急性冠状动脉综合征非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识

急性冠状动脉综合征非血运重建患者 的抗血小板治疗 - 中国专家共识,李广镰 广州市第一人民医院 2009年3月28日,目 录,1、 共识的基础 2、 为什么要搞这个“共识 ” ？ 3、 “共识 ”的目的,1、 共识的基础 最新的进展和指南 ESC : STEMI, NSTE-ACS, PCI ACC /AHA : STEMI, NSTE-ACS, PCI ACCP 8 2、 为什么要搞这个“共识 ” ？ 3、 “共识 ”的目的,ACS, 对医生是挑战,30%,15%,13%,3.8%,3.9%,0,3,6,9,12,15,18,21,24,27,30,33,1986年,死亡率 （%）,GISSI-1 溶拴 n=5,852,ASSENT-4 直接PCI,APEX-MI 直接 PCI,2006年,CCU之 前时代,CCU时代,n=838,n=2,885,再灌注时代 20年,卧床 休息,除颤 血流动力学监测 -受体阻滞剂,70%,2026年,1.2%,70%,未来20年,?,ACS, 对患者是灾难,Goldberg RJ et al. Am J Cardiol 2004; 93:288-93.,治疗 ACS , 我们能做什么？ 充分用好有效的治疗手段！,Anti -ischaemic agents - Beta blockers - nitrates - CCB Anti coagulants UFH - LMWHs Fondaparinux Bivalirudin Anti- platelet agents ASA Clopidogrel IIbIIIa Inhibitors reperfusion strategy - fibrinolytic - Revascularisation,抗血小板治疗的基石是阿司匹林 ATC荟萃分析(n=135 000),不稳定心绞痛,冠状动脉血运重建,稳定型心绞痛,总体,危险比（可信区间） 阿司匹林 vs. 对照组,危险降低,P0.0001,46%,53%,33%,37%,有利于阿司匹林,有利于对照组,Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002;324:71-86,治疗AMI 病人 5周，每1000人可减少死亡24人 2年，每1000人可减少MACEs 36次,Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ. 2002;324:71-86.,0.5,1.0,1.5,2.0,500-1500 mg 34 19,160-325 mg 19 26,75-150 mg 12 32,75 mg 3 13,抗血小板更好,抗血小板更差,阿司匹林剂量 研究数 OR*(%),Odds Ratio,0,出血发生率, 200mg 3.7%, 200mg 2.8%, 100mg 1.9%,Any aspirin 65 23 （P.0001）,单用对 ACS 等大量血栓的患者疗效较差,姚明要人帮，ASA也要人帮！,对ACS / PCI患者 氯吡格雷可以加强阿司匹林的抗血小板治疗,双重抗血小板治疗是所有ACS患者的基础治疗 GP IIb/IIIa 仅用于高危/PCI患者,ASA, 氯吡格雷*, LMWH, -受体阻滞剂, 硝酸酯类,+,新的 ACS 抗血小板治疗的指南,总的原则： 不论采取何种治疗方案，都应给以双重抗血小板治疗 尽早使用 给以 300600mg 负荷剂量 长期使用，最好一年，植入药物支架患者至少一年,目 录,1、 共识的基础 最新的欧洲和美国心脏病学会指南有关氯吡格雷的建议 2、 为什么要搞这个“共识 ” ？ 3、 “共识 ”的目的,1、 共识的基础 最新的欧洲和美国心脏病学会指南有关氯吡格雷的建议 2、 为什么要搞这个“共识 ” ？我国ACS患者的治疗现状 中国的大多数 ACS 患者没有接受血运重建治疗 非血运重建治疗 ACS 患者的抗血小板治疗严重不足 治疗不足所致的危害 3、 “共识 ”的目的,中国绝大部分ACS患者仍为单纯药物治疗,中国每年新发冠心病 750,000例， 每年ACS发病率 50/100,000 心肌梗死患者2,960,000例 预计每年因ACS死亡人数 1,000,000 仅约1%的医院配备了ACS急救治疗设施 2005年，中国PCI数量仅为近10万例 2007年，中国PCI 的总手术量仅为约14 万例,1。