课件：老年的诊治策略.ppt

老年社区获得性肺炎 的诊治思考,病例一,患者，女 85岁 患者因“发热四天，伴意识模糊半天”收住院 入院查体： T:37.4 R: 26bpm Bp: 110/80mmHg HR:92bpm 一般情况差，嗜睡，咽充血，肺气肿（），双肺呼吸音粗，双肺底湿啰音；心界扩大，律齐；腹（） 既往“脑萎缩”病史多年，生活不能自理,7月11日血RT检查：,7月11日胸片检查：,该患者可能的诊断是什么？ 您会如何选择治疗药物？,目前我国60岁以上老年人口1.34亿，占总人口的 以上，按照国际标准，我国已经进入老龄社会 我国在北京等九城市通过对60岁以上的老年人进行重点调查后，发现在所患常见病中有 为肺炎,我国老年社区获得性肺炎现状,26%,10%,19882002年 美国老年肺炎住院率呈增加趋势,1.Fry AM, et al. JAMA, 2005;194:2712,19882002年美国65岁及以上因肺炎住院比例,1988-2002年65岁以上老年人因肺炎住院率,Fry AM, et al. JAMA, 2005;194:2712,高龄增加老年人因肺炎住院比例,需住院老年社区获得性肺炎危险因素的病例对照研究,研究目的：探讨需住院老年CAP的危险因素，为有针对性的预防、控制老年CAP提供依据 研究方法： 配对病例对照研究,患者分为CAP组和对照组 问卷调查基础疾病、生活质量，检查和评价营养状态 条件Logistie回归分析. 研究对象：入选病例138例,男性90例(65),女性48例(35) CAP组69例,年龄6194岁,平均(74.56.9)岁 对照组69例,年龄6089岁,平均(73.66.9)岁,蒲纯,孙铁英等.中华老年医学志.2007(26)l2:918-921,研究结果吸烟情况,*5.71,*18.26,病例数（例）,蒲纯,孙铁英等.中华老年医学志.2007(26)l2:918-921,研究结果慢性支气管炎情况,慢性支气管炎例数（例）,P=0.019 OR=3.75,蒲纯,孙铁英等.中华老年医学志.2007(26)l2:918-921,多因素分析吸烟、慢支、肺炎住院史、营养不良是老年CAP危险因素,蒲纯,孙铁英等.中华老年医学志.2007(26)l2:918-921,肺炎链球菌仍是老年CAP最常见致病菌,老年CAP常见病原菌,2.Saldias Penafiel F et al. Arch Bronconeumol. 2003 Aug;39(8):333-40.,Penafiel F等从老年CAP患者痰、血及胸腔积液中分离出的最常见病原菌，其中部分患者分离不出病原菌,衣原体感染率随年龄增加而增加,衣原体感染率（例/10,000人年）,P0.001,老年人与年轻人比，衣原体肺炎的感染的发生率高5倍,Gutierrez F. J Infect. 2006, 53:166-74,200,430例CAP患者,嗜肺军团菌在老年CAP中感染率更高,军团菌感染率（例/10,000人年）,嗜军团菌肺炎的发生率随着年龄增加增加，其中在男性高出10倍,P0.001,Gutierrez F. J Infect. 2006, 53:166-74,200,430例CAP患者,基础疾病多老年CAP的临床特点1,慢性基础疾病是老年人肺炎最重要的危险因素之一 在住院老年CAP患者中，60 91% 患有1种或多种基础疾病，通常难以区分是基础疾病，还是年龄因素本身在肺炎的发生中起重要作用,Marrie TJ Clin Infect Dis，2000，31：10661078,基础疾病对老年CAP的影响,蒲纯,孙铁英等.中华老年医学志.2007(26)l2:918-921,起病隐匿老年CAP临床特点2,”在老年人中，肺炎可以是潜在的，它的发生可以没有寒颤，咳嗽、咳痰，可以很轻微，物理检查体征可以不明确或易变，其临床表现和严重程度也不成比例“1 Berk 在有些情况下，老年肺炎患者的惟一表现可能是“难以解释的慢性基础疾病的急性加重”，例如充血性心力衰竭或COPD的恶化，呼吸急促、心动过速在老年肺炎患者中也较年轻患者更常见2,1.BerkS L.B. JAm Geriatr Soc,1993,42:683-685 . 