课件：水气病脉证并治第十四.ppt

水气病脉证并治第十四,金匮教研室 林昌松,水气病,概说 含义：即水肿病，是由于脏腑功能失调，导致津液运行障碍，以致水湿停聚，泛滥人体各部而形成以浮肿为主要症状的疾病。,内经：“气行则水行”、“气停则水聚”。,水气病,概说 含义 分类：,内经：风水、石水、涌水。,本篇：四水、五脏水、黄汗； 水分、气分、血分。,巢氏病源水肿候门： 风水、皮水、石水。,朱丹溪：阴水、阳水。,水气病,概说 含义 分类 病机：,内经云：“饮食入胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”,前人总结：“其本在肾，其标在肺，其制在脾”,水气病,概说 含义 分类 病机 鉴别：水气病与痰饮病的异同。,水气病一、成因,（一）风气相击,【条文2 】,脈浮而洪，浮則爲風，洪則爲氣，風氣相搏，風強則爲癮疹，身軆爲癢，癢爲泄風，久爲痂癩；氣強則爲水，難以俛仰。風氣相撃，身軆洪腫，汗出乃愈。惡風則虛，此爲風水；不惡風者，小便通利，上焦有寒，其口多涎，此爲黃汗。,【提要】论述风水形成的机理；风水与黄汗鉴别。,脉,浮,洪,风,气,水气盛于外,风气相搏,风强,气强,隐疹,水肿,日久不愈,为痂瘌,身体为痒,风热毒 偏盛,痒为泄风,风邪外泄,扰及营分,水气盛,身体洪肿,难于俛仰,风气相击,风为水邪束缚，水因风泛溢,身体洪肿,风水（表实）,汗出乃愈,水气泛 溢肌肤,属阳主表,风水（表虚）,恶风,鉴别：风水与黄汗,身体浮肿,此为风水,此为黄汗,恶风,不恶风者,与风邪无关,小便通利,水湿初犯肌腠，未犯下焦,其口多涎,上焦有寒湿 湿阻津凝,黄汗病初起,水气病一、成因,（一）风气相击 （二）,【条文12 】,問曰：病下利後，渴飲水，小便不利，腹滿因腫者，何也？答曰：此法當病水，若小便自利及汗出者，自當愈。,脾虚不运,【提要】下利后发生水肿的机理及自愈的机转。,下利后形成水肿的病机： 水肿自愈的机转：,下利日久,渴饮水,脾虚不能转输津液于上,腹满,小便不利,阴肿,水湿困脾,肾虚气不化水,水无出路，溢于前阴,此法当病水,水肿,小便自利,汗出,水邪有出路,自当愈,水气病一、成因,（一）风气相击 （二）脾虚不运 （三）,【条文9 】,寸口脈弦而緊，弦則衛氣不行，即惡寒，水不沾流，走於腸間。 少陰脈緊而沈，緊則爲痛，沈則爲水，小便即難。,肺失通调、肾虚水泛,【提要】水气病的形成与肺肾关系密切。,寸口脉,候肺,主卫外,主通调水道,脉,弦,紧,卫气不行,恶寒,寒邪束肺,水寒伤肺治节失权,水不沾流走于肠间,少阴脉,候肾,主水,主气化，司开合,脉,紧,主寒、主痛,肾阳不足寒水内生,沉,主里、主水,气化不行开合失司,小便即难,水气病一、成因,（一）风气相击 （二）脾虚不运 （三）肺失通调、肾虚水泛 （四）,【条文20 】,問曰:病有血分水分，何也？師曰：經水前斷，後病水，名曰血分，此病難治；先病水，後經水斷，名曰水分，此病易治。何以故？去水，其經自下。,血病及水，水病及血,【提要】妇人水肿，有血分、水分之异。,血分,含义：因经水前断，经水渗出脉外而为水 。