慢性病的流行形势和防治对策.中国慢性病预防与控制.2005;1(13):1-3. 2。吕树铮，等。中华心血管病杂志2006年11月第34卷第11期,即使有条件的医院 也仅有 40%的ACS患者接受介入治疗,Median Time Cath -27hrs PCI -24hrs CABG -73hrs,Bhatt DL et al. AHA 2002,美国413个三级医疗单位，80203例NSTE-ACS病人的登记资料,25%的ACS患者有介入禁忌症，最常见的是合并其他内科疾病 10%20%的患者无禁忌症，但由于手术相关并发症危险太高而不能手术； 如高龄、女性、慢性肾衰、糖尿病、心力衰竭等,GRACE 研究： 非血运重建的ACS患者使用氯吡格雷的比率很低,在没有采用PCI治疗的ACS患者中，只有8.8的患者得到了氯吡格雷的治疗,只有38%的STEMI患者得到了氯吡格雷与阿司匹林的联合治疗,GRACE登记研究分析了12,665名ACS患者的数据,Budaj A. Am Heart J. 2003;146:999-1006.,TREAD研究2006中期结果： -药物使用情况分析,2006年 TREAD数据 未接受PCI的非ST段抬高ACS患者接受的药物治疗与指南仍有很大差距,TREAD是在国内32家医院进行的一项针对非血运重建的ACS登记研究， 调查未接受PCI的非ST段抬高ACS患者的治疗情况以及治疗指南遵从情况,TREAD研究：药物治疗NSTE-ACS患者 入院24h内高达89%患者未用氯吡格雷300mg负荷量,TREAD:未接受PCI NSTE-ACS患者治疗情况及治疗指南遵从情况调查,TREAD study interim report.,总患者人数2623,我国ACS患者氯吡格雷出院后治疗明显下降, 而二级医院治疗率较三级医院更加低,高润霖等. 中国ACS登记研究 CPACS,赵东教授主持的 BRIG 调查发现：中国现有 ACS 存活者约 800 万人，其中 60% 以上在 二级 医院 治疗。ACS 患者出院时给以氯吡格雷者三级医院为 42%, 二级医院仅为 13%。,为什么？,我国非介入治疗ACS患者的双重抗血小板治疗严重不足 - 仅 8.8% 应用氯吡格雷，为介入治疗者的1/10 - 仅 11 应用氯吡格雷300mg负荷剂量 - 仅 1340 % 出院后6个月仍给以氯吡格雷治疗 - 我国二级医院长期治疗率仅 21%，不足三级医院的一半,你认为非介入治疗的患者治疗不足的主要原因是什么？ A、他们一般风险较低，因而较少需要 PCI，药物治疗也就相应可以“放松” B、急性期（1个月）过后风险降低，又无支架，抗血小板可以不需太强 C、医生重视不足/ 引导说服不够 D、患者本身的原因 ( 经济、接受程度、怕副作用 )使其不能 /不愿接受 E、上述全部,A、是他们危险性较低因而不作 PCI 吗？ GRACE 研究 :低危患者行 PCI 反而更多,（GRACE评分）,即使造影发现明显病变的患者中，10%20%因各种原因未行 PCI 治疗 造影发现三支病变的患者中，25 %因各种原因未行 PCI 治疗,Fox et al. Eur Heart J 2006,可能的原因: 医院的资源 ACS治疗决策 患者临床特征 部分高危患者存在介入治疗禁忌症,CAPCS研究：中国的情况相似,n=968,n=995,n=1010,Ruilin G, et al. Heart published online 11 Oct 2007; doi:10.1136/hrt.2007.119750,20042005年，中国18个省51家医院 2973例 ACS 患者 超过 2/3 的ACS高危患者采用保守治疗,（GRACE评分）,他们为什么不做 PCI ？,从医生角度来说 他们通常发病后到基层医院就诊，没条件 他们通常发病后就诊较晚，错过时机 他们通常同时合并多种疾病，手术风险高 他们通常有多支冠脉病变，手术难度大 当然，也有些病人危险程度低，不需介入 从患者自身角度来说 他们通常年龄较大，自主决定权低 他们通常经济状况较差，要仰仗儿女,GRACE研究：ACS患者住院期间 MACEs发生 未行 PCI 者风险更高,P=0.306,P=0.001,P=0.001,STEMI 患者,P=0.031,P=0.022,P=0.000,P=NS,NSTEMI 患者,UA患者,出院后不给以双重抗血小板治疗的危害 药物治疗患者的后果最严重,2000年2002年，对德国 5886 