课件：第二章-闻诊.ppt

中医诊断学 第二章 闻诊,教学内容：,1. 听声音：正常声音特征及病变声音的语声、语言、呼吸、咳嗽、呕吐、呃逆、嗳气、太息、喷嚏、呵欠、肠鸣等声音变化及其临床意义。 2. 嗅气味：口气、各种排出物及病室气味的变化及其临床意义。,教学目的：,1. 掌握语言、咳嗽、哮、喘、呃逆、嗳气等变化及其临床意义。 2. 熟悉呼吸、呕吐等声音变化的临床意义，熟悉气味变化及其临床意义。,第二章 闻诊,概念：闻诊即通过听声音和嗅气味来诊断疾病的方法。 发展： 首见于内经：五音五声应五脏；以声音、语言等各种变化来辨别病变。 推广于难经61：闻而难之者，闻其五音以别其病。 发展于伤寒杂病论：以声、言、咳、喘、呕吐、呻吟等判断 完善于后世医家：将口气、鼻气列为闻诊内容；清、王炳恒重庆堂随笔“闻字虽从耳，但四诊之闻，不专主于听声也。”,闻诊原理,声音和气味脏腑生理活动和病理变化可诊察病情，尤其在证候真假难辨之时。,第一节 听声音,一、声音产生的原理“气动则有声” 声音的产生不仅是喉、舌、齿、唇、鼻等器官直接作用的结果，而且与心、肺、肾等脏尤其与肺气之虚实盛衰有着十分密切的关系。 张志聪说“音声之器，在心为言，在肺主声，然由肾间动气上出于舌，而后能发其声。”,一、正常声音,（一）正常声音的特点 发声自然，声调和谐，柔和圆润，语言流畅，应答自如，言与意符。 （二） 正常声音的意义 正常声音是宗气充沛，气机调畅的标志。 （三） 影响正常声音的因素 性别、年龄、禀赋、情感变化,二、病变声音,（一）语声 规律： 高亢宏亮有力而连续，前轻后重阳证、实证、热证。 声音低微细弱懒言而断续，前重后轻阴证、虚证、寒证。,1、语声重浊,特征语声重浊沉闷。 临床意义外感风寒或鼻疾。 若为外感风寒，则兼见鼻塞流涕、恶寒发热等症； 若声重而鼻流稠浊黄涕，是多是“鼻渊”。,2、音哑和失音,辨证特征语声嘶哑，称“音哑”，语而无声为“失音”。 临床意义实证、虚证、妊娠。 新病（金实不鸣）风寒、风热袭肺或痰浊壅肺。 久病（金破不鸣）肺肾精亏，虚火上炎。 妊娠（子喑）生理现象。,病案,鉴别,值得提及的是，应掌握失音与失语的区别。区别： 失音声音不能发出，病位在肺与喉； 失语不能言语，病位在心与舌。,3、呻吟,特征病痛难忍所发出的痛苦哼哼声。 临床意义提示身有疼痛或胀满不舒。 辨证声高亢有力实证、剧痛。 声低微无力久病、虚证。 理解呻吟辨别证候，可结合姿态变化以判断病痛的部位。,4、惊呼,辨证特征无外界刺激突然发出的惊叫声。 临床意义多是剧痛或惊恐。 成人剧痛、惊恐、精神失常。 小儿惊风、惊恐、腹痛、食积、虫积等。 另外，此外，痫病发作时，常伴有喉中发出如猪羊鸣叫的声音，多因风痰随气上逆所致。,（二）语言,“言为心声”，语言的异常，主要是心神的病变。 1语言异常的一般规律： 沉默寡言、语声低微、时断时续虚证、寒证。 烦躁多言，语声高亢有力实证、热证。,2谵语和郑声的特点及临床意义,谵语：神不清，语无伦次，声高有力热扰心神之实证。 郑声：神不清，语言重复，时断时续、低微心气大伤之虚证。 