,证候：先病经闭（经水前断），后病水肿（后病水）。,病机：一为血脉瘀滞，经水渗于脉外而为水，水湿外溢故肿 ；二为冲任亏损，气虚血少而致经闭，经闭血滞，渗于脉外，亦可形成水肿。,病势：血分深而难通 ，血不通则水不行，故难治。,水分,含义：先病水肿，水湿壅闭，经脉不畅，而后经水断绝。,病机：水液阻滞血道。,证候：先病水肿，后病经闭。,病势：水分病浅而易行，水去则经水自通，故易治。,治则：行水散湿。,水气病一、成因,（一）风气相击（三）肺失通调、肾虚水泛 （二）脾虚不运（四）血病及水、水病及血 （五）,【条文30 】,師曰:寸口脈遲而澀，遲則爲寒，澀爲血不足。趺陽脈微而遲，微則爲氣，遲則爲寒。寒氣不足，則手足逆冷；手足逆冷，則營衛不利；營衛不利，則腹滿脅鳴相逐；氣轉膀胱，營衛俱勞；陽氣不通即身冷，陰氣不通即骨疼；陽前通則惡寒，陰前通則痹不仁;陰陽相得，其氣乃行，大氣一轉，其氣乃散;實則失氣，虛則遺尿，名曰氣分。,阳气亏虚、气分病水,【提要】论述气分病的病机、证候和治疗原则。,气分病病机,寸口（候心肺）脉,迟,涩,气被寒遏,心血虚少,趺阳（候脾胃）脉,迟,微,脾气虚,寒从内生,阳气不足气血俱虚,寒气乘虚迫入为患,证候分析,寒气不足，则手足逆冷有寒而阳气不足，营卫运行不利。,营卫不利则腹满胁鸣相逐阴寒独盛，寒从中生。,气转膀胱，营卫俱劳寒气下转膀胱，太阳失其化气卫外之权。,阳前通则恶寒阳气断绝流通，肌体失于温煦。,阴前通则痹不仁阴气断绝流通，肌肤失于濡养。,气分病治则,调和阴阳温运阳气,阴阳相得其气乃行,大气一转其气乃散,阴平阳秘气血畅通营卫和谐,膻中宗气振奋转榆,离照当空阴霾乃散,精神乃治,气分病虚实之别：,气实,气虚,实则失气阳气衰微，大气不转，泄于前阴。,虚则遗溺寒气郁结，泄于后阴 。,气分病,含义：由于脏腑功能失调，气化不行，停水外溢所致的水气病。,病机：水寒之气乘阳气之虚而病在气分 ，阴阳失调。,病位：病变以肺、脾、肾为中心，亦与三焦、膀胱有关。,证候：手足逆冷、腹满、肠鸣、身冷、骨痛、肌肤不仁 等。,治则：调其阴阳，温运阳气 。“大气一转，其气乃散”。,水气病一、成因 二、,（一）四水与黄汗,【条文1】,師曰：病有風水、有皮水、有正水、有石水、有黃汗。風水其脈自浮，外證骨節疼痛，惡風；皮水其脈亦浮，外證胕腫，按之沒指，不惡風，其腹如鼓，不渴，當發其汗。正水其脈沈遟，外證自喘；石水其脈自沈，外證腹滿不喘。黃汗其脈沈遲，身發熱，胸滿，四肢頭面腫，久不愈，必致癰膿。,分类与辨证,风水 病位其病在表 病因风客肌表 病机风邪袭表，肺失宣降。 证候脉浮恶风（风邪在表），外证骨节疼痛（风湿留滞关节）。,【提要】四水、黄汗的脉证；风水皮水的治法。,皮水 病位其病在肌肤 病因水溢于表 病机脾虚湿盛，水泛体表 证候其脉亦浮（水湿阻滞，肿在肌表），外证浮肿、按之没指（水湿潴留皮中），不恶风（非外感侵袭），其腹如鼓（里水不多），不渴（水停皮中）。,风水与皮水比较,正水 病位病在里 病因里阳不足，寒水所胜 病机脾肾阳虚，肺失肃降 证候脉沉迟（里阳不足，寒水所胜），外证自喘（水停于里，气逆于上）。