课件：肛肠外科讲诉.ppt

肛 肠 外 科,南阳医专外科学教研室,课前复习题,机械性肠梗阻与动力性肠梗阻的区别主要在于 A有无腹痛、腹胀及肛门停止排便排气 B有无绞痛、腹胀和肠鸣音变化 C呕吐是否剧烈且频繁 D有无早期休克 E.有无酸硷失衡、电解质紊乱 3. 急性肠梗阻治疗中，极重要措施是： A. 胃肠减压 B.纠正水、电解质、酸硷平衡失调 C.及时手术 D.输血 E.抗生素使用,高位小肠梗阻的临床特点应为 A.以腹痛和呕吐为著，无腹胀，可无排便、排气停止 B.以腹痛、呕吐和排便、排气停止为著，但腹胀不明显 C.以呕吐和排便、排气停止为著，腹痛轻微无腹胀 D.存在腹痛、呕吐、腹胀及排便、排气停止 E.以腹痛和腹胀为著，无呕吐，无排便、排气停止,第一节：解剖生理概要,直肠上接乙状结肠，下连肛管，长约1215厘米，起自第三骶椎平面，沿骶骨凹向下向前，到尾骨尖又转向后，形成两个弯曲。 肛管起于齿状线，下止肛门缘，长34厘米。肛管为皮肤所复盖，齿线下方有一光滑区，称痔环，其下界叫白线，位置相当于肛门内括约肌的下端，活体呈浅兰色，触诊有一浅沟。,内括约肌不随意肌：协助排便,外括约肌随意肌：控制排便,直肠内面观,上段较窄，下段扩大成直肠壶腹。肌层内环外纵。 粘膜较厚，在壶腹部有上、中、下三个横的半月形皱襞，叫直肠瓣(横皱襞)。 直肠下段因括约肌收缩，粘膜成纵行皱襞，叫直肠柱也叫肛柱，相邻两个直肠柱基底之间有半月形皱襞，叫做肛瓣，肛瓣与直肠柱之间的粘膜形成口向上，底在下的袋状小窝，叫做肛窝(隐窝)，深约35毫米，底部有肛腺开口，常积存粪便，容易感染，发生肛窦炎，肛管与直肠柱连接的部位，常有三角形乳头状隆起，称为肛乳头。 直肠与肛管交界处形成一条不整齐的线，称为齿状线，成为直肠与肛管的分界线。,肛管直肠血液供应,直肠的淋巴引流,齿状线的临床意义：,直肠肛管检查方法,体位： 膝胸位 病人双膝跪于检查床上，头胸部贴在床面、臀部抬高，两膝略分开。检查中最常用。 左侧卧位 向左侧卧，左腿伸直，右髋膝关节各屈曲90度，必要时可垫高臀部1530度，适用于病重，年老体弱的病人。 截石位 仰卧屈起下肢并抬高外展，同时髋膝关节屈曲，肛肠手术常用体位。 蹲位 病人作大便姿势，向下用力摒气，适用于内痔脱出，直肠息肉，直肠脱垂等检查。,体位 肛门视诊 直肠指检 肛门镜检查 乙状镜检查 纤维结肠镜检查 影像学检查 直肠肛管功能检查,肛门直肠检查体位,体位,视诊,肛门镜,纤维或电子结肠镜检,直肠癌 结肠癌,克隆病,肛瘘,检查步骤,肛门视诊 观察肛门及周围有无脱出物，外痔、瘘口、脓肿、肛裂等。 直肠指诊 又称肛指检查。应注意肠壁周围有无触痛、肿块、波动、狭窄等。在直肠前壁，男性可扪及前列腺，女性可触及子宫颈，手指抽出时，观察手套上有无血液、粘液。 肛镜检查 由深至浅观察直肠粘膜颜色，直肠瓣、有无溃疡、息肉、肿瘤、异物等，将肛镜慢慢往外退出，边退边观察直肠和齿线附近有无病变，如痔等。 顺时钟定位法记录。如检查时取截石位，则肛门后正中6点，前方中点为12点。