晚期乳腺癌分类治疗策略热点问题讨论

晚期乳腺癌分类治疗策略 热点问题讨论,青岛大学医学院附属医院 宋玉华,转移性乳腺癌 (MBC)：概述,在所有乳腺癌患者中，尽管大部分会接受辅助治疗，但是仍有30%-40%会发展为转移性乳腺癌 转移性乳腺癌通常不可治愈，是临床医师面临的一大挑战 转移性乳腺癌中位生存期2-3年，仅5%-10%能存活5年,Huober J and Thurlimann B. Breast Care 2009; 4:367-372. Jackisch C, presented at 2010 ESMO.,Giordano SH, et al. Cancer 2004; 100:44-52. Jackisch C, presented at 2010 ESMO.,转移性乳腺癌的治疗,过去十年，中位生存期有所改善 1991年：14个月；2001年：22个月 近年来，在工业化国家中的死亡率不断降低 与生存改善相关的可能因素有： 新的全身治疗方法 对肿瘤生物学、靶向治疗更好的理解 支持治疗的进步 尽管有新发展，但长期生存依然是一大挑战,Rugo H, presented in 2011.,转移性乳腺癌的治疗：平衡疗效与安全性是关键,Rugo H, presented in 2011.,影响转移性乳腺癌治疗决策的因素,晚期乳腺癌的治疗策略,晚期乳腺癌,局部复发,远处转移,可再次手术、放疗 并结合全身治疗,受体状态 是决定治疗策略的关键,ER/PR(+) 无内脏危象,HER2(-),HER2 (+),内分泌治疗,HER2(+),HER2(-),全身 化疗,化疗联合 曲妥珠单抗,ER/PR(-)或已行内分泌治疗或有内脏危象,Zefei jiang, Santai Song, Zhenzhou Shen et al. NCCN Chinese guideline v1.2009,转移病灶再次病理，Biomarkers再评价,原发和复发/转移病灶ER、PR和HER2状态的对比,有一部分患者出现原发肿瘤和复发/转移病灶的激素受体和HER2表达不一致,36%显示ER表达的不一致 大部分ER状态为由阴性转为阳性,51.5%显示PR表达的不一致 PR状态由阴性转为阳性和由阳性转为阴性类似,15.5%显示HER2表达的不一致,E. Sari, J Clin Oncol 27:15s, 2009 (suppl; abstr 1063),病 史,60岁，绝经后妇女 无意中扪及右乳外上象限一直径约2cm肿块 乳腺钼靶: 右乳腺外上象限肿块，直径2cm大小，毛刺样，伴钙化点 症状（-） 骨ECT显示T3放射性异常浓聚，转移可能性大 经CT扫描明确T5骨质破坏，恶性可能,问题 （1）诊断治疗选择,肿块切除全身治疗？ 空芯针活检全身治疗？ 空芯针活检全身治疗手术治疗？,问题（2）原发灶处理,不处理原发灶 生存获益不大，通常死于转移病变 去除原发灶可能刺激转移灶生长 处理原发灶 去除残存耐药细胞 生存获益 选择病例：年龄、转移部位、转移灶数目等 切缘 初始/后续治疗 是否处理腋窝？,Five-year adjusted specific survival according to local surgery in 300 women with metastatic breast cancer at diagnosis; Geneva 1977 to 1996.,Rapiti E et al. JCO 2006;24:2743-2749,2006 by American Society of Clinical Oncology,马某某，女，69岁，自然绝经13年。 