 2、全身抗感染力降低：严重创伤、消耗性疾病、激素、放化疗、营养不良、低蛋白血症、 AIDS、易感因素（婴幼儿、高龄） 3、机体的抗感染免疫：（1）天然免疫 （2）获得性免疫,外科感染的病理,（一）非特异性感染： 其病理变化是：病菌入侵、在局部引起的急性炎症反应。,病程演变与结局 取决于 病原菌的毒性； 机体的抵抗力； 感染的部位及治疗措施是否恰当，可能出现下列结局,病 理,外科感染的病程演变（结局）,炎症好转- 抵抗力 毒力 局部化脓- 抵抗力 毒力 炎症扩散- 抵抗力 毒力 转为慢性炎症 抵抗力低时可急性发作,感染的转归,炎症局限、吸收:人体抵抗力强、有效治疗。 炎症扩散：致病菌毒性大、量多，人体抵抗力。 转为慢性感染：致病菌毒性与人体抵抗力处相持状态。,病理,（二）特异性感染 1、结核：形成独特的浸润、结节、肉芽肿、干酪样坏死、冷脓肿 2、破伤风、气性坏疽：起病急，前者致肌痉挛，局部炎症少；后者组织水肿产气，病变 3、真菌感染：形成肉芽肿、出现溃疡、脓肿、空洞,非特异性感染,局部表现 五大典型表现： 红、肿、热、痛和功能障碍.,临床表现,临 床 表 现,热,红,肿,痛,机能障碍,全身症状： 感染中毒症状。 发热 头痛、腰背痛、乏力纳差、食欲减退 、全身不适等不适 严重者代谢紊乱，营养不良，贫血甚至感染性休克 出汗心悸、脉率加快、wbc计数增高等 严重者：器官系统功能障碍 特异性感染表现（见后）,临床表现,临 床 表 现,外科感染的诊断,临床检查 病史、症状、体征、wbc是感染的基本诊断方法. 局部表现 红、肿、热、痛 全身状态 器官-系统的功能障碍 有关外科感染的其他,实验室检查 血象 细菌培养 （+ ）确诊 影像学检查,内在深部感染,穿刺、抽脓,诊 断,诊断,(一) 临床检查 1、全身状态：生命体征、营养、休克 2、局部表现：红、肿、热、痛 3、相应系统障碍： 4、特异表现：破伤风肌痉挛；气性坏疽捻发音 5、相关病史 (二) 辅助检查：实验室检查、影像检查,预防,（一）防止微生物污染 1、实施卫生管理； 2、严格消毒灭菌； 3、无菌操作； 4、正确处理创口。 （二）支持机体的抗感染能力 1、保持局部清洁、避免局部损伤。 2、使用特异性免疫（如TAT）； 3、治疗原发病； 4、改善营养状况,外科感染的治疗,原则 消除感染病因和毒性物质（脓液、 坏死组织等），增强人体的抗感染和修 复能力。 具体方法 （一）局部处理 （二）全身支持疗法 （三）抗感染药物的应用 合理 适当 有的放矢 勿滥用,治 疗,治疗,(一) 局部处理 1、保护局部：制动、休息（减轻疼痛、消肿、避免扩散）。 2、物理疗法：（浅部）湿热敷、理疗、引流。 3、外用药物：（早期、中期） 4、手术切除：深部 (二) 抗炎：根据菌种选择 (三) 改善全身状况： 目的：改善病人全身情况，增强抗病能力。 措施：1、休息、加强营养； 2、维持水、电解质与酸碱平衡和营养代谢。 3、对症处理。,各种细菌感染的脓液特点,（1）金黄色葡萄球菌感染：脓液稠厚、黄色、不臭，常发生转移性脓肿。 （2）链球菌感染：脓液稀薄、淡红色、量多，易引起败血症，但一般不发生转移性脓肿。 （3）大肠杆菌感染：脓液稠厚、有粪臭。 （4）绿脓杆菌感染：脓液淡绿色，有特殊的甜腥臭。 （5）变形杆菌感染：脓液具有特殊的恶臭。,脓 液 特 点,抗菌药物的选用,抗菌药物的选用,续 表,抗菌药物的选用,附,附： 外科应用抗菌药原则,抗菌药物的合理应用,(一)抗菌药物的作用 阻碍细菌细胞壁的合成； 阻碍细菌内蛋白质合成； 损伤细菌细胞膜的功能; 改变核酸代谢，阻碍遗传号传递。通过上述途径发挥抑菌或杀菌的作用。 有些抗菌药物的作用可不限于一种方式。,预防性用药,预防性用药的主要适证如下 严重创伤，如开放性骨折、火器伤、腹部脏器穿孔，以及有严重污染及软组织破坏的损伤； 结肠手术前肠道准备； 大面积烧伤； 急症病人身体其他部位有化脓性感染； 病人防御机制受损，如营养不良、年老体弱、糖尿病、粒细胞减少症病人，以及接受类固醇、免疫抑制剂、抗癌药物治疗的病人需手术治疗时；,人造物留置手术，如人工关节、血管、心脏瓣膜置的换； 有心脏瓣膜病或植人工心脏瓣膜者，需作手术时； 施行器官移植手术。,预 防 性 用 药,适 应 证,较重感染如蜂窝织炎、丹毒、手部感染、骨髓炎等就使用， 一般性感染不用 特异性感染选用有效抗菌药 严重污染损伤、开放性损伤、高危手术可预防性用药(术前1小时滴入，手术时间长可术中加用一次),药物选择与 使用,分泌物的细菌培养+药敏 结合感染部位、局部体征、病情选择 根据药物的组织分布能力选择 婴幼儿、老年人酌情加减剂量,表 常见外科细菌感染的经验治疗 外科感染 可能致病菌 首选药物 备选药物 胆道感 肠杆菌、肠球菌、厌氧菌 氨苄西林或哌拉西林+ 头孢菌素类、甲硝唑、氨曲 染 氨基糖苷类 南、喹诺酮类 肝脓肿 肠杆菌、肠球、类杆菌、 哌拉西林+氨基糖苷+ 三代头孢菌素或喹诺酮类+ 阿米巴原虫 甲硝唑 甲哨唑 继发性 肠杆菌、肠球菌、类杆菌 同上 庆大霉素+克林霉素或氯霉 腹膜炎 素、三代头孢菌素或喹诺酮 类+甲硝唑 直肠周 肠杆菌、类杆菌、肠球菌、哌拉西林+克林霉素 第三代头孢菌素+氨基糖苷 围脓肿 假单胞菌 或 庆大霉素 类+甲硝唑、氨苄西林-舒巴坦 尿道炎 淋球菌、衣原体 青霉素 四环素、红霉素、喹诺酮类、 头孢曲松 肾盂肾 大肠杆菌、变形杆菌、克 喹诺酮类 哌拉西林、三代头孢+氨基糖苷类 炎 雷伯菌、绿脓杆菌、肠球 菌 骨髓炎 金黄色葡萄球菌 苯唑西林或氯唑西林 头孢唑啉、头孢拉啶或万古霉素 脓毒症 烧伤 葡萄球菌、绿脓杆菌、肠 哌拉西林，庆大霉素 头孢他啶、头孢哌酮、喹诺酮类+ 杆菌、不动杆菌、溶血性 氨基糖苷类 链球菌 皮肤软 葡萄球菌（金黄色葡萄球 苯唑西林或一代头饱 林可霉素、红霉素、万古霉素+磷 组织感 菌为主） 菌素单独用或+庆大 霉素或利福平 染、创 霉素； 伤等 导管相 肠杆菌、葡萄球菌、绿脓 哌拉西林+庆大霉素； 三代头孢菌素+氨基糖苷类、喹诺 关 杆菌 妥布霉素或奈替米星 酮、万古霉素+磷霉素,1.滥用抗菌药物的危害 2.抗菌药物不能代替外科治疗的基本原则 3.抗菌药物治疗外科感染的适应证 4.抗菌药物的合理选用 5.抗菌药物的选用原则 6.预防应用抗菌药物应有严格适应证 7.