,3、关于直肠肛管的解剖，下列哪项不对: A齿线以上是粘膜，齿线以下是皮肤 B齿线以上主要是直肠上下动脉供应 C齿线以下的静脉从属直肠下静脉丛 D齿线以上的直肠粘膜受阴部内神经支配,结、直肠介绍,16,第二节：结肠癌carcinoma of colon,什么是结、直肠癌?,结直肠癌是消化道常见的恶性肿瘤 其发病率仅次于胃癌和食道癌 发病年龄以4070岁最多见 肿瘤可发生于结肠的任何部位 结肠癌早期症状不明显 常常误诊为其他疾病,17,结、直肠癌的危险因素有哪些?？,年龄 致癌因素的不断刺激和累积 基因突变的错误修复 饮食生活习惯 高蛋白、高脂肪、低纤维素饮食 吸烟、喝酒 癌前病变 肠息肉、溃疡性结肠炎,18,结直肠癌的危险因素有哪些？,遗传因素 结直肠癌家族史 家族性腺瘤性息肉病 环境因素 水源污染 空气污染,正常肠粘膜,癌前病变,肠癌！,19,结肠癌是胃肠道中常见的恶性肿瘤。 4050岁发病率最高。 与家族性结肠息肉病、结肠腺瘤、溃疡性结肠炎、克隆氏病及结肠血吸虫病肉芽肿有关。 与高脂高蛋白低纤维饮食有关。 乙状结肠盲肠升结肠横结肠降结肠肝曲脾曲,一.结肠癌病因：,二.病理 -大体分型,肿块型(菜花型、软癌):肿瘤向肠腔内生长，易溃烂出血并继发感染、坏死。生长较慢，恶性程度低，好发右半结肠，尤盲肠。 浸润型(缩窄型、硬癌):肿瘤环绕肠壁侵润，引起肠腔狭窄和梗阻。转移早，恶性程度高。好发左半结肠，尤乙状结肠和直乙交界处。 溃疡型:最常见。向肠壁深层生长并向四周侵润，易发生出血、感染、穿透肠壁。转移早，高度恶性。好发于左半结肠、直肠。,分型,大体分型 1、溃疡型.2、肿块型.3、浸润型 组织分型 1、管状腺癌。 2、乳头状腺癌。 3、粘液腺癌。4、印戒细胞癌。 5、未分化癌。6、腺鳞癌。,浸润型,肿块型,溃疡型,病理 -组织学分型,腺癌 占3/4，腺癌细胞排列成腺管状或腺泡状。 粘液癌 癌细胞分泌粘液，在细胞内可将细胞核挤到一边(印戒细胞癌)，予后较腺癌差。 未分化癌 预后最差。,三.临床分期,期(Dukes A期):癌局限于肠壁内 A0期:局限于粘膜 A1期:局限于粘膜下层 A2期:侵及肠壁浅肌层 A3期:侵及肠壁深肌层 期(Dukes B期):穿透肠壁但无淋巴结转移 期(Dukes C期):穿透肠壁且有淋巴结转移 C1期:近处淋巴转移(结肠壁及结肠肠旁) C2期:远处淋巴转移(系膜及其根部) 期(Dukes D期):已有远处转移或广泛侵及邻近脏器,分期（按Dukes法） Dukes A 癌肿侵润肠壁内， 未超过浆肌层，无 淋巴结转移 A1 癌仅局限在粘膜层 或粘膜下层 A2 癌侵及肠壁浅层肌肉 A3 癌侵及肠壁深层肌肉 Dukes B 癌肿侵润超过浆肌 层，无淋巴结转移 Dukes C 癌肿侵犯肠壁全层， 有淋巴结转移 C1 期转移淋巴结仅限于 癌灶附近及肠系膜 C2 期肠系膜根部有淋巴 结转移 Dukes D 远处转移或局部广泛 侵润不能切除,四.扩散转移,1 淋巴转移：主要途径 2 血行转移：肝，肺，骨 3 直接浸润： 4 腹腔种植：,五、临床表现*,1 排便习惯与粪便性状的改变：最早 2 腹痛 3 腹部肿快 4 肠梗阻症状 5 全身症状 * 右侧结肠癌与左侧结肠癌临床 表现区别？,左右结肠癌区别-,重点,六.诊断,高危人群：40岁以上 1 .一级亲属有结直肠癌史； 2 .有癌症史或肠道腺瘤或息肉史； 3 .便潜血阳性； 4 .