,石水 病位病位在里 病因水湿内停，阳气不行 病机肾脾阳虚，寒水内盛 证候脉自沉（肾阳不足，寒水聚结下焦），外证腹满、不喘（水气结于少腹，未波及于上）,正水与石水比较,黄汗 含义汗出染衣色黄 病因脾虚，汗出入水中浴 病机脾虚失运，水湿外淫；卫郁营热，湿热交蒸。 证候脉沉迟（水湿内郁，营气被阻），汗出色黄（卫营郁热，湿热交蒸肌腠），身发热（郁遏卫气，营郁化热），胸满（胸阳不布，肺气不畅），四肢头面肿（水湿泛溢肌腠）。 转归久不愈，必致痈脓（营卫不通，郁热更盛，气血腐败）。,水气病一、成因 二、分类与辨证,（一）四水与黄汗,【条文3】,寸口脈沈滑者，中有水氣，面目腫大，有熱，名曰風水；視人之目窠上微擁，如蠶新臥起狀，其頸脈動，時時咳，按其手足上，陷而不起者，風水。,【提要】论述风水而水气偏盛的脉症 。,比较风水脉象：,条文（1）风水初起，表证甚脉浮 （2）风水同盛脉浮洪 （3）水气较甚脉沉滑,寸口脉,沉“脉得诸沉，当责有水”,滑主水,“中有水气”。,“面目肿大有热者，名风水”内经：面肿曰风。,病机风水郁遏卫气化热 。,风水，水气泛滥，影响到肺、脾二脏：,“视人之目窠上微拥，如蚕新卧起状，其颈脉动，时时咳，按其手足上，陷而不起。”,水气病一、成因 二、分类与辨证,（一）四水与黄汗,【条文4】,太陽病，脈浮而緊，法當骨節疼痛，反不痛，身軆反重而酸，其人不渴，汗出即愈，此爲風水。惡寒者，此爲極虛發汗得之。 渴而不惡寒者，此爲皮水。 身腫而冷，狀如周痹，胸中窒，不能食，反聚痛，暮躁不得眠，此爲黃汗。痛在骨節。 咳而喘，不渴者，此爲脾脹，其狀如腫，發汗即愈。 然諸病此者，渴而下利，小便數者，皆不可發汗。,【提要】再论水气病的辨证、治则，并概括风水、皮水、黄汗、肺胀的鉴别 。,1、风水与太阳病的鉴别,2、风水与皮水的鉴别：,皮水病机：脾虚湿盛，水泛体表 。,证候：渴（脾失转输津液）而不恶寒（无外邪）者，此为皮水。,3、黄汗：,病机：水湿在表，湿郁伤脾，久郁为黄汗。,证候：身肿而冷水湿阻遏阳气。 状如周痹营卫痹阻不和。 胸中窒，反聚痛水湿内阻，气机不利。 不能食胃阳不振，不能消谷。 暮躁不得眠寒甚于暮，阳气难于舒展。 痛在骨节寒湿外淫，流注关节。,证候：咳而喘寒饮犯肺，肺气上逆。 不渴里无热邪，津液未伤。 其状如肿肺气不宣，水气通调失利。,病机：外寒内饮，闭阻肺气。,4、肺胀：,见“口渴、下利、小便数”而肿不退者为阴津下脱，故不可发汗以免更伤津液。,5、 诸病治禁：,水气病一、成因 二、分类与辨证,（一）四水与黄汗,【条文1317】,心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫。（13）,肝水者，其腹大，不能自轉側，脅下腹痛，時時津液微生，小便續通。（14）,（二）五脏水,腎水者，其腹大，臍腫腰痛，不得溺，陰下濕如牛鼻上汗，其足逆冷，面反瘦。（17）,肺水者，其身腫，小便難，時時鴨溏。（15）,脾水者，其腹大，四肢苦重，津液不生，但苦少氣，小便難。（16）,水气病,（一）利小便、发汗,一、成因 二、分类与辨证,【条文18】,師曰：諸有水者，腰以下腫，當利小便；腰以上腫，當發汗乃愈。