课件：急性心肌梗死-PPT.ppt

急性心肌梗死 acute myocardial infarction,病例,患者男，58岁，已婚，因“突发胸闷乏力7小时”入院。患者于2月28日晚6时左右打兵乓球后即感胸闷，乏力，为进行性加重，全身出汗，口唇无紫，心前区胀痛，自以为是运动劳累，为往医院就诊，半夜后症状一直未缓解，家人急诊送入我院。急诊科心电图示：窦性心律，ST段改变（V1-V3抬高0.1-0.2mV），双肺未闻及湿罗音，即请心内科会诊，复查心电图示：窦性心律，ST段改变（V1-V3抬高0. 05-0.1mV），为行急诊行冠状动脉介入治疗。 冠状动脉造影示：回旋支弥漫性狭窄病变，最严重处约90%。前降支近段完全闭塞远端血流TIMI 0级。 2月28日在前降支植入2枚支架，术后并给与静脉注射硝酸甘油，替罗非班血流恢复，可见频发性室早和短阵室速，急予胺碘酮静脉注射早搏消失，术后胸痛症状明显缓解。 辅助检查示：心电图示：窦性心律，ST段改变（V1-V3抬高0.1-0.3mV）。心肌酶谱示：谷草转氨酶656.3U/L, 肌酸酶同工酶 1004.0U/L ，肌酸激酶 7757.8U/L，-羟丁酸1444.4 U/L，乳酸脱氢酶1562.8 U/L，肌钙蛋白（+）。血常规： WBC 13.1109/L ，淋巴细胞百分比12.7%，中性粒细胞百分比80.2% 。肝功能：谷草转氨酶625.3U/L，谷丙转氨酶82.1 U/L。血脂：总胆固醇5.43mmol/l ，低密度脂蛋白3.79mmol/l 。 诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性ST段上抬型心肌梗死（前壁），心功能KILLIP级 2.高血压病3级极高危组。 患者于3月7日再次植入回旋支支架一枚。 ,由于冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌出现严重持久的缺血而发生的心肌坏死。临床特点：持久剧烈胸痛、血清心肌酶升高、心电图系列演变。常伴有心律失常、心力衰竭、休克甚至猝死。,概 念,【病 理】,一、 冠状动脉病变 左冠状动脉：前降支前间隔、前壁、下侧壁和前乳头 肌梗死。 回旋支高侧壁、膈面、左房梗死。 主干广泛前壁心肌梗死。 右冠状动脉：下壁（膈面）、后壁梗死、右室梗死,病因及发病机制、病理,心肌梗死,病因及发病机制、病理,12 w 开始吸收、纤维化,二、组织学改变,2030min 心肌开始坏死,112h 心肌凝固性坏死,68 w 瘢痕愈合（OMI或愈合性心梗）,1,2,3,4,冠脉闭塞：,【临床表现】,一、先兆表现 新发生的心绞痛或原有心绞痛加重恶化，硝酸甘油疗效差； 伴有恶心、呕吐、大汗、血压下降、心律失常、心衰； 明显的心电图ST-T改变；,二、症状 1、胸痛： 典型：持续时间长（数h数d），含化硝酸甘油无效； 不典型：上腹部、下颌、颈背部、牙痛； 无痛型：开始即表现为心衰、休克表现。常见于老年 人、糖尿病病人。 2、全身症状：发热、头晕、乏力。 3、胃肠道症状：,4、心律失常：各种心律失常 室性心律失常 窦性心动过速 缓慢心律失常 5、心力衰竭： 急性左心衰竭： 急性右心衰竭：,6、低血压和休克： 低血压：血压偏低，无微循环障碍； 休克：SBP80mmHg； 脉搏细快、面色苍白、皮肤湿冷、大汗； 烦躁不安、神志迟钝、甚至晕厥； 尿量(20ml/h);,【体 征】,1、心界：正常或轻中度扩大； 2、心率：多数增快，少数减慢； 3、心律：整齐或不齐（心律失常）； 4、S1、S3、S4或奔马律； 5、心尖部SM； 6、心包摩擦音： 7、并发心律失常、心力衰竭和（或）心原性休克时出现相应的体征。,【并发症】,1、乳头肌功能失调或断裂： 2、心脏破裂： 心室游离壁破裂： 心室间隔穿孔： 3、栓塞：,4、室壁瘤（膨胀瘤）： 心界增大； ST段持续性抬高； 易发生心力衰竭、心律失常、栓塞、心绞痛； 超声、放射性核素、心室造影有助于诊断。 5、心肌梗死后综合征：,心电【实验室和其他检查】,一、心电图 特征性改变 动态演变 定位,动态演变,数h内：T波高尖； 数h后：ST与T波融合形成弓背向上抬 高； 数h数天：病理性Q波； 数天2周：ST段降至基线，T波双向或倒置，继之加深； 数周数月：T波倒置或直立。,定 位,前间壁：V1、V2、V3 局限前壁：（V3）、V4、（V5） 前侧壁：V5、V6、V7 高侧壁：I、avL 广泛前壁：V1V5,也可波及I、aVL 下壁：II、III、avF 后壁：V7、V8、V9, ST压低0.1 mV ，T波倒置，持续12天以上；, 心肌酶改变。