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文档简介
温病名家论湿热证治 复习经典 联系临床,杨 宇 201212,概 要,一、将温病分为温热类与湿热类进行辨治 二、提出湿热类温病的基本治法 三、几组湿热证的辨治要点,一、温病名家的关注,1. 相关论述 叶天士温热论: 以温热类与湿热类温病为论述的纲领之一 “挟风则加入薄荷、牛蒡之属,挟湿则加芦根、滑石之流。或透风于热外,或渗湿于热下。”,吴鞠通温病条辨 汪廷珍 :“温热、湿热为本书两大纲” 吴鞠通:“伏暑、暑温、湿温,证本一源,前后互参,不可偏执。” 王孟英温热经纬 立湿热类温病专论湿热病篇 薛生白:“湿热之病,不独与伤寒不同,且与温病大异。”,何廉臣重订广温热论以“湿火”与“燥火”作分类辨治的提纲 吴又可温疫论湿热疫 余师愚疫疹一得暑燥疫 结论:形成共识分类的必要性,2. 关注的理由特殊性 叶天士: “热病救阴犹易,通阳最难,救阴不在血,而在津与汗,通阳不在温,而在利小便。”,地域性 叶天士温热论:“吾吴湿邪害人最广。” 陈平伯外感温病篇:“东南地卑水湿,湿热之伤人独甚。” 结论:湿热类温病治疗的矛盾与地域性,二、湿热类温病祛湿方法概要,上焦宣肺,(如雾),肺卫相通宣化卫表之湿,启上闸 协同配合,杏、蔻,橘、杏,中焦,(如沤),燥 湿 ,烈日晒之,刚燥之土培之,燥运脾湿,苍术 半夏,草蔻 草果,理 气 宣通气滞 ,厚朴 枳实 腹皮 槟榔,芳 化,芳香化湿醒胃畅肠,芳香透泄透表外泄,芳香化浊辟秽开窍,藿、佩,豆卷、槟榔,菖蒲 郁金,玉枢丹,秦伯未:“治湿不分三焦,亦非其治也。”曹炳章:“湿即气也,气化则湿化。在上焦则化肺气,在中焦则运脾气、在下焦则化膀胱之气。”,下焦 淡渗 开沟渠泄之 分利湿邪 ,苓、泽,滑石、木通,(如渎),三、几组湿热证的辨治要点,1. 卫气同病证治 三仁汤证 藿朴夏苓汤证 新加香薷饮证,1.1 三仁汤证与藿朴夏苓汤证 针对湿温初起,湿重于热,卫气同病之证。 表卫(肺卫失宣)发热恶寒 里气(湿邪蕴脾)胸闷脘痞 苔白腻 脉濡缓,头痛恶寒,身重疼痛,舌白不渴,脉弦细而濡,面色淡黄,胸闷不饥,午后身热,状若阴虚,病难速已,名曰湿温。汗之则神昏耳聋,甚则目瞑不欲言,下之则洞泄,润之则病深不解,长夏深秋冬日同法,三仁汤主之。(上焦篇43),治法分析,湿热病邪,卫表芳香宣透、宣肺,气分祛湿(综合性),三仁汤 藿朴夏苓汤,方药分析 藿香、淡豆豉 芳香透泄 杏仁 宣肺 (上) 白蔻仁、厚朴、半夏 芳化、燥湿、理气 (中) 祛湿 苡仁、泽泻、猪苓、赤茯苓、滑石、通草淡渗 (下) 淡竹叶 清热 讨论: A.与三仁汤的异同 B.湿温初起证治特点,讨论: (1)芳香宣透与发汗 湿邪粘滞难解,非辛散发汗所宜;秦伯未:芳香宣透“能透发中焦陈腐之气从表外泄,不同于宣肺发汗”。 宣肺:肺卫相通。且肺为水之上源,“启上闸”。,(2)与单纯湿邪伤表的区别 此为卫气同病,系表里双解治法,与单纯湿邪伤表有别。 湿邪伤表参湿热病篇第2条(未化热)、第3条(化热)证治。,湿热病篇第2条:湿热证,恶寒无汗,身重头痛,湿在表分。宜藿香、香薷、羌活、苍术皮、薄荷、牛蒡子等味。