2007.10.18行左乳癌改良根治术。 术后病理示左乳浸润导管癌，II级，直径1cm。 腋窝淋巴结0/10未见癌转移 。 免疫组化： ER（-）、PR（+）、 HER-2 （）、P53 （-）、PCNA（+）。 术后未接受辅助治疗。,Case 病史,复发转移后的治疗,2008-11-1复查B超发现左胸壁2-3肋骨间软组织低回声结节，胸部CT证实胸骨体左侧软组织结节样，考虑转移性肿瘤可能性大，DFS=12月。 肿物穿刺活检病理示：少量横纹肌及纤维结缔组织腺癌浸润（考虑来自乳腺）；免疫组化 ER（-）、PR（-）、 HER-2 （-）、P53（-）、ki-67 50% TX化疗6周期；巩固放疗左锁骨上、左胸壁DT50GY，局部加量至66GY。 2010-1-22查体发现左胸壁皮下近胸骨处1.51.5cm肿块，DFS=10月。 2010-02-02 左胸壁肿物切除活检术；术后病理：横纹肌及纤维结缔组织乳腺癌浸润性导管癌（基地细胞样型，II级）浸 润，脉管内未见癌栓。免疫组化：ER（-）、PR（-）、 HER-2 （-）、CK5（+） 、ki-67 80%。 术后AC巩固化疗6周期。定期随访，无病生存，DFS=30个月。,问题（3）局部复发的治疗,指南推荐首选手术，结合全身治疗，无法判断疗效？ 化疗联合放疗是否合适（可手术，创伤大）？ TX方案化疗6周期后，卡培他滨维持治疗？ 二次复发，手术切除，切除后无目标病灶评价疗效， AC巩固化疗是否合适？TX更有效，X单药？ 是否考虑内分泌治疗,当前NCCN指南推荐 HR+ mBC患者若无明显症状内脏转移，应使用内分泌治疗,NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Breast Cancer. Version 2.2011.,不论HR+mBC患者的HER2及月经状态如何，只要无明显症状的内脏转移，均应使用内分泌治疗,晚期乳腺癌内分泌治疗药物,绝经前 LH-RH 类似物 Tamoxifen LH-RH + Tamoxifen LH-RH + AI LH-RH +氟维斯群？,孕激素,绝经后 一线: 芳香化酶抑制剂 二线: 非甾体AI失败的MBC， 依西美坦 , 氟维斯群，Tamoxifen 氟维斯群作为AI进展后或AI不能耐受的选择 AI+氟维斯群 （SWOG S0226） 依西美坦+依维莫司（BOLERO-2） Tamoxifen +依维莫司 （TAMRAD）,孕激素,问题（4）内分泌治疗的选择,连续3个内分泌药物失败后，试用新的内分泌药物？失去化疗条件？ 绝经前，或绝经后身体条件好的病人，可否化疗取得病情缓解，之后内分泌治疗维持？ HR+、Her-2 +的内脏转移病人赫赛汀联合化疗是否更好？ 氟维斯群500mg剂量更好？（ CONFIRM，FIRST） AI联合氟维斯群优于序贯？ （SWOG S0226）,病 例,XX，60岁，绝经后女性 2001. 9. 19 右乳癌改良根治术 术后病理：右乳腺浸润性导管癌, 腋窝淋巴结转移3/17 307医院免疫组化 ER + PR + HER-2 2006.12 纵膈淋巴结转移、胸膜转移 2010.12 骨转移 食管旁、腹主动脉旁淋巴结转移 2011.08 多发肝转移,同一医院同一蜡块免疫组化4次结果不一致,复发转移后5年余的治疗历程,鼻肠营养管，食道支架，胃造瘘,MBC治疗中化疗地位,Negative,阳性,ER / PgR,HER-2,Negative,Positive,化 疗,Hormone Non-responsive,内分泌治疗,分子靶向治疗,NCCN指南转移性乳腺癌首选化疗方案,首选单药 蒽环类 多柔比星、表柔比星 