,【提要】论述水肿病的一般治疗原则。,三、治法,“诸有水者”指一切水气病。,总的治疗原则是因势利导而治之。,腰以上肿：病位在上在表，当发汗。 腰以下肿：病位在下在里，当利小便。,运用：1、 “提壶揭盖”法。 2、发汗，利小便法用于阳证、实证，阴证、虚证宜慎用。,水气病三、治法,（二）攻下逐水,一、成因 二、分类与辨证,【条文11】,夫水病人，目下有臥蠶，面目鮮澤，脈伏，其人消渴。病水腹大，小便不利，其脈沉絕者，有水，可下之。,【提要】水气病可下之证。,水肿病人可下之证候：,目下有卧蚕脾胃为水湿所困，水湿上泛于目胞。,面目鲜泽水气盛。,脉伏水气内盛。,其人消渴阳为水遏，气不布津。,小便不利气机阻滞，阳不化水。,病水腹大水愈积愈多，溢于腹内。,脉沉绝水遏气闭。,治则：可下之,正气未衰，为实证，宜攻逐水邪。,正气已衰，属虚证，不可攻下。,水气病,（一）风水,一、成因 二、分类与辨证 三、治法,1、风水表虚,【条文22】,風水,脈浮身重,汗出惡風者，防己黃耆湯主之。腹痛者加芍藥。,四、证治,【提要】论风水表虚证治。,证候分析 ：,脉浮风邪袭表。 身重水湿浸淫肌表。 汗出恶风表虚不固,病机：风水，表虚不固。,治则：益气固表，除湿利水。,方药：防己黄芪汤。 防己利水。 黄芪益气固表。 生姜、大枣、甘草补中，调和营卫。 加减：腹痛者加芍药缓急止痛。,水气病 四、证治,（一）风水,一、成因 二、分类与辨证 三、治法,2、风水挟热,【条文23】,風水惡風，一身悉腫，脈浮不渴，續自汗出，無大熱，越婢湯主之。 越婢湯方： 麻黃六兩 石膏半斤 生薑三兩 大棗十五枚 甘草二兩,1、风水表虚,【提要】：论风水挟热的证治。,证候分析： 恶风风邪在表。 一身悉肿肺失通调，水气泛溢肌肤。 脉浮而渴病在表，风牙化热伤津。 续自汗出，无大热热蒸汗出，因汗出而热不甚。,病机：风水表实挟肺胃郁热。,治则：发越水气，兼清郁热。,方药：越婢汤。 麻黄配生姜宣散水湿。 麻黄伍石膏发越水气，兼清宣肺胃。 生姜、大枣、甘草调营卫，和中气。,加减法： 恶风者加炮附子一枚复阳止汗。 风水，加白术四两健脾祛湿。,越婢汤与防己黄芪汤鉴别,水气病 四、证治,（一）风水 （二）,一、成因 二、分类与辨证 三、治法,皮水,1、皮水挟热,【条文5】,裏水者，一身面目黃腫，其脈沈，小便不利，故令病水。假如小便自利，此亡津液，故令渴也，越婢加术湯主之。方見下。（5）,【提要】论述皮水郁热证的治疗。,证候分析 里水者脉经注：“一云皮水”。 一身面目洪肿水湿盛于皮中。 脉沉水湿内盛。 小便不利水液不能下输于膀胱。,病机：脾虚不运，肺气不宣，水湿郁热。,治则：发汗清热，健脾除湿。,方药：越婢加术汤。 麻黄、石膏发越水气，兼清郁热。 白术健脾除湿。 生姜、大枣调和营卫。,治禁：假如小便自利，此亡津液，故令渴也津液已伤，则不能用越婢加术汤。,水气病 四、证治,（一）风水 （二）皮水 1、皮水挟热,一、成因 二、分类与辨证 三、治法,2、皮水表实,【条文25】,裏水，越婢加术湯主之，甘草麻黃湯亦主之。（25） 越婢加术湯：見上。 