头不痛者,去羌活。 自注:身重恶寒,湿遏卫阳之表证。头痛必挟风邪,故加羌活,不独胜湿,且以祛风。此条乃阴湿伤表之候。 王孟英云:“阴湿故可用薷、术、羌活以发其表,设暑胜者,三味皆为禁药。”,湿热病篇第3条:湿热证,恶寒发热,身重关节疼痛,湿在肌肉,不为汗解。宜滑石、大豆黄卷、茯苓皮、苍术皮、藿香叶、鲜荷叶、白通草、桔梗等味。不恶寒者,去苍术皮。 自注:此条外候与上条同,惟汗出独异。更加关节疼痛,乃湿邪初犯阳明之表。而即清胃脘之热者,不欲湿邪之郁热上蒸,而欲湿邪之淡渗下走耳。此乃阳湿伤表之候。,(3)关于湿温初起三禁 “汗之则神昏耳聋,甚则目瞑不欲言”。 辛温发汗,助热动湿,湿热蒸腾而蒙上,“湿邪害清”。(足冷,面色反见淡黄) 前述芳香透泄不同于发汗。“藿香、佩兰的芳香透泄,亦在常用之列”(秦伯未)。 与前述纯粹湿热在表之辛散汗解不同,参湿热条辨2.3.21条。,“下之则洞泄” 指南:“肺气膹郁,上下不通,舌白消渴,气结自胸及腹”。 “肺气不得舒转,周身气阻,致身痛,脘闷,不饥”。 李士材:“洞泄一名濡泄,濡泄因于湿胜”。,(4)关于五法叠用 三仁汤五法叠用,三焦环顾。秦伯未认为,可作为湿热类温病的基本方(谦斋医学讲稿) 吴鞠通:“凡统宣三焦之气,皆扼重上焦,以上焦为病之始入,且为气化之先。 杏仁、滑石、通草,上下相应结构,三石汤、杏仁滑石汤可见。,1.2 新加香薷饮 此针对寒邪外束,内蕴暑湿之证而设 1.2.1 治法分析,新加香薷饮,(病因),(病位),(表现),(治法),(方药),寒 束表(卫) 恶寒无汗 辛温解表,暑湿 蕴里(气) 心烦脘痞苔腻 清涤暑湿,讨论: (1)重心在解表 此既为解除表寒证所必须,且表证解除,有助于气分暑湿外透。 解表不可于辛温,否则有致暑湿蒸腾之弊。 上述两点,可参新加香薷饮服法:“得汗止后服。”“不汗再服,服尽无汗,再作服。”,(2)与暑湿郁于肌表的区别 参湿热病篇第21条:“湿热证,胸痞发热,肌肉微疼,始终无汗者,腠理暑邪内闭。宜六一散一两,薄荷叶三四分,泡汤调下即汗解。”,(3)阴暑与暑必兼湿 张景岳从张洁古,动静分阳暑、阴暑 “静而得之者为仲暑,中暑者阴证。”医学启源 “阴暑者,因暑而受寒者也。”景岳全书暑证 叶天士言:“暑必兼湿”。吴鞠通言:“暑兼湿热”。王孟英辩析:“若暑必兼湿,则不可冠以阳字,若知暑为热气,则不可冠以阴字”。“不可误以湿热二气并作了一气,始为暑也”。,方药分析,讨论: (1)香薷饮之加减 湿热病篇第40条:“热渴甚者,加黄连以清暑,名四味香薷饮;减去扁豆名黄连薷饮;湿盛于里,腹膨泄泻者,去黄连加茯苓、甘草名五味香薷饮;若中虚气怯汁多者,加人参、芪、白术、橘皮、木瓜,名十味香薷饮。,(2)新加香薷饮观点 扁豆易为扁豆花,“凡花皆散,取其芳香而散”;银花、连翘“取其辛凉达肺经之表,纯从外走,不必走中也”。未用黄连、石膏。 提示:重解表,然不可过于辛温;清暑热,不可闭敛表邪。 周小农医案,二、半表半里证治,叶天士温热论第7条:再论气病有不传血分,而邪留三焦,亦如伤寒中少阳病也。彼则和解表里之半,此则分消上下之势,随证变法,如近时杏、朴、苓等类,或如温胆汤之走泄。因其仍在气分,犹可望其战汗之门户,转疟之机括。