黏液血便、慢性腹泻、慢性便秘、 慢性阑尾炎史、精神创伤史（5具2 以上） 检查：钡灌肠；结肠镜；B超；CT CEA: 意义在于判断预后和复发,Sigmoid ca（Borrmann ）,Colohepatic flexure：“Apple core”,（一）根治性手术 手术切除范围* （二）并发急性肠梗阻时手术原则 （三）术前准备 （四）术中要点 （五）化疗：5-FU为基础用药,七、治疗,1.术前准备 常规术前准备，手术前二天进少渣或无渣饮食；术前12天服缓泻剂；清洁灌肠，根据有无排便困难于术前一日或数日进行。口服肠道抗菌药物:甲硝唑、新霉素、红霉素、卡那霉素等。 全肠道灌洗:术前一日中午进流质饮食，午餐后4小时开始灌洗，每1000ml 37左右的温开水加氯化钠6g、碳酸氢钠2.5g、氯化钾0.75g。灌洗液经鼻饲橡胶管注入，开始速度为30004000ml/h，以后20003000ml/h，直至肛门排出的液体清净而无粪质为止，全过程约需3小时左右，灌洗液量不应少于6000ml。,以手术切除为主的综合治疗,手术方法,根治性切除范围包括癌肿所在的肠段及其供应动脉旁的区域淋巴结，适用于Dukes A、B、C期。 右半结肠切除术,(1)A-A示盲肠和升结肠癌的切除范围,(2)B-B示肝曲癌的切除范围,左半结肠切除术,(1)A-A示脾曲癌的切除范围开发 (2)B-B示降结肠癌的切除范围,横结肠切除术,A-A示横结肠癌的切除范围 B-B示横结肠癌的扩大切除范围,乙状结肠癌肿的根治切除,(1)A-A示乙状结肠上段癌的切除范围 (2)B-B示乙状结肠直肠交界处癌肿的切除范围,结肠癌之造口术,临时性 经腹前切除超低位吻合+预防性末端回肠造口术 永久性 腹会阴联合切除术 Hartmann术,40,术中注意事项,探查肿瘤时宜轻，勿挤压。先阻断肿瘤系膜根部血管，防止挤压血行转移。并由系膜根向肠管游离。 在拟切断肠管处用纱布阻断肠管。在阻断肠管内注入抗癌药物，常用5-FU，保留30分钟后分离肠管。 关腹前要充分的冲洗腹腔。 肠道准备后如肠内容物明显减少，可一期切除吻合。如肠道充盈，可先作结肠造口术。 姑息性手术:不能根治的肿瘤可局部切除、近远侧短路手术、结肠造口术，有肝脏转移，可肝叶切除，以解除梗阻、慢性失血、感染中毒等症状。,药物治疗,化疗 常用5-氟脲嘧啶(5-FU)，也可联合应用丝裂霉素、环磷酰胺等。 免疫治疗 干扰素、IL、转移因子、肿瘤坏死因子。 中药治疗 白花蛇舌草、半枝莲、山慈姑、龙葵等。,八、术后如何进行随访,体格检查 术后2年内每3个月一次 第3-5年每6个月一次 血常规、血生化 同体格检查 CEA、CA199 如确诊或术前异常升高，2年内每3个月复查 第3-5年每6个月复查,43,九、如何预防结直肠癌发生,积极治疗与癌症有关的疾病：如结、直肠息肉、溃疡性结肠炎，克罗恩病，血吸虫病等 合理调整饮食结构 饮食要多样化，避免高脂肪、高蛋白、低纤维素食谱，少食用刺激性食物，保持大便通畅，防止大便秘结 开展普查，争取做到早发现、早治疗，对相类疾病要明确诊断，积极治疗，以免误诊和漏诊,44,2、下列哪项为结肠癌最早出现的症状: A.腹部肿块 B.全身症状如贫血、消瘦、低热等 C.肠梗阻症状 D.