联合应用抗菌药物的适应证：严重、混 合 、病原菌不明 、耐药菌株 感染,抗菌药物的选择,第二节 浅部软组织的 化脓性感染,疖 痈 急性蜂窝织炎 丹毒 急性淋巴管炎、淋巴结炎 脓肿,第 二 节,疖,概念：单个毛囊及周围组织的急性化脓性感染，金萄菌多见。 临床表现：发于皮肤，红肿热痛表现，其中心可有脓头，破后可愈。亦有无头疖，破溃较迟，需设法促使脓液排出。,疖,胸前壁疖,下腰及臀部多个散在疖肿，中央有白色脓头。,腰及臀部多个散在疖肿,无头疖,无头疖,疖病 疖,疖,诊断：表现明显，诊断较易。 鉴别诊断： 1.痤疮合并感染：顶端有凝脂。 2.粉瘤合并感染：病变较久，表 皮正常。 3.痈：病变范围大 防治： 1.初期：理疗外敷。 2.成脓后：剔出脓栓，出脓后敷利凡诺等。 3.应用抗生素。,诊断与防治,痈,概念：指邻近多个毛囊及周围组织的急性化脓性感染， 以金萄菌多见。 临床表现：中老年多见。初起为红肿，可见数个脓点，继之红肿扩大，脓点增大增多，中心处坏 死。项背部多见 诊断：诊断较容易,背部痈,预防：与疖同 治疗： 1.及时应用抗生素，防止脓毒症 2.局部处理： A.初期可外敷(鱼石脂、金黄散)； B.成脓后“十”字切开,促进炎症消退 脓肿切开引流 : + 、 * 休息和营养 抗菌素应用,治疗,治 疗,痈的手术治疗,皮下急性蜂窝织炎,概念：指疏松结缔组织（皮下、筋膜下、肌间隙等处）的急性弥漫性化脓性感染，发于人体各部，乙型溶血性链球菌、金萄菌多见 临床表现： 1.一般性皮下蜂窝织炎 2.新生儿皮下坏疽 3.老年人皮下坏疽 4.颌下急性蜂窝织炎 5.产气性皮下蜂窝织炎,一般性皮下蜂窝织炎 先有病损或感染，发病时伴恶寒发热，局部肿痛，边缘不清，淋巴结肿大 新生儿皮下坏疽 背臀部多见，患儿发热、不进乳或昏睡，皮肤发红、质地变硬并扩大，中央变软起水泡，严重时皮肤坏死破溃,老年人皮下坏疽 背部或侧卧着床处红肿痛，伴发热，全身不适，继之变暗波动感，穿刺有脓 颌下急性蜂窝织炎 源于口腔或面部，口腔者易阻塞通气，颌下、口底肿胀；面部者红肿热痛，全身反应重,产气性皮下蜂窝织炎 病菌为厌氧菌，炎症仅在皮下层，初期同一般性皮下蜂窝织炎，但进展快，且有捻发音,诊断： 根据病史及化验易于诊断 鉴别诊断： 硬皮病：皮肤不红，体温不热 小儿急性咽炎：颌下肿胀较轻，咽部发红明显 气性坏疽：伤及肌肉，运动障碍，细菌培养确诊 防治：注意卫生，选择有效药物，局部切开引流。对证支持治疗。,丹 毒,定义： 由-溶血性链球菌感染的皮肤及其网状淋巴管的急性炎症病变。,丹毒,病因：皮内淋巴管网受乙型溶血性链球菌侵袭所致。常先有皮损如癣、溃疡 临床表现：恶寒发热、全身不适；多见下肢、面部；皮肤发红、灼热、痛、微隆、界清；邻近淋巴可大，反复发作可致“象皮肿”,丹 毒 诊断要点： 1.好发: 小腿 (足癣) 、颜面部。 2.畏寒、全身不适等症状，继之高热， 3940。 3.局部: 高出皮面的鲜红色水肿性斑，表面紧张发亮，边界较清楚，严重者可发生水疱，压痛明显，局部皮温高。 4. 患侧淋巴结 肿大,下肢反复发 作可导致橡皮肿 5.血常规 WBC，N。