两者比较： 同：神志不清的心神病变，语言异常。 异：声高低、语言重复或语无伦次、危证还是重证。,3独语、错语、呓语、 狂言,独语自言自语，喃喃不休，见人语止，道尾不续。多因心气不足或气郁痰结所致。 错语语言错乱，语后自知言错，主病有虚实之分。 呓语梦中说话，吐词不清，意思不明，多因心火、胆热、胃气不和所致，亦有久病体衰者。 狂言精神错乱，语无伦次，狂躁妄言。多因痰火内扰心神所致。,应掌握下述语言异常的临床意义,神志清楚，语言蹇涩中风先兆或中风后遗症。 夺气语言低微，气短不续，欲言不能复言，为中气大伤之症。 神志昏迷，不知言语中风、痫病、厥脱病、小儿惊风。,（三）呼吸,要点是：呼吸节均匀度、气息的强弱粗细、呼吸音的清浊三种情况。 1.呼吸声的意义 病人呼吸正常形病气未病。 病人呼吸异常形气俱病。 呼吸气粗，疾出疾入热证、实证。 呼吸气微，徐出徐入寒证、虚证。,2.喘与哮的特征、区别与联系,喘呼吸困难，短促急迫，甚至张口抬肩，鼻翼煽动。 哮呼吸急促，喉间痰鸣。喘不兼哮，哮必兼喘。 喘分虚实，哮辨寒热,虚喘？实喘？,鉴别点：病势、声息高低、呼吸特点、兼症 实喘发病急骤，气粗声高息涌，呼吸深长，胸中胀满，惟以呼出为快，体壮风寒袭肺，痰热壅肺。 虚喘病势缓慢，时轻时重，喘声低微，呼吸短促难续，呼多吸少，得一长息为快，动则喘甚，体虚肺肾气虚。,3.少气与短气的特征及区别,少气呼吸微弱短促而声低，气少不足以息，纯虚无实。 短气呼吸粗急短促，气若有所窒，有虚实之分。,（四）咳嗽,素问咳论中说：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。 首先分辨咳声和痰的色、质、量的变化； 其次要参考时间、病史及兼症，才能正确辨别病证的寒热虚实性质。,咳声的特点及临床意义,咳声重浊实证（外感风寒或痰湿聚肺）。 咳声低微无力虚证（肺气虚损）。 咳声不扬，痰黄稠难咯热证（热邪犯肺，肺津被灼）。 干咳无痰或少痰燥邪犯肺或阴虚肺燥。 咳有痰声，量多易咯痰湿阻肺。,应掌握顿咳和白喉的咳声特征,顿咳咳声短促，呈现阵发性痉挛性，声音连续不思，咳后有鸣啼样回声，为风、热、痰、搏结 。 白喉咳声如犬吠，伴声音嘶哑，吸气困难，为肺肾阴虚，火毒攻喉。,（五）呕吐,有呕、吐、干呕之不同，皆“胃气上逆” 之症。 吐势徐缓，声音微弱，吐物清稀虚寒证。 吐势较猛，声音壮厉，吐出粘痰黄水，或酸腐或苦水实热证。 喷射状呕吐热扰神明。,（六）呃逆,含义是指胃气上逆，从咽而发，不由自主，声短而频，呃呃作响的一种冲击声。 呃声频作，高亢而短，声响有力实、热证。 呃声低沉而长，声弱无力虚证，寒证。 新病呃逆，其声有力寒、热客于胃。 久病重病呃逆不止，声低气怯胃气衰败之危候。 饮食刺激或偶感风寒亦可致短暂之呃逆，此不属病态。,（七）嗳气,含义是指胃中气体上出咽喉所发出的沉长而缓的声音。 嗳气酸腐宿食内停。 嗳声频而响亮，因情志而作肝气犯胃。 嗳声低沉断续，无酸腐味脾胃气虚。 嗳声频作而无酸腐气味寒邪客胃。 