, 无病理性Q波；,特点,无Q波心肌梗死,23,可编辑,血清心肌酶,同功酶,CPKMM、MB、BB ， MB特异性最高。 LDHLDH15，LDH1特异性最高。 正常：LDH2LDH1， 心梗时：LDH1LDH2 肌钙蛋白T、血清肌凝蛋白轻链亦是反应AMI的 指标。,三、放射性核素检查 1、放射性核素心肌显像 2、放射性核素心腔造影 四、超声心动图 五、其他检查 WBC；血沉：病后12天出现，持续13 周。,心肌梗死,治疗护理要点,原则 早发现，早治疗 尽快恢复心肌灌注 保护和维持心脏功能 防止并发症,治 疗,一、监护和一般治疗： 1、监护： 2、休息：体力和精神。 3、吸氧： 4、饮食： 5、大小便通畅：,二.止痛：,3,2,1,硝酸甘油(0.30.6mg)、硝酸异山梨醇(510mg)含化或静脉滴注。,安定：510 mg，im 或 iv。,哌替啶：50100 mg，im; 吗啡：510 mg，ih。,三.再灌注心肌： 1、溶栓疗法： （1）适应证： 持续性胸痛30min; 相邻2个或3个以上导联ST段抬高2mm； 发病6h; 年龄70岁。,溶栓治疗的相对禁忌证,最近6个月内有一过性缺血发作 正在接受口服抗凝药物治疗 妊娠或产后一周 不可压迫部位的穿刺 创伤性复苏 难治性高血压（收缩压180mmHg） 晚期肝脏疾病 感染性心内膜炎 消化性溃疡活动期,溶栓治疗不足之处,再通率为6080%且残留狭窄 再通者中达TIMI血流3级者约为5060% 再通者中，TIMI血流2级者再梗塞率高 临床缺少可靠再灌注指标 不是全部AMI患者都适合于溶栓（约25%） 12%出血并发症 心肌缺血发生率高 心源性休克效果差,介入治疗（ PTCA+支架）,直接PTCA的适应证 a在ST段抬高和新出现或怀疑新出现左束支传导阻滞的AMI患者，直接PTCA作为溶拴治疗的替代治疗。 bAMI并发心原性休克患者 年龄75岁 AMI发病在36h内 并且血管重建术可在休克发生18h内完成者，应首选直接PTCA治疗。,直接PTCA的适应证,c AMI患者适宜再灌注治疗而有溶拴治疗禁忌证者，直接PTCA可作为一种再灌注治疗手段。 d非ST段抬高，但梗死相关动脉严重狭窄、血流减慢(TIMI血流2级)，如可在发病12h内完成可考虑进行PTCA,直接PTCA的优点 成功率高，9095% 降低脑卒中的发生率 降低反复心肌缺血 减低再次住院和死亡 缩短住院时间 增加EF,急性心肌梗死PCI,药物应用 ASA 氯吡格雷 肝素 IIb/IIIa 拮抗剂,护 理,（1）一般护理： 心电监护，绝对卧床休息，避免搬动 心理护理：解除紧张情绪，限制探视，避免不良刺激，必要时镇静 吸氧，以4-6L/min为宜 饮食：低热量、低盐、清淡易消化流质饮食，少量多餐，不宜过饱 记24小时出入量，测BP、P、R、q.l.h 保持大便通畅，避免用力排便，必要时给缓泻剂。,2）给药护理： 准确及时按医嘱给止痛，硝酸甘油微泵静注，根据血压调整滴速，如疼痛不止要及时通知医师 按医嘱给溶栓及抗凝疗法，以达心肌再灌注，要密切注意出血倾向 按医嘱迅速补充血容量，必要时给血管活性药物，随时根据血压调整滴速 按医嘱给替罗非班静滴，以减少心律失常的发生,（3）病情观察： 心电监护：最初24小时每小时监测心率、心律、呼吸、血压次，72小时后酌情而定，如有不适要随时监测，认真做好交接班 本例为急性前壁心梗，易发生室早，故要密切注意有无频发、多源性室早或呈联律，RonT，室速等室颤先兆一旦发生及时通知医师，并做好抢救配合 要严密监测血压、脉搏、尿量等情况，预防心源性休克的发生。 注意心衰的表现，如病人突然出现呼吸困难、咳嗽、舒张期奔马律等应立即通知医师及加强护理,术前：,股动脉术后：,桡动脉术后：,心理护理；病人行为训练。 术前用药及备皮，准备大小便器，换开衫衣。 建立静脉通道，测双侧足背动脉搏动及生命体征，填写术前护理记录单，协助病人去导管室。 必要时留置导尿。,局部沙袋压迫6-8小时； 术侧肢体制动12-24小时； 观察伤口敷料外观是否干燥； 末梢血运是否良好；足背动脉波动是否明显。,介入治疗的护理,1. 术侧肢体给予抬高，勿受压及负重； 2. 观察伤口敷料外观是否干燥； 3. 拇指关节是否活动自如；末梢血运是否良好。 4. 回病房2小时抽取第一块纱布。,心肾功能良好的情况下嘱适量饮水，日饮水量为1500-2000m