,诊 断,丹毒 丝虫病 淋巴管阻塞 淋巴淤滞 象皮肿,处理原则： 卧床休息 抬高患肢，给予被动活动 保持个人卫生 积极防治口咽炎、足癣等 局部治疗 热敷或50%硫酸镁湿敷 抗生素 青霉素（首选）,定义： 致病菌经伤口或局部感染病灶侵入淋巴管内，引起淋巴管及其周围组织的急性炎症称为急性淋巴管炎。 致病菌 为金黄色葡萄球菌和溶血性链球菌。,淺部急性淋巴结炎和淋巴管炎,临床表现 1.浅部 出现一条或多条“红线”, 有压痛。 2.深部 看不到“红线” 。 条形触痛区 3.急性淋巴结炎 淋巴结肿大、疼痛、触痛形成肿块、疼痛加重、皮肤红热脓肿形成。,处理原则 治疗原发病灶 局部：热敷或50%硫酸镁湿敷 抗生素 ： 手术：脓肿应切开引流,临床表现处理原则,小 结,链球菌、金萄菌侵入淋巴流，发于各部位 临床表现： 急性淋巴结炎：淋巴结肿大、疼痛、触痛 急性淋巴管炎：淺层红丝疔；深层条形触痛区 诊治：诊断不难，但需同时诊治原发病,概念： 急性化脓性感染后，组织、器官或体腔内出现局灶性病变，组织坏死、液化后，形成局限性脓液积聚，其周围有一完整脓腔壁将脓液包绕称为脓肿。主要致病菌为金黄色葡萄球菌。,脓 肿,临床表现 浅部脓肿：局部表现明显，波动感 可（+） 深部脓肿：全身感染中毒症状明显，穿刺抽脓 确诊。 处理原则 局部治疗，脓肿形成后应及时切开引流,脓 肿,波动实验检查,脓肿切开引流的目的:是尽快可能彻底地将所分泌的脓液引流出脓腔，以免将脓液所含有的大量病菌和病菌分泌的毒素吸收引起中毒等病或致全身感染。 脓肿切开引流注意事项： 1、选择脓肿最低位波动最明显处切口； 2、切口方向与皮纹一致； 3、切开前应穿刺得脓,送细菌学检查、药敏 实验. 4、脓肿较大者可做对口引流； 5、能使空气进入以利于迅速排出脓液。,脓 肿 切 开,第三节 手部急性化脓性感染,甲沟炎 脓性指头炎 手掌侧化脓性腱鞘炎 滑囊炎 掌深间隙感染,手部解剖特点,手部急性化脓性感染,手容易受到损伤，使致病菌侵入而发生感染，一旦感染治疗不及时可影响手的功能。,手指解剖,手部解剖,甲沟炎,甲沟：指甲的近侧（甲根）与皮肤紧密相连，皮肤沿指甲两侧向远端延伸，二者之间形成甲沟。,致病菌为金黄色葡萄球菌。,临床表现 常先发生在一侧甲沟皮下，表现红、肿、热、痛；进一步发展成脓，可蔓延到甲根和 对侧甲沟。 形成半环形脓肿-指甲周围炎. 也可向甲下蔓延-甲下积脓.黄白色脓液，指甲松动、浮起、局部压痛明显。一般无全身症状。 处理不及时，可成为慢性甲沟炎甚至慢性 指骨骨髓炎。 甲沟炎： 一侧甲沟皮下，红肿痛波动感 扩至另侧，疼痛加剧指头炎,临床表现,治疗 未成脓时，局部敷药及理疗。 已成脓时，应切开引流. 或拔甲。,治疗,拔甲术,治 疗,脓性指头炎 定义 手指末节掌面皮下组织的 化脓性感染。 病因 甲沟炎、刺伤 致病菌：金黄色葡萄球菌,临床表现 病初疼痛：刺胀跳痛减轻 指骨缺血坏死和指骨骨髓炎 伴有全身症状。 指头炎：手指末节，轻度肿红剌痛跳痛，伴全身症状疼痛减轻，皮色变白破溃，可伴骨髓炎,脓性指头炎,处理原则 早期：局部敷药、抗菌药物 脓肿形成 末节指侧面纵行切开减压引流，,跳痛时切开 切口：末节 侧方 纵行,治 疗,治疗,掌侧化脓性腱鞘炎、 滑囊炎、深间隙感染,急性化脓性腱鞘炎 滑囊炎,临床表现 患指红肿、微曲 .