排便习惯与粪便性状的改变 3、关于结肠癌，下列哪项是错误的: A结肠癌淋巴转移首先转移到结肠旁淋巴结 B根据肿瘤形态，可分为肿块型、浸润型、溃疡型 C左半结肠癌以全身中毒症状为主 D结肠癌的血行转移，多转移至肝,第三节：直肠癌carcinoma of rectum,一.病因: 饮食习惯:高脂、高蛋白、低纤维饮食。 直肠慢性炎症:溃疡性结肠炎、肠血吸虫病。 直肠腺瘤癌变:家族性腺瘤、绒毛腺瘤。 遗传因素:,发病率仅次于胃癌。 我国直肠癌发病中位年龄为45岁左右。 多发生在腹膜反折以下的直肠壶腹部。,二.病理分型,溃疡型:较多，占50%，分化低，转移早。 肿块型:髓样癌、菜花型癌，低度恶性。 浸润型:硬癌，易肠梗阻，分化低，转移早。 75%-85%为腺癌 粘液腺癌占10-20% 未分化癌预后最差 其他:鳞状细胞癌、恶性黑色素瘤。,分型,大体分型 1、溃疡型.2、肿块型.3、浸润型 组织分型 1、管状腺癌。 2、乳头状腺癌。 3、粘液腺癌。 4、印戒细胞癌。 5、未分化癌。 6、腺鳞癌。,浸润型,肿块型,溃疡型,三.临床分期与恶性程度,Dukes分期见结肠癌。 Broder分级: 级:2/3以上癌细胞分化良好，属高分化、低恶性。 级:1/22/3癌细胞分化良好，中等分化、一般恶性。 级:分化良好癌细胞不足1/4，低分化、高恶性。 级:未分化癌。,四.转移扩散,直接浸润:多向肠管周围及肠壁深层浸润性生长，沿纵扩散较少。1cm肿瘤浸润1周约需1.5-2年。穿透肠壁可侵润邻近器官。 淋巴转移:主要转移途径。上段向上、下段向上和侧方转移。齿状线周围癌肿向上、侧、下方转移。 血行转移:经门静脉入肝、髂静脉进入体循环。 种植播散:少见。,五.临床表现,排便习惯改变 即直肠刺激征状，如便意频繁，肛门下坠，便不尽感，有里急后重等。 粪便反常 血便85%、粘液血便或脓血便。 梗阻症状 有排便困难、便细如筷头。伴腹痛、腹胀。甚至可见肠型并有肠鸣亢进等。 侵犯周围器官及转移症状:侵犯骶神经可有持续剧痛。肛门括约肌受累可致大便失禁。侵及泌尿系可出现尿频、尿痛、排尿困难。癌转移至肝脏时，可有肝大、黄疸、腹水等症状。晚期可有消瘦、贫血、恶病质等。,2019/4/19,52,可编辑,六.诊断检查,粘液血便或大便变细时应进一步检查。 直肠指检 约80%可触及，指检可达肛门缘以上8公分。指检要注意指套有无粘液或脓血。直肠癌常误诊为“痢疾”、“痔”等，皆因不作指检所致。 直肠镜检 镜检取活检而确诊。 乙状镜检 适用于手指不能触及或直肠镜不能发现者。 钡剂灌肠及钡气双重对比造影 排除多发癌。 其它检查 侵及阴道后壁时可作双合诊检查。膀胱镜检确定有无尿道膀胱侵润。B超、CT检查可了解有无肝转移。还可取腹股沟淋巴结作病理检查。 直肠癌手术前必须获得病理学诊断。,七.治疗:手术为主放化疗,根治性切除是目前主要的治疗方法。 手术原则肿瘤彻底切除的前提下力争保留肛门。 经腹会阴直肠癌联合根治术：Miles术。适用于锯齿状线5cm以下者。 经腹直肠癌切除术：(Dixon术)。距齿状线5cm以上。 经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭:Hartmann手术。 