临床用血管理及评估.doc

临床用血管理与输血前评估 四平中心医院输血科 王越关于进一步规范吉林省医疗机构临床输血相关医疗文书的通知:各市（州）卫生局、中医药管理局，长白山管委会社管办：为进一步加强吉林省医疗机构输血科（血库）的管理，促进临床科学合理用血，确保输血安全、高效。省卫生厅委托吉林省临床输血质量质控中心整理并编制吉林省医疗机构临床输血记录单（2011年版）（具体见附件1-20）。请各市、州卫生局按照属地管理的原则，督促辖区内各级各类医疗机构按照吉林省医疗机构临床输血记录单（附件1-20）提供的模板，结合本医院临床实际工作需要，制定并不断完善适合本单位实际需要的输血文件，进一步规范我省医疗机构临床输血管理。 附件：吉林省医疗机构输血记录单样式（附件1-20） 二一一年七月二十五日(相关医疗文书略）自体输血：1概念:自体输血就是当病人需要输血时，输入病人自己预先储存的血液 或失血回收的血液。2方式（1）回收式自体输血 ：采用自体输血装置，抗凝和过滤后再回输给病人。 在手术室由麻醉医师来完成。 （2)稀释式自体输血:临手术前自体采血，用血浆增量剂去交换失血，因而病人的血容量保持不变，而血液处于稀释状态。这样可减少红细胞的丢失。由手术室护士和麻醉科医师完成。 （3）贮存式自体输血 ：选择符合条件的择期手术病人，于手术前若干日内，定期反复采血贮存，然后在手术时或急需时输还病人。 由输血科与临床医护人员共同完成。地点选择在进行自体输血的患者所在的科室。血袋和仪器由输血科提供，并派专人协助采血。采血人暂时由相应科室护士承担。采集后的血液放在输血科贮血冰箱中保存。3临床意义：自体输血可避免输同种异体血可能发生的感染性疾病的可能，可避免免疫作用所致的溶血、发热、过敏或输血相关性移植物抗宿主病；可杜绝输同种异体血的差错事故；还可刺激患者骨髓造血功能 ；为稀有血型患者自身贮存血液，以备急需 。吉林省三级综合医院等级评审标准（2012年版）输血管理与持续改进加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应证，促进临床安全，有效，科学用血。开展对临床医师输血知识教育与培训，一年至少一次。开展临床用血评价，促进临床合理用血。各临床科室每月对医师合理用血情况进行评价。主管部门每季度对各临床科室及医师合理用血情况进行评价，并用于科室质量管理评定和医师个人用血权限的认定。执行输血前检测规定，输血前向患者及近亲属告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗知情同意书”一 按照相关规定，对准备输血的患者进行血型及感染筛查（肝功能，乙肝五项，HCV,HIV，梅毒抗体）的相关检测二有相关规定要求医师向患者，近亲属或委托人充分说明使用血液成分的必要性，使用的风险和利弊及可选择的其他办法，并记录在病例中。（1）取得患者或委托人知情同意书后，签署“输血治疗知情同意书”。 (2)同意书中可明确其他输血方式的选择权。（3）同意书中可明确输血次数。 （4）输血治疗知情同意书入病例保存。 （5)因抢救生命垂危的患者等特殊情况需紧急输血，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后实施。三 医院对特殊情况下的紧急输血有相关的规定与批准流程。要求： 1 输血前血型及感染筛查检测率100% 2输血治疗知情同意书签署率100%有临床用血前评估和用血后效果评价制度，严格掌握输血适应证，做到安全，有效，科学用血。医院有用血后效果评价管理要求医院对输血适应证有严格规定，定期评价与分析用血趋势医务人员掌握输血适应症相关规定，做到安全，有效，科学用血。有输血前评估指征或检测指标落实情况督导检查，有记录。成分输血率100%达至相关要求。输血前评估指证或检测指标100%符合规范要求。用血适应症合格率100%达到相关标准。输血前评估指证输血前评估：就是医生对患者输血治疗的利弊进行权衡，只有当确认输血好处大于风险时才进行输注。原则：该输的血及时输；无适应症的血绝对不输；可输可不输的血尽量不输。明确输血目的:(1)增加血液的携氧能力（2)纠正凝血功能异常。除了这两个目的之外的输血应视为不合理输血。医疗机构应该积极开展血液保护相关技术，建立自身输血，围手术期血液保护等输血技术管理制度。