不敢活动 全身症状明显 。,掌侧屈指肌腱鞘化脓感染 刺伤 金葡菌 拇指腱鞘炎 蔓延 桡侧滑囊炎 小指腱鞘炎 蔓延 尺侧滑囊炎,治疗,化脓性腱鞘炎： 化脓性滑囊炎：,治 疗：处理原则：全身抗感染切开减压 早期热敷、理疗、抗生素应用 如无好转，及早切开引流 切口：手指侧面 纵行（与长轴平行）,切口选择,切开引流,掌深间隙感染,病因 1、直接刺伤 2、 腱鞘炎感染蔓延 示指腱鞘感染 蔓延 鱼际 间隙感染 中指、无名指腱鞘感染 蔓延 掌中间隙感染,临床表现 全身症状： 局部表现：虎口肿、痛， 示拇微屈，伸则痛，掌心变平,治 疗 早期大剂量抗生素应用 如无好转，及早切开引流,第四节 全身性感染,定 义： 指致病菌侵入人体血液循环，并在体内生长繁殖或产生毒素而引起的严重的全身性感染或中毒症状，通常指脓毒症和菌血症。(指因感染引起的全身性炎症反应，如体温、循环、呼吸有明显改变者。),全身性感染,脓 毒 症 sepsis ：指伴有全身性炎症反应表现，如T、循环、R等明显改变的外科感染的统称。 菌 血 症 bacteremia ：在脓毒症的基础上，血培养检出致病菌者，称为菌血症。是脓毒症的一种，即血培养检出病原菌者。（不限于以往说的一过性，目前多指临床上有明显感染症状的菌血症。） 全身炎症反应综合征(SIRS),全 身 性 感 染 主要病因 感染因素和非感染因素 病菌毒力强、量大或机体抵抗力。 1.继发于严重创伤后 2.各种化脓性感染后 3.静脉导管感染、不适当用药 4.肠源感染,病 因,全 身 性 感 染 常 见 致 病 菌 1.G+球菌 金黄色、表皮葡萄球菌、肠球菌 2.G-杆菌 大肠杆菌、 绿脓杆菌、 变形杆菌，以其内毒素致病 3.无芽胞厌氧菌 4.真菌 白色念珠菌、新型隐球菌,常 见 致 病 菌,AIDS白色念珠菌感染,全 身 性 感 染 类 型： 1.败血症 2.脓血症 脓毒症 3.毒血症 菌 血 症,类 型,全身性感染的临床表现,骤起寒战，继以高热或低热。 头痛、恶心、腹胀、出冷汗、神志淡漠。 心率加快、呼吸急促或困难 。 肝脾肿大黄疸或皮下出血、瘀斑 代谢紊乱和肝肾功能损害。,临床表现,全 身 性 感 染 常 见 致 病 菌,全 身 性 感 染 常 见 致 病 菌,全 身 性 感 染 辅助检查 1.血常规 WBC显著或 ，出现核左移,毒性颗粒、晚幼和中幼粒细胞； 2.血生化 氮质血症、蛋白尿 3.血培养 阳性(+) （寒战时） 必要时可行骨髓穿刺细菌培养。,辅助检查,全身性感染的诊断,原发感染灶（有时不易找到） 典型脓毒症临床表现 实验室检查 血细菌培养和尿细菌培养,治 疗,处理原则： 1、处理原发感染灶：清除坏死物，消灭死腔，脓肿引流 及时、彻底处理感染灶 静脉导管感染拔除导管为首要措施。 肠源性感染早期肠道营养、补液、肠道生态制剂 2、控制感染：应用抗生素早期联用足量，根据培养结果果凋整 3、全身支持疗法 4 、对症处理,厌氧菌感染,一、无芽孢厌氧菌感染 （略） 二、有芽孢厌氧菌感染,第 五 节,破 伤 风,是由破伤风杆菌侵入伤口， 生长繁殖，产生外毒素，所引起的一种急性特异性感染。