,2.1 蒿芩清胆汤 证治 病因热湿痰烦渴溲赤 脘闷苔腻 病位少阳(胃)寒热往来 口苦胁痛 呕恶,治法分析,方药分析,章虚谷:“凡表里之气,莫不由三焦升降出入,而水道由三焦而行。此当展其气机,虽温邪不可用凉药遏之。,讨论 (1)何以用温胆汤为基础方? 此方为温胆汤(白茯苓赤苓)加蒿、芩、碧玉散 温胆汤治胆虚痰热内扰,虚烦不眠,胆胃不和。名医方论云此“温即和也”。胆和,胆复归清宁平正,须泄化痰热。,温胆汤“治胆不离三焦”(名医方论语)。胆与三焦同属少阳,三焦为气机、水液通道。痰热湿浊阻滞三焦,气机不畅胆郁火炽。以此泄化三焦痰热湿浊。 针对半表半里之邪,蒿、芩配对,清透结合,与小柴胡柴、芩配对同理。 碧玉散,青黛清胆,六一散增利湿之力。,(2)关于柴胡的运用 张凤逵伤暑全书言:“柴胡劫肝阴”。叶、吴、王等皆附合,遂几成一禁。 注意点:湿开热透用之,反助相火、火炽风生/化湿化火,热入营血,用之伤阴/与小柴胡汤混同。 湿热类温病,邪在半表半里,可用,参薛湿热病篇第8条。,2. 达原饮证治,“膜原者,外通肌肉,内近胃腑,即三焦之门户,实一身之半表半里也。”(薛生白) “膜原为阳明之半表半里”(薛生白),膜原证:湿浊极盛热邪轻微的半表半里证,达原饮:槟榔 厚朴 草果仁 知母 芍药 黄芩 甘草 “三味协力,直达其巢穴,使邪气溃败,速离膜原,是以为达原也。以后四味,不过调和之剂,如渴与饮,非拔病之药也。”(吴又可) 后世医家亦秉承这种关注疏理中焦湿浊的治疗思路。,薛生白湿热阻遏膜原方(柴胡 槟榔 厚朴 草果 藿香 苍术 半夏 干菖蒲 六一散) 俞根初柴胡达原饮(柴胡 黄芩 槟榔 厚朴 草果 生枳壳 青皮 荷叶梗 苦桔梗 炙甘草) 雷少逸宣透膜原法(槟榔 厚朴 草果 藿香 半夏 生姜 黄芩 甘草),达原饮/雷氏宣透膜原法/薛氏第8条方,“湿开热透”为原则,侧重疏利开达,清热次之。 雷氏“去知母之苦寒及白芍之酸敛”,“加藿、半畅之调脾,生姜破阴化湿”。后世医家的达原饮“类方”,更加关注疏理中焦湿浊。 俞根初、薛生白皆加柴胡。 薛生白加“六一散”。 吴氏达原饮三阳经证加减法(羌/葛/柴)。,三、中焦湿热并重证治,1.辛开苦降 : 具辛味的温燥走中之品(“辛开”)与苦寒清热泻火药物(“苦降”)相伍。 针对中焦湿热俱盛证治 常用经典方药:吴鞠通的小陷胸加枳实汤、半夏泻心汤加减方,王孟英的王氏连朴饮等。,针对湿热俱盛,蕴伏中焦之证。 湿热俱盛发热、口渴不多饮、苔黄腻 蕴伏中焦脘痞腹胀、呕恶 治法分析 燥湿辛味,温燥走中 辛开苦降 苦辛通降 泄热苦寒,化燥、沉降 苦泄法,叶天士温热论强调辨证关键:脘痞与舌苔 温热论第11条:“再人之体,脘在腹上,其地位处于中,按之痛,或自痛,或痞胀,当用苦泄,以其人腹近也。必验之于舌:或黄或浊,可与小陷胸汤或泻心汤,随证治之;,治中焦如衡,非平不安”。湿热合邪,致中焦气机阻滞,升降逆乱。 辛味温燥走中之品。辛能散能行,开达气机,燥湿、理气针对中焦之湿。 苦寒三种功能均可发挥:清热、化燥、沉降。辛开苦降相合,中焦复归于衡。,辛开之品:半夏、生姜、厚朴、枳实、菖蒲 苦降之品:黄连、黄芩、栀子 枳实“湿郁中焦,水不下行,反来上逆则呕;胃气不降,则大便闭。”