医院具备开展血液保护相关技术的设备条件医务人员掌握血液保护相关技术并能积极开展工作异体输血量与上年度用血量比较，其增长率低于住院患者（或手术台数）增长率。自体输血率达25%。异体输血患者人数人均输血量与上年度用血量相比“零”增长。什么是血液保护：血液保护的概念及意义：是指通过改善生物兼容性、减少血液中某些成分激活，减少血液丢失、减少血液机械性破坏、应用血液保护药物和人工血液等各种方法，降低同种异体输血需求及其风险，保护血液资源。即通过各种方法，保护和保存血液，防止丢失、破坏和传染，并有计划地管好、用好这一天然资源。不必要的输血既增加了输血风险，也造成了宝贵血液资源的浪费。在临床输血实践中大力开展血液保护，尽量做到少出血、少输血、不输血和自体输血，对于进一步减少输血传播疾病和输血不良反应，防止因大量输血引发的免疫抑制、术后感染和癌症转移等并发症，保护血液资源，都具有十分重要的意义血液保护的主要措施：（1）严格掌握输血适应证：科学证据已经证明，放宽输血适应证对患者不利。因此，杜绝不必要的输血，既有利于保护患者，又有利于节约用血。（2）减少失血：减少手术中不必要的出血是减少异体输血的关键措施。完善、彻底的外科止血是减少手术失血的关键。对任何出血都应认真处理，不可忽视长时间手术创面广泛渗血。调整手术体位和使用止血带是减少失血的有效方法。局部应用止血药物、术中控制性低血压等均为有效地减少失血的综合措施之一。微创外科手术（如腔镜手术）能够显著减少出血。（3）自身输血：自身输血有3种方法：贮血式自身输血、急性等容血液稀释及回收式自身输血。（4） 血液保护药物的应用：主要有：术前使用红细胞生成素或维生素K；预防性应用抗纤溶药（6-氨基己酸、抑肽酶）；应用重组因子激活物对大型手术的困难止血具有显著疗效。输血治疗病程记录完整详细1）包括输血原因，输注成分，血型和数量，输注过程观察情况，有无输血不良反应等内容。（2）不同输血方式的选择与记录（3）输血治疗后病程记录有输注效果评价的描述。（4）手术输血患者其手术记录，麻醉记录，护理记录，术后记录中出血与输血量要完整一致；输血量与发血量一致。有输血治疗病程记录质量的督导检查和改进措施。落实整改措施有成效，输血治疗病程记录100%符合规范要求。落实临床用血申请，申请审核制度，履行用血报批手续。1输血申请单审核率100%2大量用血报批审核率100%3用血的申请单格式及书写规范，信息记录完整。4临床单例患者用全血或红细胞超过10U履行报批手续，需要科室主任签名或输血科医师会诊同意，报医务科批准，送输血科备案。紧急用血必须履行补办报批手续。有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程输血前在患者床旁由两名医务人员准确核对受血者和血液信息。明确规定从发血到输血结束的最长时限。制订使用输血器和辅助设备（如血液复温）的操作规范与流程。在血液输注过程中不得添加任何药物。输血中要监护输血过程，及时发现输血不良反应及时处理。输血全过程的信息应及时记录于病例中有控制输血严重危害的方案与实施情况记录有控制输血严重危害的预案，记录及时，规范。监测输血的医务人员经培训，能识别潜在的输血不良反应的症状。有确定识别输血不良反应的标准和应急措施。发生疑似输血反应时医务人员有章可循，并应立即向输血科和患者的主管医师报告。一旦出现可能为速发型输血反应症状时（不包括风疹和循环超负荷),立即停止输血，并调查其原因。要有调查时临床及时处理患者的规范。输血科根据既定流程调查发生不良反应的原因。职能部门会同输血科对输血不良反应评价结果的反馈率100%。相关部门应根据既定流程调查发生不良反应，有记录。相关部门对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教育。有血液输注无效的管理措施。有输血传染性疾病的管理措施和上报制度输血前评估和输血管理医生的输血权限：将来国家要对医生进行输血处方权的考试。同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血。 医生在决定是否对住院患者进行输血治疗前，必须按照“非手术科室输血评估表”和/或“手术科室输血评估表”对患者是否需要接受输血进行输血前评估。评估必须由主治医师及以上的医师进行，并由评估医师在评估表上签名。在中心医院大网上下载。