课件：菌痢.ppt

细菌性痢疾 Bacillary dysentery,温州医学院附属第一医院 感染内科 张慧芳,概述,是由志贺菌属引起的肠道传染病，主要临床表现为发热、腹痛、腹泻、里急后重，排脓血黏液便， 重者：严重者出现感染性休克和中毒性脑病,2002年中国前10位传染病发病数,病毒性肝炎 结核病 菌痢 淋病 麻疹 伤寒 梅毒 疟疾 肾综合征出血热 猩红热,658 185 500 181 454 595 159 422 58 341 54 064 53 420 32 977 31 371 14 369,2002年中国卫生统计报告,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10,传染病,每年发病数,一、病原学 Etiology,志贺菌属，G-无鞭毛杆菌 分四群，40个血清型 痢疾志贺菌 A 福氏志贺菌 B 鲍氏志贺菌 C 宋内志贺菌 D 福氏志贺菌为主要流行菌株,对外界的抵抗力强，在食物中存活2周，对加热和消毒剂敏感 内毒素是致病的主要原因， 但志贺菌还能产生强烈外毒素：具细胞毒、神经毒、肠毒素作用，引起严重症状,二、流行病学 Epidemiology,1.传染源：病人、带菌者 慢性轻型病人-流行病学意义更大 2.传播途径： 粪-口途径 经食物、水和生活接触,3.易感性：普遍易感、有短暂的免疫力，易复发 4.流行特征：夏秋季，儿童、青壮年发病率高,三、发病机理 取决于细菌数量、致病力和人体抵抗力 有侵袭力的菌株才会引起发病,细菌 肠 黏膜上皮细胞、固有层繁殖 小A痉挛 细胞缺血 坏死 溃疡 临床症状 细菌很少进入黏膜下层、不引起败血症 内毒素：发热、毒血症状、过敏反应DIC、休克,中毒性菌痢发病机制：,主要见于儿童。 内毒素的作用。 与某些儿童的特异性体质，神经发育不健全有关。 对细菌毒素呈强烈反应致急性微循环障碍甚至DIC。,中毒性菌痢发病机制,血管痉挛 微循环障碍 组织缺血缺氧 回心血量不足 脑缺氧 代谢障碍 心排出量减少 脑水肿 酸性产 血管通透 呼吸衰竭 物增多 性 增 强 酸中毒 血浆外渗 血容量不足 血管扩张 血压下降,脑 病,休 克,毒血症,菌痢的发病机制与病理解剖、临床表现 病菌口 胃 小肠 乙状结肠直肠（固有层繁殖） 毒血症 肠粘膜渗出性炎症 发热 外毒素 腹痛、腹泻、粘液脓血、 N系症状 里急后重、左下腹痛、 初期水样便 肠 鸣音亢进,脓血便： 结肠黏膜上皮细胞广泛侵袭 及坏死。 腹痛腹泻： 细胞毒素作用于肠壁植物神经使肠功能紊乱，肠蠕动功能失调和痉挛。,里急后重： 直肠括约肌受刺激。 水样泻： 肠毒素与微绒毛结合使肠道 吸收液体的功能紊乱，肠腔中液 体不能及时吸收。,病理,部位：乙状结肠、直肠 急性期 弥漫性纤维蛋白渗出性炎症，粘膜上皮坏死脱落后形成表浅糜烂。 进一步发展成为本病特征性的假膜性炎。 假膜成片脱落，形成大小不等、形状不一的溃疡。,病理,慢性期病理改变：肠黏膜水肿，肠壁增厚 中毒型菌痢病理改变：全身病变重，结肠局部病变轻,四、临床表现,潜伏期一般1-4天,2019/4/20,29,可编辑,临床类型,急性菌痢 普通型 轻型 重型 中毒性菌痢 休克型 脑型 混合型 慢性菌痢 慢性迁延型 急性发作型 慢性隐匿型,普通型,1、寒战、发热、全身中毒症状 2、腹痛、腹泻、黏液脓血便 3、里急后重 4、左下腹压痛 5、重者有酸中毒、电解质紊乱,轻型（非典型）： 全身毒血症状和肠道症状较轻，无里急后重,重型,老年、体弱、营养不良者 腹泻每天30次以上 严重腹胀、中毒性肠麻痹 休克等,中毒性菌痢 ：,1、主要为严重的毒血症：高热 2、反复惊厥、嗜睡、昏迷 3、迅速发生循环、呼吸衰竭 4、肠道症状轻或缺如 分三型：休克型、脑型、混合型,慢性菌痢： 病程迁延超过二月病情未愈。 可能原因： 抗菌治疗不彻底； 免疫功能低下； 慢性疾病 细菌因素、耐药株；,慢性迁延型 慢性隐匿型 急性发作型,五、实验室检查,1.血象：WBC 轻到中度升高 2.粪便镜检：脓细胞(WBC)、RBC、 3.粪便细菌培养：确诊依据，送检标本必须新鲜，早期多次送检可提高培养阳性率,六、诊断,1.流行病学资料 2.临床特征 3.实验室检查,鉴别诊断,急性阿米巴痢疾 细菌性食物中毒 其他感染性腹泻 出血坏死性肠炎 结肠癌 慢性非特异性溃疡性结肠炎 乙脑,鉴别要点 急性菌痢 阿米巴痢疾 病原流行病学 痢疾杆菌流行性 阿米巴原虫散发性 全身症状 多有发热及毒血症状 多无发热少毒血症状 胃肠道症状 腹痛重，有里急后重 腹痛轻，无里急后重 腹泻每日10数次至数10次 腹泻每日数次 多为左下腹压痛 多为右下腹压痛 粪便检查 量少黏液脓血便 量多暗红色果酱样大便 镜检有多数红细胞 镜检有多数红细胞 白细胞 粪便培养有 白细胞少，有阿米巴 痢疾杆菌 滋养体 乙状结肠镜 肠黏膜弥漫性充血 肠黏膜大多正常，有 检查 水肿、浅表溃疡 散在溃疡，边缘深切 潜伏期 数小时数日 数日数周,七、并发症,志贺菌菌血症 关节炎 Reiter综合征 溶血性尿毒综合症,预后,影响预后的因素： 1）菌型 2）临床病型 3）机体免疫状态 4）治疗是否即时合理,八、治疗,急性菌痢,1.一般治疗： 消化道隔离 注意饮食 酌情补液,2.病原治疗：,参考当前菌株药物敏感情况 喹诺酮类：目前较理想的药物， 孕妇、儿童不宜应用 哌拉西林 阿米卡星,中毒型菌痢治疗,1.抗菌治疗 2.抗休克治疗 3.防治脑水肿及呼吸衰竭 4.对症治疗,慢性菌痢,1.一般治疗 2.抗菌治疗 3.免疫治疗 4.调整肠道菌群,预防,（一）管理传染源 （二）切断传播径 这是预防和降低发病率的关键性措施。 (三）提高人群免疫力：口服活疫苗,男性，10岁，突起畏寒发热、神志改变8小时于9月6日入院。 病前曾在外就餐。,体查：T40，P120次/分，R30次/分,Bp 60/40mmHg，神志欠清，检查不合作，压眶有反应， 瞳孔等大，对光反射存在；巩膜不黄，结膜无充血、水肿， 全身皮肤未见皮疹；颈软，心肺无异常；腹平软， 无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，克布氏征阴性。,血常规：Hb 120g/L，WBC 24109/L，N 90%,L10%.,病 案 Case,思考几个问题:,1、最可能的诊断？,2、如何进一步确诊？,3、鉴别诊断？,4、治疗？,诊断依据,小儿，夏季发病，有进