脂质体多柔比星 紫杉类 紫杉醇、多西他赛 白蛋白结合的紫杉醇 抗代谢药 - 卡培他滨、吉西他滨 其他微管抑制剂 长春瑞滨, Eribulin 其他单药 - 环磷酰胺、米托蒽琨、顺 铂、口服依托泊甙、长春花 碱酰胺、5-FU CI，埃坡霉素,首选联合用药方案 CMF(环磷酰胺/氨甲喋呤/氟尿嘧啶) CAF/FAC(氟尿嘧啶/多柔比星/环磷酰胺) FEC/CEF(环磷酰胺/表柔比星/氟尿嘧啶) XT(卡培他滨/多西他赛) AC(多柔比星/环磷酰胺) EC(表柔比星/环磷酰胺) AT(多柔比星/多西他赛，多柔比星/紫杉醇) GT(吉西他滨/紫杉醇),复发或转移性乳腺癌化疗药物选用原则,2011年NCCN乳腺癌临床实践指南（中国版）,中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2011版) 复发或转移性乳腺癌化疗选择的基本原则,紫杉类辅助治疗失败的复发转移乳腺癌，目前并无标准的化疗方案，可以考虑的药物有健择 、卡培他滨、长春瑞滨和铂类药物，可以考虑单药或联合方案 健择联合铂类的GP方案、卡培他滨联合长春瑞滨的XN方案、长春瑞滨联合铂类的NP方案，尽管目前临床研究的循证医学证据相对较少，但基于其临床应用的有效性和安全性，专家推荐可用于蒽环和紫杉类药物治疗失败的复发转移乳腺癌治疗,中国抗癌协会乳腺癌专业委员会, 中华医学杂志2011; 91(2): 73-75.,病 例,王XX，58岁，绝经后女性, 2004.10.23 右乳癌保乳术+腋窝淋巴结清扫术 术后病理：浸润性导管癌, 大小3cm2cm（内上象限），腋窝淋巴结转移2/13；ER（-）、PR（-）、 HER-2 （+） 术后TA化疗6周期，未放疗，TAM 2.5年 2008.4 双肺转移 2008.6 左下颈部、右侧锁骨下胸 大肌后淋巴结转移 307医院会诊免疫组化 ER（-）、PR（-）、 HER-2 （-） 2009.5 右腋窝淋巴结转移 ER(-)、PR(-) HER-2() 2011.5 右腋窝切口处新发病灶 ER(-)、PR(-)、HER-2(-)、ki67 25%,复发转移后4年的治疗历程,诺维本一线用于疾病进展缓慢的或老年患者选择,Fumoleau, JCO 1993,对所有的转移位点均有效,诺维本一线用于疾病进展缓慢的或老年患者选择,Fumoleau, JCO 1993,良好的耐受性罕有严重神经毒性,诺维本单药治疗蒽环+/-紫杉复发患者,Martin, Lancet Oncology 2007,蒽环-紫杉复发后，仍能很好地控制疾病,Martin, Lancet Oncology 2007,良好的耐受性罕有严重神经炎,选择诺维本单药治疗蒽环+/- 紫杉醇复发患者,简介： 一般状况良好的患者 有内脏转移的患者 使用蒽环和/或紫杉醇治疗后DFI短的患者 三阴乳腺癌 优先考虑： 用于一线或蒽环紫杉醇治疗后，能达到高缓解率 控制并缓解症状,适于联合化疗的患者,选择诺维本+氟尿嘧啶用于一线HR-/ 复发迅速的患者,Abdel Halim, EBCC 2008,对有内脏转移有效,选择诺维本+氟尿嘧啶用于一线HR-/ 复发迅速的患者,Abdel Halim, EBCC 2008,良好的耐受性没有脱发,选择诺维本+卡培他滨用于辅助化疗蒽环紫杉复发后的患者,Estevez, Clinical Breast Cancer 2008,Xu, ECCO-ESMO 2009,持续缓解时间长,选择诺维本+卡培他滨用于辅助化疗蒽环紫杉复发后的患者,Xu, ECCO-ESMO 2009,没有严重的临床毒性,选择诺维本+卡培他滨用于辅助化疗蒽环紫杉复发后