若饱食之后，偶有嗳气，无其它兼症时，不属病态，不治自愈。,（八）太息,病人在情志抑郁时发出的长吁或短叹声。 特点：为长呼气肝气郁结 鉴别：长吸气气虚,（九）喷嚏,突发喷嚏，兼恶寒发热，鼻流清涕者，属外感风寒之“表寒证”。 意义为：正气驱邪外出之义。 若是久外感或阳虚之人突发喷嚏，则是阳气回复，病趋好转之兆。,（十）鼻鼾,因为鼻鼾既见于熟睡时，又见于昏迷中，所以应注意其鉴别。 前者多见于慢性鼻病，睡姿不当者； 后者则多有高热、神昏等兼症，多见于中风入脏之危候。,（十一）肠鸣,病态是“鸣声高亢而频急”或“鸣声微弱缓慢” 首分病性虚实： “水饮停聚于胃”、“中气不足”、“胃肠虚寒”、“感受风寒湿邪”、“胃肠气滞”等。 次据部位辨病位： 辨证应注意结合望、问、切诊，综合判断。 注意鉴别急腹症。,第二节 嗅气味,嗅气味，是指嗅 辨与疾病有关的气味。包括病室、病体、分泌物、排出物，如口气、汗气等。 病性： 气味酸腐臭秽实热证。 微有腥臭虚寒证。 病位： 结合气味来源判断。,一、病体之气,（一）口气 口气酸臭胃肠积热。 口气腐臭内有溃腐脓疡或牙疳。 （二）汗气 汗出腥膻风湿热邪久蕴皮肤。 汗出臭秽瘟疫或暑热火毒炽盛。 腋下随汗散发阵阵臊臭湿热内蕴（狐臭病）。,（三）痰涕之气,咳吐浊痰脓血腥臭肺痈 咳吐黄稠味腥肺热壅盛 鼻流浊涕腥秽如鱼脑鼻渊,湿热上蒸 咳吐涎清稀味咸，无特异气味寒痰 （四）呕吐物之气 吐物清稀无臭胃寒 吐物酸臭秽浊胃热 气味酸腐食滞胃脘、胃腑气滞 呕吐脓血而腥臭内有痈疡,（五）排泄物之气,1、二便之气 大便酸臭难闻肠有郁热 大便溏泻而腥脾胃虚寒 泄泻臭如败卵，矢气酸臭宿食积滞 小便黄赤浑浊臊臭膀胱湿热 尿甜有苹果味消渴,2、经、带、恶露之气,月经臭秽热证 月经腥气寒证 带下黄稠臭秽湿热 带下稀白腥臭寒湿 崩漏或带下奇臭，杂异色癌病 产后恶露臭秽湿热下注,二、病室气味,一旦病体气味盈满病室，提示病情重笃。 臭气触人瘟疫病。 腐臭气味溃腐疮疡（脱疽）。 尿臊气味水肿病晚期（尿毒症）。 烂苹果味消渴病。 尸臭气味脏腑衰败。,闻诊小结,闻诊包括听声音、嗅气味两个方面。 听声音之大小、高低、清浊，可区别寒热虚实： “言为心声”，语言错乱多是心的病变，为神明失守所致。其中狂言、谵语多实证，多热证；郑声、独语多虚证、寒证。 呼吸、咳嗽病在乎肺； 呕、呃、嗳气是胃气上逆， 太息责于肝， 欠由乎心肾。,闻诊小结,嗅气味可分病体和病室气味两个方面，可辨脏腑气血的寒热虚实及邪气之所在。 味酸腐臭秽者，多属实热证； 而无臭或略有腥气者，多属虚寒证。 特异气味，则属病情严重，病室气味，则是病体气味和排出物气味散发所致，说明病情严重或卫生护理较差。