小陷胸加枳实“取其苦辛通降,开幽门而引水下行”。,常用方药 王氏连朴饮:黄连、厚朴、石菖蒲、制半夏、香豉炒、焦栀、芦根 小陷胸加枳实汤:黄连、半夏、栝楼、枳实 半夏泻心汤:黄连、半夏、黄芩、干姜、人参、 炙甘草、大枣 半夏泻心汤加减方(温病条辨方,去人参、干姜、甘草、大枣加枳实、生姜,温热论第11条:或白不燥,或黄白相兼,或灰白不渴,慎不可乱投苦泄。其中有外邪未解,里先结者,或邪郁未伸,或素属中冷者,虽脘中痞闷,宜从开泄,宣通气滞,以达归于肺,如近俗之杏、蔻、橘、桔等,是轻苦微辛,具流动之品耳。”,2. “开泄”法: 主症仍是脘痞 关键是舌苔:“或白不燥,或黄白相兼,或灰白不渴”,提示“其中有外邪未解,里先结者,或邪郁未伸,或素属中冷者”。 “宜从开泄,宣通气滞,以达归于肺。” 仍是苦辛并用,区别的要点在于“苦”与“辛”的程度,所谓“轻苦微辛,具流动之品”。,吴鞠通温病条辨中焦篇第55条三香汤:“微苦微辛微寒兼芳香法”,(蒌皮 桔梗 枳壳 山栀 豆豉 郁金 降香) 与第54条苦辛通降之泻心汤证对比:“上条以下焦为邪之出路,故用重,此条以上焦为邪之出路,故用轻。” 除非“邪已内陷,其势不能还表”,“法用通降,从里治也”。,3.纯用“辛开”: 湿热条辨第12条:“湿热证,舌遍体白,口渴,湿滞阳明,宜用辛开,如厚朴、草果、半夏、干菖蒲等味。” 湿热条辨第10条:“湿热证,初起发热,汗出胸痞,口渴舌白,湿伏中焦”,药用厚朴、草果、半夏、干菖蒲、苍术、蔻仁、杏仁、枳壳、桔梗、藿梗、郁金、佩兰叶、六一散。” 时病论雷氏芳香化浊法:陈皮、半夏、腹皮、厚朴、藿香、佩兰、鲜荷叶,四、其他方证 (1)黄芩滑石汤与三石汤 根据湿热孰轻孰重温病条辨递进三方:三仁汤 黄芩滑石汤与三石汤 黄芩滑石汤:黄芩、滑石、茯苓皮、大腹皮、白蔻仁、通草、猪苓(湿渐化热) 三石汤:滑石、生石膏、 寒水石、杏仁、 竹茹、银花(露更妙)、金汁(冲)、白通草(湿重于热),(2)加减正气散 温病条辨中焦篇第5862条列五加减正气散,均以藿香、广皮、厚朴、茯苓为基本药物。 根据中焦升降失司、湿著经隧、蕴湿化热、湿困脾阳、湿盛便泄等兼证,归类列出,随证加减,进退井然。 其第61、62两条,本应归入寒湿类,由于“同为加减正气散法,欲观者知化裁古方之妙,故列于此”。,(3)枳实导滞汤证治,方药配伍分析,温热论第10条:再论三焦不得从外解,必致成里结。里结于何?在阳明胃与肠也。亦须用下法,不可以气血之分,就不可下也。但伤寒邪热在里,劫烁津液,下之宜猛;此多湿邪内搏,下之宜轻。伤寒大便溏为邪已尽,不可再下;湿温病大便溏为邪未尽,必大便硬,慎不可再攻也,以粪燥为无湿矣。,通俗伤寒论:“然每有迟一、二日,热复作,苔复黄腻,伏邪层出不穷,往往径屡次缓下,再四清利,而伏邪始尽。”(抽蕉剥茧)“必俟宿垢下至五、六次或七、八次,而伏邪始尽”。,(4)中焦湿重于热,白虎加苍术汤(湿热条辨第37条) (5)湿重于热,郁阻下焦,小便不通或短少,兼见神识昏蒙、呕逆、苔白腻等。分利湿邪:茯苓皮汤(温病条辨 中焦篇第56条),结语:变与不变 “ 历观前五法,
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