甘草麻黃湯方： 甘草二兩 麻黃四兩 上二味，以水五升，先煑麻黃，去上沫，內甘草，煑取三升，溫服一升，重覆汗出，不汗，再服。慎風寒。,【提要】论述皮水夹热证及皮水郁表证的治疗。,证候： 里水即皮水，指条文（5）所述证 候：一身面目洪肿，脉沉，小便不利。,病机：脾失健运，肺气不宣，水湿停聚化热。,治疗：皮水，表实里热越婢加术汤。 皮水，表实无里热甘草麻黄汤。,甘草麻黄汤： 麻黄发汗宣肺利水。 甘草和中补土。 甘草麻黄汤具有上宣肺气，中助脾气，外行水气的作用。,越婢加术汤与甘草麻黄汤比较,水气病 四、证治,（一）风水 （二）皮水 1、皮水挟热 2、皮水表实,一、成因 二、分类与辨证 三、治法,3、皮水表虚,【条文24】,皮水爲病，四肢腫，水氣在皮膚中，四肢聶聶動者，防己茯苓湯主之。 防己茯苓湯方： 防己三兩 黃芪三兩 桂枝三兩 茯苓六兩 甘草二兩 上五味，以水六升，煑取二升，分溫三服。,【提要】皮水脾虚阳郁证治。,皮水为病脾虚失运，水气泛溢肌表。 四肢肿，水气在皮肤中脾失健运，水溢于四肢皮肤。 四肢聂聂动者水淫四肢，阳气受阻。,病机：脾虚水气盛，阳郁不宣。,治法：通阳化气，表里分消水湿。,方药：防己茯苓汤。 防己、黄芪扶表利水。 桂枝、茯苓通阳利水。 甘草和中健脾。,防己茯苓汤与防己黄芪汤比较,水气病 四、证治,（一）风水 （二）皮水 1、皮水挟热 2、皮水表实 3、皮水表虚,一、成因 二、分类与辨证 三、治法,4、皮水阳郁,【条文27】厥而皮水者，蒲灰散主之。方見消渴中,【提要】论述皮水阳郁而手足厥冷的治疗。,厥四肢厥冷。水气阻遏阳气，不能达于四末。 皮水外证跗肿，按之没指，恶风，其腹如鼓，不渴。,病机：水气盛于外，湿热壅于内，阳气被郁。,治则：通阳利小便。 叶天士：“通阳不在温而在利小便。”,证候：,方药：蒲灰散。（见消渴篇） 蒲灰清利下焦湿热。 滑石利小便。,水气病 四、证治,（一）风水（二）皮水,一、成因 二、分类与辨证 三、治法,（三）正水与风水,【条文26】,水之爲病，其脈沈小，屬少陰；浮者爲風，無水虛脹者，爲氣。水，發其汗即已。脈沈者宜麻黃附子湯；浮者宜杏子湯。 麻黃附子湯方： 麻黃三兩 甘草二草 附子一枚（炮） 杏子湯方：未見，恐是麻黃杏仁甘草石膏湯。,【提要】论述风水与正水的证治，以及水气病和虚胀的鉴别。,1、正水与风水的区别,水之为病此指正水与风水。,水之 为病,脉,沉主里,小正气不足,浮为风风邪袭表 肺卫失宣 水气泛溢肌表,肾阳不足 气不化水,与少阴有关正水,风水,2、水气病与气胀的鉴别,腹胀满,水肿,水气病,气胀,有水肿，按之没指，小便不利。,无,小便不利,不能用发汗利水之法,有转变为水胀之可能,3、正水与风水的治法,水,正水,风水,均可发 其汗已,正水发汗，顾肾阳麻黄附子汤,风水发汗，宣肺杏子汤,助阳发汗,麻黄附子汤：,麻黄发汗解表 附子温阳化水 甘草和中,水气病,脉沉小,与肾有关，属正水,脉浮,与肺有关，属风水,发汗,麻黄附子汤,杏子汤,挟热麻杏石甘汤,无热甘草麻黄加 杏仁,本条内容简示如下：,水气病 四、证治,（一）风水（二）皮水（三）正水与风水,一、成因 二、分类与辨证 三、治法,（四）黄汗 1、卫郁营热、表虚湿遏,【原文】 問曰：黃汗之爲病，身體腫一作重， 發熱汗出而渴，狀如風水，汗沾衣，色正黃如柏汁，脈自沈，何從得之？