距肛缘5-7cm ，借助吻合器作直肠前切除术。 姑息性乙状结肠双腔造口术。 后盆腔脏器清扫、全盆腔清扫。,考点回顾：,男，52岁，近2个月来大便次数增多，有肛门坠胀感及里急后重，大便变细，常有粘液血便，经抗生素治疗症状可缓解，但不久又复发，且呈进行性加重 （9596共用题干） 95.首先应进行的检查是 A,直肠指诊 B.钡灌肠检查 C.腹部CT D.直（乙状结）肠镜检 E.B超检查,96.若经病理检查证实为直肠腺癌，肿瘤下缘距肛门约12cm，肿块直径约4cm.最佳手术方式应选择（） A.Miles手术 B.乙状结肠造口术 C.Hartmenn手术 D Dixon手术 E.局部切除,保肛术式,保留肛门的术式: 腹会阴联合切除保留肛门括约肌手术(Bacon术) 腹膜外套叠式吻合术(Lockart mummerg术) 肛门外翻出吻合术(Welch术) 经腹游离骶前吻合术(Best术) Parks结肠肛管吻合术。 术式并非绝对，一般应根据术中所见癌肿大小，恶性程度，以及直肠游离后癌肿侵润的深度，周围淋巴转移的情况，以及直肠骶曲部的长短，决定可否保留肛门。切除下缘距癌肿最少不小于2cm。,历年考题回顾：,关于结肠和直肠术前准备，叙述错误的是 A.手术前57日进低渣饮食 B.术前2日进全流食 C.术前一般不用抗生素 D.术前1天服用泻药、灌肠 E.术晨灌肠,本题正确答案：C 题解：结肠和直肠手术前57日进低渣饮食， 术前2日进全流食，并服用缓泻剂和肠道杀菌剂， 可选用链霉素、新霉素、甲硝唑，以减少肠道内细菌。 手术前晚结肠清洗灌肠，手术日晨再结肠灌洗一次。,男性，54岁，反复脓血便半年，每天34次，在当地曾按“痢疾”治疗无明显效果。近1个月出现腹胀，伴阵发性腹痛。查体：消瘦，腹稍胀，软，下腹轻压痛，右下腹可扪及一肿块，质较硬，尚可活动（232233共用题干） 232.根据上述资料，可能最大的诊断为 A.慢性痢疾 B.溃疡性结肠炎 C.结肠息肉 D.肠结核 E.结肠癌 本题正确答案：E 题解：凡中年以上病人，近期出现腹部隐痛不适或阵发性痛，大便习惯改变，带粘液血便，伴乏力、恶心、体重下降等应警惕结肠癌可能。,233.首选的辅助检查 A.大便细菌培养 B. CT C.钡餐检查 D.纤维结肠镜检查 E.B超 本题正确答案：D 题解：怀疑右半结肠癌者首选X线钡剂灌肠或气钡双重对比造影检查，也可作纤维结肠镜检查。怀疑左半结肠癌者，可先做乙状结肠镜确定有无乙状结肠癌，再选用X线钡剂灌肠或纤维结肠镜检查。B超和CT扫描检查对腹部肿块和发现肝内转移癌有帮助。约60结肠癌病人血清癌胚抗原（CEA）明显升高。,196.怀疑肛管直肠肿瘤，最简单而重要的检查是 A.直肠指诊 B.乙状结肠镜检查 C.直肠镜检查 D .X线气钡灌肠 E.B型超声检查 题解：直肠指诊是简单而重要的临床检查方法，对及早发现肛管、直肠癌意义重大。通过直肠指诊可以发现一些常见的病变如痔、肛瘘、息肉等，也可使不少早期直肠癌得到确诊。 女，60岁，排便习惯改变半年，大便次数增多，有时带脓性粘液，偶尔混有血液，便后不适。（269271共用题干） 269.最可能的诊断是 A.直肠癌 B.直肠息肉 C.肛瘘 D.内痔 E.