,思考题：,一、选择题 （一）A1型题 1失音是指（ ） A发音困难 B声音不清脆 C完全不能发音 D声音不响亮 E声音不圆润 2 “金实不鸣”的原因多为（ ） A邪气犯肺 B津枯肺损 C气虚无力 D虚火灼金 E悲忧伤肺 3成年人的呼吸次数，正常值为（ ） A40次/分钟 B1620次/分钟 C25次/分钟 D16次/分钟以下 E30次/分钟,4呼吸微弱，短而声低，称为（ ） A上气 B短气 C气微 D少气 E嗳气 5阳虚久病，突发喷嚏连连，多为（ ） A阳气回复 B新感外邪 C阳气衰惫 D阳气亡失 E虚阳上越 6神志不清，语言重复，声音低微，时断时续，称为（ ） A谵语 B郑声 C独语 D错语 E语謇,7咳嗽声音重浊，吐痰质清色白，鼻塞不通，多为（ ） A外感风邪 B外感燥邪 C外感寒邪 D外感湿邪 E外感热邪 8呕吐声音壮厉，吐物呈胶粘黄水，或酸或苦，多为（ ） A实热之证 B虚寒之证 C热扰神明 D食滞胃脘 E阴虚胃热 9因情志抑郁不畅而发出长吁短叹声，称为（ ） A喷嚏 B嗳气 C太息 D呃逆 E短气 10病室发出烂苹果气味，多为（ ） A病人脏腑败坏 B消渴病人 C水肿晚期病人 D失血病人 E重症肝病病人,（二）A2型题 1某病人呃逆三天。呃声连连，声高有力，且伴有嗳腐吞酸，口气酸臭，腹痛拒按，肠鸣、矢气频频。查体：舌苔厚腻，脉滑。其病症多属（ ） A食积胃肠 B阳阴腑实 C肝气犯胃 D脾胃气虚 E水停中脘 2某病人两天前感冒咳嗽，咳声不扬，吐痰黄稠，咽喉疼痛，呼吸气热。查体：面赤，舌红苔黄而干，脉数有力。其病症多属（ ） A风邪犯肺 B寒邪犯肺 C热邪犯肺 D燥邪犯肺 E湿邪犯肺,（三）B1型题 A独语 B错语 C郑声 D谵语 E狂言 1自言自语、喋喋不休、首尾不续、见人则止，称为（ ） 2神志不清、语无伦次、声高有力，称为（ ） A喘 B哮 C上气 D短气 E少气 3呼吸气急而短，不足以息，数而不连续，似喘而不抬肩，称为（ ） 4呼吸急促而喘，喉中痰鸣似哨，称为（ ）,（四）X型题 1下列哪些脏腑的病变可引起咳嗽（ ） A肺 B心 C大肠 D肝 E肾 2引起呃逆的原因有（ ） A饮食匆忙 B肝火犯胃 C惊恐气乱 D胃气衰败 E寒邪犯胃 3实喘发作时的常见症状特征有（ ） A气粗声高息涌 B但以引长一吸为快 C惟以呼出为快 D仰首目突 E动则喘甚 4正常声音的表现特点为（ ） A发音自然 B音调和谐 C欢快和畅 D言语清楚 E言与意符,二、词语解释 1语言謇涩 2子喑 3顿咳 4谵语 三、填空题 1闻诊包括（ ）两个方面。 2声音的异常变化，主要与（ ）等脏腑失调有关。 3呼吸微弱，短而声低，非如短气之不相连续，称为（ ）。 4肠鸣的产生主要是由于（ ）而形成的。 5鼻出臭气，经常流浊涕，多为（ ）。 6咳嗽吐痰清稀色白，多为（ ）。,四、简答题 1不同年龄、性别的个体声音有何不同？ 2谵语和郑声的表现与病机有何不同？ 3怎样根据呕吐的情况辨别寒热虚实？ 4什么叫错语？病理意义是什么？ 5二便气味异常的病理意义是什么？,五、论述题 1试述听呼吸的生理病理意义。 2试述如何临床根据闻诊方法辨别咳嗽的寒热虚实。 3试述肠鸣的临床意义。 4试述哮与喘的表现特点和病理意义。,复习思考题,1声音的高低强弱变化，有何临床意义？ 2何谓谵语、郑声、独语、错语、狂言？各自产生的机理与临床意义是什么 3什么是喘?如何鉴别实喘与虚喘?它与哮 4如何辨