,破伤风,2019,-,102,主要病因： （广泛性、顽固性、条件性） 伤口（缺氧环境） 病菌 机抵力低下,病 因,病因及病理生理,破伤风杆菌为革兰阳性、厌氧、梭状、芽胞杆菌，存于泥土、人畜粪便中。,感染必须的条件：伤口 缺氧环境,破伤风杆菌侵入伤口，只在伤口内生长繁殖，产生外毒素，毒素入血致病,破伤风 实质上是一种 “毒血症”,病因及病理生理,【病理生理】 破伤风杆菌-局部生长繁殖-外毒素-入血液 -中枢神经系统- 与脊髓和脑干中的中间联络细 胞的突触相结合-抑制突触释放抑制性传递介质， 运动神经元因失去中枢抑制而兴奋性增强 使骨骼肌发生紧张性收缩与痉挛。,病 理,外毒素 痉挛毒素 肌紧张、痉挛 溶血毒素 局部组织坏死， 心肌损害,发病机制,临 床 表 现 1.潜伏期 612 d，新生儿破伤风， 称“七日风”。 2.前驱症状 乏力、头晕、烦躁、打呵欠、咀嚼肌酸胀。 3.典型症状 肌肉持续性收缩和阵发性痉挛。 顺序为：张口困难、牙关紧闭“苦笑”面容颈项强直头后仰，继而出现“角弓反张”强迫性体位。,临 床 表 现,临 床 表 现 3.典型症状 肌肉强直性痉挛、阵发性抽搐 最早征象： 咀嚼肌牙关紧闭 典型征象： “苦笑”面容 体位： “角/侧弓反张” 神志： 始终清醒 （ 可因声光触、饮水诱发，间隙不等，神志清楚）,诊 断,诊断 伤史+典型症状 鉴别诊断 1、化脓性脑膜炎：有“角弓反张”无阵挛，有剧烈头痛、高热、喷射性呕吐、神志可不清，脑脊液、血像异常 2、狂犬病：动物咬伤史，吞咽肌抽搐为主 3、其他 癔病 颞颌关节炎,预 防,预防：早期清创人工免疫 自动免疫：类毒素 第一次： 0.5ml 第二次： 0.5ml 4-8周 第三次： 0.5ml 0.5-1年 加强： 0.5ml 每5年 伤后： 0.5ml 被动免疫： 抗毒素1500-3000,人 工 免 疫,主动免疫：破伤风类毒素 0.5ml（46W ） 1ml（1年） 1ml 1ml,基 础 免 疫,强化免疫,每隔510年重复强化注射1ml。凡十年内作过自动免疫的，伤后只需注射类毒素0.5ml，就能起到预防作用。 被动免疫： TAT（破伤风抗毒素）1500-3000U 方法：伤后12H内，注射TAT1500iu（1ml）， 超过12H者，剂量应加倍，。注射前常规做过敏试验。 TIG （人体破伤风免疫球蛋白),被动免疫用于,污染明显的伤口 细而深的伤口 严重的开放性骨折 未及时清创的伤口 陈旧性创伤术前,方法:伤后24小时内尽早注射 破伤风抗毒素,消除毒素来源 中和游离毒素 控制和解除痉挛 保持呼吸道通畅和防治并发症,治疗原则是,治 疗,【处理原则】 1、消除毒素来源 彻底清创 2、中和游离毒素 TAT、TIG 3、药物控制痉挛 镇静解痉药、冬眠1号 4、抗菌素应用 给青霉素、甲硝唑以抑制 破伤风杆菌， 5、防治并发症 如肺炎、肺不张等。补充水、电解质并纠正酸中毒等 6、避免声、光剌激，应用镇静解痉药物 7、处理伤口 8、支持治疗：高热、高蛋白、高维生素药物，水电平衡,护 理 要 求 一、一般要求： 1、减少外界刺激，避