肛裂 本题正确答案：A 题解：凡成年人出现原因不明的大便习惯（次数和性状）改变，特别是发现粘液血便，均应考虑有无直肠癌可能。,270.确诊依靠的检查是 A.大便常规化验 B.钡剂灌肠检查 C.直肠指检 D.乙状结肠镜取活组织病理检查 E.粪便潜血试验 本题正确答案：D 题解：直肠指检：是诊断直肠癌最重要的检查方法。80%的病人可用手指扪到肿瘤。如触及肿块，应注意肿块的部位、形态、大小、范围及指套上有无粘液、脓血等。内窥镜检查：对所有大便隐血阳性找不到原因，而指检触及肿块的病人，均应做直肠镜或乙状结肠镜检查，并可取肿瘤组织作病理检查以确诊。X线钡剂灌肠：可排出结肠多发癌和息肉病。实验室检查：对中老年病人，大便隐血实验可作为直肠癌的筛选检查。CEA检查对诊断治疗预后均有重要意义。,271.该患者进行直肠癌手术能否保留肛门主要取决于 A.肿瘤距肛门缘的距离 B.患者的性别、年龄 C.患者胖瘦 D.肿瘤的大小 E.肿瘤占据直肠的周径比 本题正确答案：A 题解：根治性手术：是直肠癌的主要的治疗方法。其术式选择应根据肿瘤的部位、大小、活动度及术前排便的控制能力等而定。低位直肠癌（即癌肿下缘距肛门口5厘米以内）需经腹会阴切口行直肠癌根治性手术（Miles手术），并在左下腹作乙状结肠造口（永久性人工肛门）。,第四节：直肠肛管周围脓肿,一.病因和分类 病因:肛隐窝炎。少数:外伤、肛周皮肤感染。 三阶段:肛隐窝炎肛管直肠周围炎脓肿 分类: 在肛门周围皮下的为肛旁皮下脓肿； 在肛提肌以下肛旁间隙的，为坐骨直肠窝脓肿； 在肛提肌以上直肠两侧，腹膜返折以下的为骨盆直肠脓肿； 在骶骨前直肠后两侧韧带之间的为直肠后窝脓肿。,内括约肌不随意肌：协助排便,外括约肌随意肌：控制排便,齿状线的临床意义：,直肠肛管周围间隙,骨盆直肠间隙 坐骨肛管间隙 直肠后间隙 肛门周围间隙 间隙内充满脂肪和疏松结缔组织，容易形成肛管直肠周围脓肿。,直肠肛管周围脓肿,二.临床表现,肛门周围脓肿 局部持续性跳痛明显，脓肿形成后有波动感，全身症状不明显，穿刺可确诊 。脓肿穿破皮肤，形成外瘘或内瘘。 坐骨直肠窝脓肿 较常见。全身可发热，畏寒，局部呈持续性胀痛而逐渐加重为跳痛。检查肛周，有红肿、压痛，直肠指检有触痛、波动感，穿刺抽脓确诊。 骨盆直肠窝脓肿 位置较深，全身症状更明显而局部症状轻。依靠穿刺抽脓确诊。 其它:如直肠后窝脓肿，直肠粘膜下脓肿等，由于位置较深，局部症状不显，诊断较困难。,三.治疗,未形成脓肿，非手术: 抗菌药物 热水坐浴 局部理疗 口服缓泻剂减轻排便时疼痛。 脓肿确诊，手术切开引流。 手术方法:因脓肿部位不同而各异。 表浅者局麻下进行，作肛门周围放射形切口。 坐骨直肠窝脓肿部位较深，切口应距肛缘35厘米，呈弧形，术者手指进入脓腔分开间隔。 骨盆直肠窝脓肿，穿刺定位，穿刺针引导下切开引流，或经直肠切开引流，低位的可在直视下进行，较高时需通过肛镜进行。,病案思考,40岁，男性，大便时带脓性粘液和不适已10余天。近5天来有畏寒、高热、头痛，觉肛管内胀痛，排尿困难。诊断为： A.直肠癌 B.坐骨肛管间隙脓肿 C.骨盆直肠间隙脓肿 D.直肠息肉并感染 E.内痔并感染,肛瘘anal fistula,肛瘘:肛管直肠与肛门周围皮肤相通的感染性管道。