输血前评估目的 为规范临床医师输血前对患者的评估，确保在正确的时间将正确的血液输注给患者。 通俗地说：输血前评估就是医生对患者输血治疗的利弊进行权衡。原则:世界卫生组织对合理用血的定义是：输注安全的血液制品，仅用于治疗可能导致病人死亡或引起患者处于严重情况却无有效预防和治疗方法的疾病。只有当输血对患者的好处大于所冒风险时才进行输注。原则:该输的血及时输，无适应证的血绝对不输，可输可不输的血尽量不输职责1 临床医师 对患者的临床表现和实验室检查结果仔细评估，决定是否需要输血及输何种血液成分。2 临床输血管理委员会对临床输血进行监督检查及组织培训。管理程序:血红蛋白（Hb）和血细胞比容（Hct）值最客观，但不是决定输血的最好指标。贫血原因（急性失血、慢性贫血或溶血）、患者心肺功能和组织供氧情况、患者对贫血的耐受力等因素对判断是否输血更有价值。在决定输血之前，临床医师应问自己下列个问题：1、输血的目的是什么？输血的目的通常只有2个：增加血液的携氧能力；纠正凝血功能异常。除了这 2 个目的之外的输血，即应视为不合理输血。 2 、能否减少出血或解除病因，以降低患者的输血需求？输血仅仅是治标的手段，关键是找出病因并及时解除3 、是否应先给予其他治疗？急性失血患者补液扩容前不应输注红细胞，而要选择无细胞的复苏液晶体或胶体液。输注血浆也要谨慎，已有大量实验和临床研究证实人造胶体溶液作为容量扩张剂比血浆更为安全、经济，而且没有引起感染和免疫并发症的危险。4 、该患者是否具有输血的临床指征或者实验室指征？实验室客观指标：输红细胞参考血红蛋白（Hb）和血细胞比容（Hct），输血小板注意血小板数，输血浆参考凝血酶元时间及纤维等。5 输血传播艾滋病、肝炎、梅毒等疾病的风险如何？各种传染病的“窗口期”是任何先进的仪器设备都检测不出来的，所以“输血知情同意书”是不可缺的。6给该患者输血是否利大于弊？只有当输血对患者利大于弊时才能选择进行输血。只要可能，要使用药物替代输血治疗，最大限度减少不必要的输血。7 当无法及时获得血液时，有何其他治疗措施？应在综合救治的同时大力开展血液保护，尽量做到少出血或进行自体血回收，争取救治的时间。急性失血导致血容量不足时，应首先补充足够液体，包括晶体液和胶体液，尽快纠正失血造成的血容量不足。 8 是否具有经验丰富的医师负责监护输血患者，并能在发生输血不良反应时迅速处理？ 9 是否已将输血决定及理由写入病程记录和输血申请单？ 为规范临床输血治疗，保证临床输血安全、合理、有效，应认真履行必要的输血申请手续，并将输血决定及理由写入病程记录备查。 如果回答完上述9个问题后，仍难以决定是否需要输血，则扪心自问最后一个问题：如果这位患者就是我自己或我的孩子，在此种情况下要接受输血吗？仁心仁术、将心比心； 已所不欲、勿施于人。输血指征：应根据临床输血技术规范附件三“手术及创伤输血指南”及附件四“内科输血指南”的要求，严格掌握输血适应证。红细胞（1）急性失血：Hb100g/L不必输注；Hb70g/L考虑输注；Hb在70100g/L之间根据患者心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定。（2）慢性贫血：Hb60g/L并有明显贫血症状者，可考虑输注；贫血严重，虽症状不明显，但需要手术或待产孕妇，可考虑输注。（3）不合理应用：急性失血患者补液扩容前就输红细胞；Hb100g/L输注红细胞；失血量20%血容量输注红细胞；慢性贫血病因未查明，Hb60g/L无明显贫血症状输注红细胞。血小板（1）内科：血小板数50109/L一般不需输注；血小板数（1050）109/L根据出血情况决定；血小板数5109/L应立即输注。（2）外科：血小板数100109/L不需输注；血小板数50109/L应考虑输注；血小板数在（50100）109/L之间根据是否有自发性出血或伤口渗血决定。（3）不合理应用：血小板数100109/L输注血小板；血小板数在（50100）109/L之间无明显出血输注血小板。新鲜冰冻血浆（1）内科：各种原因引起的多种凝血因子缺乏所致的出血，特别是肝病患者获得性凝血功能障碍；血栓性血小板减少性紫癜。（2）外科：凝血酶原时间（PT）或者活化部分凝血活酶时间（APTT）大于正常对照1.5倍，创面弥慢性渗血；大量输入库存血引起的稀释性凝血功能障碍；紧急对抗华法林的抗凝血作用。（3）不合理应用：用于补充血容量；与红