2. Riquelme R, Torres A, Ebiary M, et al. Am J Respir Crit Care Med,1997,156:1908-1914,临床表现常不典型老年CAP的临床特点3,症状不典型 缺乏肺炎特征性表现1 咳嗽、咯痰、发热、寒战、胸痛等 代之以神经及消化系统非特异症状1 澹妄、意识状态下降、嗜睡、食欲不振、恶心、腹痛、腹泻、尿失禁、淡漠、虚弱等 体征不典型 可因脱水，浅快呼吸、痰鸣音等呼吸道传导音干扰而改变，通常缺乏肺实变体征2 实验室检查 老年肺炎患者可无白细胞升高，但低氧血症、菌血症较青年人多见2,1.Riquelme R, Torres A, Ebiary M, et al. Am J Respir Crit Care Med,1997,156:1908-1914 2. 孙铁英，蒲纯.中华老年多器官疾病杂志,2005;1(4):76-78,常合并吸入因素老年CAP的临床特点4,60%以上存在误吸，特别是因CNS疾患导致吞咽功能障碍的患者 通常不伴有任何症状 一旦口咽部寄殖的细菌（主要是厌氧菌）进入下呼吸道是引起老年CAP及HAP的重要危险因素,3.NAKAGAWA, T ,etal. Journal of Internal Medicine. 2000 February ;247(2):255-259,导致吸入性肺炎的危险因素,神经源性功能异常 吞咽困难和咳嗽反射减弱 鼻咽部气道塌陷(OSAHS) 意识障碍 醉酒 全麻 脑卒中 昏迷 局部解剖异常 上呼吸道结构异常 OSAHS 食道病变 食管-呼吸道瘘,口腔定植菌的负荷量大 机体免疫状况低下 天然抵抗力下降 纤毛清除功能下降,CNS增加吸入性肺炎发病率,静止性脑梗,正常对照组,深部脑梗,浅表脑梗,特别是合并中枢神经性系统疾病（CNS）吞咽功能障碍的老年患者 静止性脑梗的患者肺炎发生率较正常对照组明显增高（19.8% vs 4.9%） 深部脑梗的患者肺炎发生率较浅表脑梗的患者亦明显增高（29.2% vs 7.0%,荟萃分析显示： 吞咽障碍显著增加卒中患者肺炎发生率,Martino R, et al.Stroke. 2005;36:2756-2763,有吞咽障碍,无吞咽障碍,康复院吸入性肺炎发病率高,4. Reza Shariatzadeh M. 2006,CCF：康复院,2019/4/19,25,可编辑,老年吸入性肺炎,吸入性肺炎以混合感染为主 常合并厌氧菌感染,Ali A. El-Solh et al. Am J Respir Crit Care Med Vol 167. pp 16501654, 2003,病原菌比例 (%),The bacteriology of aspiration pneumonia. Bartlett JG, Gorbach SL, Finegold SM. Am J Med 1974; 56:202207,厌氧菌是吸入性肺炎的关键致病原,抗生素对550株临床厌氧菌的体外敏感性,Edmiston CE, et al. Antimicrob Agen Chemother, 2004, 48:10121016,抗生素对110株脆弱拟杆菌的敏感性,Concentrations (g/ml) used for breakpoints 1 and 2, respectively, were as follows: moxifloxacin, 1 and 2; levofloxacin, 2 and 4; clindamycin, 2 and 4; cefoxitin, 16 and 32; ampicillin-sulbactam, 8 and 16; metronidazole, 8 and 16.,Goldstein EC, et al. Antimicrob Agen Chemother, 2006; 