内口齿线附近，外口肛门周围皮肤。 病因与分类 肛管直肠周围脓肿破溃或切开排脓后形成。少数为结核性。外瘘至少有一个外口在肛门周围皮肤上，内瘘无外口，临床所见90%为外瘘。 瘘道位于肛管直肠环以下为低位瘘，以上为高位瘘。单纯性只有一个瘘管，复杂性有多个外口和瘘管。 瘘管与括约肌的关系:括约肌间瘘、经括约肌瘘、括约肌上瘘、括约肌外瘘。,各种类型的肛瘘,肛瘘的四种解剖类型,临床表现,外口有脓性分泌物，皮肤瘙痒不适、湿疹。较大较高位的肛瘘，常有粪便或气体从外口排出。反复形成脓肿，溃破成多个外口。 体征:外口乳头状突起，挤压有少量脓液排出。直肠指诊可触及硬结样内口或条索状物，内口有触痛。 特殊检查:寻找和确定内口:肛门镜检查。探针检查。染色检查(美兰12ml外口注入，拉出纱布，如染色，即证明有内口存在。）碘油瘘管造影。,治疗,肛瘘内口切除或切开内口是治愈肛瘘的关键。 瘘管切开术:适用低位肛瘘。底小口大“V”伤口。 肛瘘切除术:适用低位单纯性肛瘘，创面内小外大，一般不缝合，术后坐浴、换药、直至愈合。高位或复杂性肛瘘在手术中要注意保护肛管直肠环，免术后大便失禁。 挂线疗法:适用高位单纯性肛瘘。挂线使要扎断的括约肌与四周组织产生粘连，因结扎后局部缺血、坏死，不发生收缩失禁。,肛瘘挂线,方法:将探针从外口经瘘管在内口穿出，探针引导一无菌粗丝线或橡皮筋，将此线从内口经瘘管而在外口引出，然后扎紧丝线。 注意:收紧丝线或橡皮筋前，要切开皮肤及括约肌皮下部，以减轻术后疼痛，缩短脱线日期。术后热水坐浴，35天再拉紧一次，2周完全断裂。,6、肛管直肠周围脓肿常继发于: A肛裂 B肛瘘 C肛窦炎 D内痔注射 7、肛瘘多由哪种手术引起: A内痔注射疗法 B肛裂切除法 C血栓性外痔切开取栓子 D肛周脓肿切开或穿破,第五节：肛裂anal fissure,肛管皮肤全层裂开继发感染所形成的慢性溃疡，大多位于肛管后正中线。 病因与病理 便秘，便时用力过锰，排出时裂伤肛管皮肤。 肛裂患者恐惧排便，形成恶性循环。 粗暴检查可造成肛裂。 肛裂多为单发的纵形溃疡。反复损伤、感染，使基底较硬，肉芽灰白，裂下端皮肤因炎症、静脉及淋巴回流受阻，发生水肿，形成结缔组织性外痔，称“前哨痔”。肛裂上端肛乳头因炎症和纤维变而肥大。 肛裂、前哨痔、肥大肛乳头合称肛裂三联征。,临床表现,典型症状:疼痛、便秘、出血。疼痛性便血。 检查:肛裂三联征。 肛裂病人禁止肛指和肛镜检查。,治疗,非手术治疗: 口服缓泻剂，使大便松软、润滑。 热水坐浴。 扩肛疗法。 手术治疗: 肛裂切除术，创面不予缝合，换药至愈合。 肛管内括约肌切断术。,第六节：痔hemorrhoid,痔是齿线两侧直肠上、下静脉丛淤血、扩大、屈曲而形成的的静脉团。 一.病因 静脉曲张学说:直肠上静脉无静脉瓣、腹内压力增高、血液回流受阻，静脉迂曲扩张所致。 肛垫下移学说:肛垫是直肠末端的组织垫，由平滑肌纤维、结缔组织及静脉丛构成。便秘、腹压增高等因素使肛垫向下移位、同时伴静脉丛淤血、扩张成痔。 饮酒及辛辣饮食刺激。,二.分类和病理,内痔 是直肠上静脉丛的曲张静脉团块，位于齿线以上，表面粘膜覆盖，常见于左侧、右前，右后三处(3、7、11点)。内痔分四期。 外痔 是直肠下静脉丛的曲张静脉团块，位于齿线以下，表面为肛管皮肤所覆盖。