例 STEMI 病人作 1 年追踪随访 将病人按接受阿司匹林+氯吡格雷治疗，或只接受阿司匹林治疗分为2组， 观察 1 年 MACE ( 死亡+非致死性CVD事件）发生率的差异,Euro Heart J. 2006; 27: 2661-2668,发 生 率 %,7.6 %,4.5 %,4.3 %,天,终点事件发生率 (%),0,5,10,15,0,5,10,15,20,25,30,安慰剂,氯吡格雷,相对危险度 0.80 (95% CI 0.65-0.97) P=0.03,20%,心血管死亡 / 再发MI / 再发缺血导致紧急血管重建术,存活者中的平均治疗周期为：15 天,事件 (%),9% (SE3) 相对危险度降低 (2P=0.002),自随机分配起天数 (达28 天),安慰剂 + ASA: 2311 事件 (10.1%),氯吡格雷 + ASA: 2125 事件 (9.3%),B、急性期双重抗血小板治疗有效？ AHA/ACC 指南的依据,Sabatine M et al. New Eng J Med 2005; 352: 11791189.,B、急性期过后，非介入治疗ACS 患者风险降低？,北京地铁稳定性CAD 北京地铁规划建设13条线路 北京处于华北地区燕山沉降带的西部。在漫长的地质历史中，既经过大幅度的下降，接受巨厚的沉积；又产生过剧烈的造山运动。在距今2.5亿年的中生代，以燕山运动为主的造山运动，构成了北京地区地质构造骨架和地貌的雏形。” 经亿万年沉积，相对稳固， 50万年前“周口店人”已在此生活 相当于稳定性冠心病斑块越老越稳定,杭州地铁 杭州位于扬子准地台东部钱塘台褶带，属于晚近形成的冲积平原，流沙层、软土层、碎石层夹杂，极不稳定 杭州在4700多年前，良渚人才在此繁衍生息 地铁1号线48公里，2007年3月28日开始修建 2008年11月15日下午3时20分，由中铁股份有限公司负责施工的地铁一号线萧山湘湖站发生施工塌方事故，风情大道75米路面坍塌，下陷15米，正在路面行驶的11辆车辆陷入深坑。17人死亡，4人失踪 中铁四局事故调查专家组，原因之一是杭州的水文地质条件复杂，软土地层较厚，地下水位高，容易涌水、涌沙。 1个月后仍未能恢复开工。今后将在所有施工期间全线实行更加严格的防范措施,杭州地铁 不稳定性冠心病,ACS后患者风险的长期存在,UA/NSTEMI 的累积年死亡率,UA/NSTEMI 4年内的死亡原因,Toneja AK. Eur Heart J 2004;25:20:2013-18,70% 的死亡属于心血管疾病 50% 死于再次血栓栓塞,16,15,19,50,非介入治疗ACS 患者为什么要用一年？,冠心病的临床进程和结局主要由斑块结构、而非斑块大小决定 ACS 的发生提示其冠脉血管属于不稳定的“脆弱” / “易损”血管 - 其斑块的组成和结构发生显著变化，斑块炎症 / 侵蚀破裂 不稳定斑块破裂引起的血栓栓塞可发生于多个部位 急性期过后该部位以及其他部位仍可能发生斑块破裂和血栓栓塞 血小板活化是ACS发病机制的关键环节，不但在斑块破裂的急性期， - 而且在防治粥样硬化血栓形成的长期过程中均需要抗血小板 较长期的双重抗血小板治疗可以减少这一时期的栓塞事件,不同治疗策略的NSTEMI/UA患者中 氯吡格雷治疗 1年终点事件*发生率均明显降低,Fox et al. Circulation 2004; 110(10):1202-8.,0.20 0.15 0.10 0.05 0.0,0 100 200 300,Placebo,Clopidogrel,RR: 0.80 (0.69-0.92),药物治疗,随访时间 (天),累积风险 (%),0.20 0.15 0.10 0.05 0.0,0 100 200 300,Placebo,Clopidogrel,RR: 0.82 (0.69-0.96),血运重建,0.20 0.15 0.10 0.05 0.0,0 100 200 300,Placebo,Clopidogrel,RR: 0.72 (0.57-0.90),PCI,0.20 0.15 0.10 0.05 0.0,0 100 200 300,Placebo,Clopidogrel,RR: 0.89 (0.71-1.11),CABG,随访时间 (天),累积风险 (%),* 主要终点事件:死亡/MI/卒中,CHARISMA：使用2年 既往有MI, IS, 或PAD患者的主要终点( MI/卒中/或CV死亡),MI （致死性或非致死性）、卒中（致死性或非致死性）、或心血管性死亡 *患者可能符合一个以上入组标准 所有患者接受 ASA 75-162 mg/天,IS (n=4320),安慰剂 +ASA (9.6%),RRR: 16.0% p=0.088,氯吡格雷 + ASA (8.1%),0,2,4,6,8,10,12,随机分组后的月数,0,6,12,18,24,30,MI (n=5835),氯吡格雷 + ASA (6.5%),安慰剂 + ASA (7.4%),主要结局事件率 (%),随机分组后的月数,RRR: 13.9% p=0.130,0,2,4,6,8,10,12,0,6,12,18,24,30,PAD (n=2838),安慰剂 + ASA (8.7%),氯吡格雷 + ASA (7.6%),RRR: 13.1% p=0.285,0,2,4,6,8,10,12,随机分组后的月数,0,6,12,18,24,30,目 录,1、 共识的基础 最新的欧洲和美国心脏病学会的有关指南 2、 为什么要搞这个“共识 ” ？ 中国的大多数 ACS 患者没有接受血运重建治疗 非血运重建治疗 ACS 患者的抗血小板治疗严重不足 治疗不足所致的危害 3、 “共识 ”的目的,1、 共识的基础 最新的欧洲和美国心脏病学会的有关指南 2、 为什么要搞这个“共识 ” ？ 中国的大多数 ACS 患者没有接受血运重建治疗 非血运重建治疗 ACS 患者的抗血小板治疗严重不足 治疗不足所致的危害 3、 “共识 ”的目的 治疗不足的原因？ 提高认识 解除顾虑,患者的原因,血运重建患者对疾病的认知度较高，经济条件较好， 更重视疾病和长期治疗,药物治疗患者比介入治疗患者得到的关注更少,C,介入术的某些治疗（如药物洗脱支架的植入）使患者更加容易接受指南药物，,THE BEST THING YOU CAN DO IS KEEP THESE PILLS !,医生的原因 不同的患者，不同的重视程度,我国大多数医院的心脏科主任都热心介入 临床实践中，我们对行介入治疗的 ACS 患者多给以高度的重视： 早期给药较高负荷剂量较长服药时间 对非介入治疗的病人， 重视不足，各种治疗相对不足 重要的问题是教育医生 只有当医生认识到 非介入治疗的患者 实际上是更危险的患者 需要更积极的药物治疗 他才能引导和说服患者 接受合适的治疗,不能坚持治疗的原因：穷,赵东教授主持的 BRIG 调查发现： 中国的 ACS 患者出院后仍接受氯吡格雷治疗者，按经济状况和医疗保障程度分层， 在最低等级患者中仅为 6.7%, 在较高等级者中可达到 39 %。相差5倍。,不能坚持治疗的原因 - 长期慢性刺激,美国密歇根大学对4802例CVD患者的保险记录研究表明 每月自付金额20美元者， 1年后坚持服药者不到50% 尽管患者可以从药物治疗中得益，但是为了买药而从自己腰包中掏的 钱数是决定他们是否坚持治疗的关键 患者自付的费用与治疗的依从性呈负相关 “这太可怕了，这种事居然发生在这个每年卫生投入达1.4万亿的国家，人们因为每月10美元而能不服用救命的药”,医得眼前疮 剜却心头肉,CAPRIE,急性心梗,非ST段抬高 ACS,CREDO,PCI,MI后,COMMIT (CCS-2),事件的高 危因素,减少剂量，节省费用，如何？,迄今为止，在超过10万患者中验证 氯吡格雷75mg 是有效的 迄今为止的治疗指南都推荐（2007年指南更强调）使用氯吡格雷75mg 目前尚未有大型临床试验证实 25 / 50 mg 可以有效防止CVD事件,不能坚持治疗的原因：怕 -怕出血 -怕影响手术,抗栓治疗近 20 年的变化: 疗效提高的同时出血问题随之增加,16-20%,12-15%,8-12%,6-10%,4-8%,Death / MI,1988 ASA,1992 ASA+ Heparin,1998 ASA+ Heparin+ Anti- GPIIB/IIIA,2003 ASA+ LMWH + Clopidogrel + Intervention,With permission from Christopher Cannon, 1988,类型 氯吡格雷 安慰剂 (n=22,958) (n=22,891) 脑血管 致命 39 40 非致命 16 15 非脑血管l 致命 36 37 非致命 46 36 所有大出血 134 124 (0.58%) (0.54%),As presented by Dr Zhengming Chen to ACC 2005,短期使用是安全的：院内主要出血事件,在大型研究中氯吡格雷引起大出血的发生率,J.M.Eik