50:148155,老年CAP抗菌治疗原则,根据患者免疫状态、基础疾病、临床表现等全面评估，进行严重程度分级 有无吸入因素 是否存在特殊病原菌感染的危险因素 合并多种基础疾病 营养不良 近期用过抗生素 免疫抑制性疾病 对药物的耐受性,主要是肺炎链球菌，其次是革兰阴性肠杆菌、金黄色葡萄球菌及流感嗜血杆菌等 重度肺炎多合并嗜肺军团菌 有吸入因素时常合并厌氧菌 特殊病原菌 PRSP 肠杆菌 绿脓杆菌,覆盖主要致病原 二代头孢菌素/内酰胺类（或内酰胺酶抑制剂）/单用或联合大环内酯 新喹诺酮（如莫西沙星） 重症肺炎要覆盖军团菌，有吸入因素时覆盖厌氧菌，我国CAP治疗指南推荐使用新喹诺酮（如莫西沙星）,患者状况,老年CAP致病原体,抗生素应用原则,老年CAP的治疗注意点,老年人药物不良反应发生率较年轻人明显增高，抗菌药物使用中需特别注意对不良反应的监测 应根据当地病原菌的耐药性及有效性选择抗菌药， 以确保覆盖DRSP 如有误吸因素，要考虑到厌氧菌感染的可能 依据近几年来老年CAP的发展变化，除了十分严重的患者均可采用经验治疗,吸入性感染性肺炎的治疗,按社区和院内感染指南治疗 区别感染性和化学性吸入性肺炎 对合并牙龈炎、坏死性肺炎、肺脓肿和臭痰的患者，提示存在合并厌氧菌感染的可能，应兼顾抗厌氧、需氧和兼性需氧菌治疗 传统抗厌氧治疗，如青霉素和克林霉素，对厌氧菌敏感性已下降 氨苄青霉素+舒巴坦和头孢西丁等经常被推荐用于抗厌氧的抗生素的敏感性也非100% 新喹诺酮(莫西沙星）、哌拉西林敏感性较高，可考虑应用,MAP 研究,一项多中心、前瞻性、随机非盲研究 比较莫西沙星与氨苄西林/舒巴坦治疗肺脓肿和/或吸入性肺炎的疗效和安全性 莫西沙星组 莫西沙星400 mg静脉，每天一次 6天后可转为莫西沙星 400 mg 口服，每天一次 氨苄西林/舒巴坦组 氨苄西林2 g /舒巴坦1 g 静脉，每天三次 6天后可转为氨苄西林/舒巴坦750 mg， 口服每天两次,BAY 12-8039 / 10381 (MAP) Meeting,10 November, 2004, Elberfeld,MAP 研究临床治愈率比较 （疗效评估人群）,BAY 12-8039 / 10381 (MAP) Meeting,10 November, 2004, Elberfeld,IDSA/ATS指南推荐CAP治疗,2006中国CAP指南,对于老年人或有基础疾病患者 呼吸喹诺酮类如莫西沙星 二代头孢菌素单用或联合大环内酯类 -内酰胺类-内酰胺酶抑制剂单用或联合大环内酯类,CAPRIE研究：莫西沙星 vs. 左氧沙星 治疗老年CAP的疗效与安全性,Anzueto A et al. Clin Infect Dis. 2006 Jan 1;42(1):73-81. Epub 2005 Nov 22.,前瞻性、双盲、随机、控制研究 老年CAP患者，平均年龄77.4岁 静脉/口服莫西沙星或静脉/口服左氧沙星序贯治疗714天,CAPRIE结果: 莫西沙星临床治愈率优于左氧沙星,患者百分比(%),总体 临床治愈率,治疗第35天 后临床症状消失,Anzueto A et al. Clin Infect Dis. 2006 Jan 1;42(1):73-81. Epub 2005 Nov 22.,n=195,n=199,CAPRIE结果: 亚组临床治愈率莫西沙星均优于左氧沙星,临床治愈率(%),轻中度 CAP,6574岁 CAP,Anzueto A et al. Clin Infect Dis. 2006 Jan 1;42(1):73-81. Epub 2005 Nov 22.,n=195,n=199,重度 CAP,75岁 CAP,小结,老年CAP病原菌以肺链多见，常合并厌氧菌及混合感染 老年CAP基础疾病多、起病隐匿、临床表现不典型、常合并吸入因素 老年CAP经验性抗菌治疗应从患者状况、致病原和抗生素三方面考虑 吸入性肺炎存在合并厌氧菌感染者，应兼顾抗厌氧、需氧菌抗生素治疗 莫西沙星能够安全有效的治疗老年CAP，尤其是合并吸入因素的患者,初步