師曰：以汗出入水中浴，水從汗孔入得之，宜耆芍桂酒湯主之。（28） 黃耆芍藥桂枝苦酒湯方： 黃耆五兩 芍藥三兩 桂枝三兩 上三味，以苦酒一升，水七升，相和，煑取三升，溫服一升，當心煩，服至六七日乃解。若心煩不止者，以苦酒阻故也。,证候分析： 身体肿水湿外侵，卫郁不行水。 发热营卫失和，营郁而为热。 汗出而渴热蒸汗出津伤。 汗沾衣，色正黄如柏汁湿热内郁营分，热蒸汗出而黄。 脉沉湿热阻遏营卫之气。 病因： 汗出入水中浴，水从汗孔入得之。,提要：论述黄汗的病机和证治。,似风水,风水汗出无色,黄汗汗出色黄如柏汁,身体肿发热,汗出而渴,鉴别：,病机：卫郁营热，表虚湿遏。 治则：调和营卫，固表祛湿，兼泄营热。,桂枝、芍药调和营卫。 黄芪实卫走表；配桂枝，振奋卫阳而行水湿。 苦酒(米醋）,收：摄营益阴。,方药：芪芍桂酒汤。,散：泄营中郁热。,水气病 四、证治,（一）风水（二）皮水（三）正水与风水 （四）黄汗 1、卫郁营热、表虚湿遏,一、成因 二、分类与辨证 三、治法,2、气虚湿盛阳郁,【原文】黃汗之病，兩脛自冷；假令發熱，此屬歷節。食已汗出，又身常暮盜汗出者，此勞氣也。若汗出已反發熱者，久久其身必甲錯；發熱不止者，必生惡瘡。 若身重，汗出已輒輕者，久久必身瞤，瞤即胸中痛，又從腰以上必汗出，下無汗，腰髖弛痛，如有物在皮中狀，劇者不能食，身疼重，煩躁，小便不利，此爲黃汗，桂枝加黃耆湯主之。 （29） 桂枝加黃耆湯方： 桂枝三兩 芍藥三兩 甘草二兩 生薑三兩 大棗十二枚 黃耆二兩 上六味，以水八升，煑取三升，溫服一升，須臾飲熱稀粥一升餘，以助藥力，溫服取微汗，若不汗，更服。,提要：论述黄汗病的另一种治法，及其与历节、劳气的鉴别。,1.黄汗与历节、劳气的鉴别。,身发热,两胫亦热，甚则脚肿如脱，关节处黄液渗出湿热下注。,两胫冷水湿壅阻，阳气不能下 达。汗出色黄。,历节,黄汗,汗出热退，汗黄如柏汁。,食已汗出胃气不足，食气外泄。,常暮盗汗出营阴内虚，阳气不固。,汗出热存阴虚内热。,身热汗出,黄汗,劳气,2.黄汗预后：,汗出反发热,久久其身必甲错耗损营血，肌肤失养。,发热不止，必生恶疮营血不通，正气日衰，外感邪毒。,3.黄汗的另一种治法：,若身重湿盛之故。 汗出已辄轻者湿从汗泄。 久久必身 汗久阳损及阴。 胸中痛胸中阳气不足。 又从腰以上必汗出上焦阳虚。 下无汗，腰髋弛痛，如有物在皮中下焦湿盛 剧则不能食湿伤脾胃。 身疼重湿流肌肉。 烦躁湿热扰动心神。 小便不利膀胱气化失常。,治则：调和营卫，宣阳散湿。,方药：桂枝加黄芪汤。 桂枝汤调和营卫，宣阳散湿。 黄芪助阳逐湿。,病机：黄汗病日久不愈，营卫失调，水湿 郁滞，阳气不宣。,水气病 四、证治,（一）风水（二）皮水（三）正水与风水（四）黄汗（五）气分病 1、阳虚阴凝,一、成因 二、分类与辨证 三、治法,【原文】 氣分，心下堅，大如盤，邊如旋杯，水飲所作，桂枝去芍藥加麻辛附子湯主之。（31） 桂枝去芍藥