因静脉内血栓形成而突出肛门外的血栓性外痔最常见。 混合痔 由直肠上、下静脉丛互相吻合交通、扩大、曲张的静脉团。 病理:出血、栓塞、脱出、嵌顿、绞窄、感染坏死。,内痔分为四期,3、7、11点,直肠上动脉在内痔发生处的分支示意图,临床表现,内痔:主要症状是无痛性便血。 便时出血 大便带色、无痛，喷射状，可贫血。 痔块脱出 内痔二、三期可脱出肛门外，由自行回复渐变为用手推回，否则容易嵌顿。 疼痛 单纯内痔无疼痛。当感染、糜烂、血栓形成，尤其嵌顿时疼痛剧烈。 瘙痒 分泌物刺激，肛周皮肤瘙痒，甚至湿疹。 检查:最好蹲位、排便后观察，可见痔块大小、数目、部位。内痔肛镜检查。,外痔,单纯性外痔 异物感 血栓性外痔 多因静脉栓塞或破裂，血液凝结成块。剧烈疼痛是特点，肿块短期长大。 结缔组织外痔 是肛缘皮肤皱折变大，内有结缔组织增生，血管少，无曲张静脉。偶有瘙痒感，炎症时可疼痛。,治疗,一般治疗:保持大便通畅，热水坐浴，肛管内用栓剂。血栓性外痔热敷、外敷消炎止痛药，内痔脱出手法复位。 硬化剂注射:适用一二期内痔。常用硬化剂有5%鱼肝油酸钠、5%石炭酸植物油等。 胶圈套扎法:适用于一、二、三内痔。将特制胶圈套在痔根部，使痔缺血、坏死、脱落。,注射疗法,器械套扎法,内痔胶圈套扎术,手术疗法,痔切除术 齿线上粘膜缝合，皮肤切口敞开。 痔环状切除术 手术借助长812cm有炳软木园柱，插入肛门将痔拖出切除，间断缝合内外创缘。容易感染，术后需定期扩肛。 外痔血栓剥离术 局麻放射状切开皮肤取栓，术后敞开伤口，换药至愈合。,痔切除术,内痔环切术,(1)软木塞 (2)插入软木塞，拉出环痔，固定环痔 (3)环行，切开外层粘膜，分离痔核 (4)环行切断内层粘膜，缝合内、外粘膜 (5)环痔切除后，局部引流,历年考题回顾：,关于结肠和直肠术前准备，叙述错误的是 A.手术前57日进低渣饮食 B.术前2日进全流食 C.术前一般不用抗生素 D.术前1天服用泻药、灌肠 E.术晨灌肠,本题正确答案：C 题解：结肠和直肠手术前57日进低渣饮食， 术前2日进全流食，并服用缓泻剂和肠道杀菌剂， 可选用链霉素、新霉素、甲硝唑，以减少肠道内细菌。 手术前晚结肠清洗灌肠，手术日晨再结肠灌洗一次。,男性，54岁，反复脓血便半年，每天34次，在当地曾按“痢疾”治疗无明显效果。近1个月出现腹胀，伴阵发性腹痛。查体：消瘦，腹稍胀，软，下腹轻压痛，右下腹可扪及一肿块，质较硬，尚可活动（232233共用题干） 232.根据上述资料，可能最大的诊断为 A.慢性痢疾 B.溃疡性结肠炎 C.结肠息肉 D.肠结核 E.结肠癌 本题正确答案：E 题解：凡中年以上病人，近期出现腹部隐痛不适或阵发性痛，大便习惯改变，带粘液血便，伴乏力、恶心、体重下降等应警惕结肠癌可能。,233.首选的辅助检查 A.大便细菌培养 B. CT C.钡餐检查 D.纤维结肠镜检查 E.B超 本题正确答案：D 题解：怀疑右半结肠癌者首选X线钡剂灌肠或气钡双重对比造影检查，也可作纤维结肠镜检查。怀疑左半结肠癌者，可先做乙状结肠镜确定有无乙状结肠癌，再选用X线钡剂灌肠或纤维结肠镜检查。B超和CT扫描检查对腹部肿块和发现肝内转移癌有帮助。约60结肠癌病人血清癌胚抗原（