课件：子宫腺肌病.ppt

子宫腺肌病,子宫腺肌病（adenomyosis，ADM)是指异位内膜浸润正常的子宫肌层，周围平滑肌细胞增生包裹异位的内膜上皮和基 质而形成病灶，通常是发生在内膜-肌层交界下2. 5 mm 位置，病变弥漫。如果增生的异位内膜组织和平滑肌细胞结集成团，即为子宫腺肌瘤。,发病机制,子宫内膜向肌层内侵袭和生长是子宫腺肌病发病的基础。 子宫没有黏膜下层，当内膜受到创伤，基底层内膜可直接侵入到肌层内生长。 IL-18、雌激素受体、基质降解酶表达 高催乳素血症 血管生成,疼痛机制,高水平的前列腺 缓激肽和孤啡肽 神经生长因子(NGF) 局部免疫反应、细胞因子的产生以及异位病灶炎性因子的释放，,不孕不育的机制,细胞因子及前列腺素合成增加， 干扰胚胎着床； 子宫异常收缩 引起流产和早产; 子宫纤维化变硬，孕期官腔不能随胎儿生长而相应增大 子宫内膜对胚胎的容受性发生改变; 合并盆腔内异症会加重不孕； 外周血中存在抗磷脂抗体和抗子宫内膜抗体。,症状,1、月经失调（40-50%）：主要表现为经期延长、月经量增多，部分患者还可能出现月经前后点滴出血。这是因为子宫体积增大，子宫腔内膜面积增加以及子宫肌壁间病灶影响子宫肌纤维收缩引发。严重的患者可以导致贫血。 2、痛经（25%）：特点是继发性进行性加重的痛经。常在月经来潮前一周开始出现，当经期结束痛经即缓解。这是因为月经时子宫肌层内的异位子宫内膜在卵巢激素的影响下充血、肿胀以及出血，同时还增加了子宫肌层血管的血量，使坚厚的子宫肌层扩张，引起严重的痛经。 3、大约有35%的患者无明显症状,体征,妇科检查子宫常均匀增大呈球形，子宫腺肌瘤可表现为质硬的结节。子宫一般不超过孕12周大小。 临近经期，子宫有触痛感； 经期，子宫增大，质地变软，压痛比平时更明显；经期后，子宫缩小。这种周期性出现的体征改变是诊断本病的重要依据之一。子宫常与周围尤其是后面的直肠粘连而活动较差。 约15-40%合并子宫内膜异位症，约半数患者合并子宫肌瘤,诊断,子宫腺肌病诊断的“金标准”仍然是病理诊断，但是需要手术切除病灶或穿刺活检病理证实。 超声引导下穿刺活检诊断子宫腺肌病特异性高，但敏感性还有待于提高,诊断,超声检查:子宫增大,肌层回声不均,通常子宫后壁增厚明显,内膜线前移. MRI是国内外公认诊断子宫腺肌病最可靠的非创伤性方法. 子宫内存在界线不清、信号强度低的病灶,T2 加权影像可有高信号强度的病灶,内膜与肌层交界区增厚大于12 mm。 血清Ca125水平,鉴别诊断,子宫腺肌病与子宫肌瘤发病群体相同，误诊率可达32%。子宫腺肌病常合并子宫肌瘤，漏诊率可达33.9%。,子宫腺肌病还需与子宫平滑肌肉瘤等恶性肿瘤鉴别，但最终明确需有组织病理学证据。,病理,大体观：子宫多呈均匀增大，很少超过12周妊娠大小，以后壁多见，剖面无肌瘤时所见的那种漩涡状结构，仅见肌壁间粗厚的纤维带和液囊腔。 少数子宫内膜在肌层中呈局限性生长形成结节或团块，类似肌壁间肌瘤，称为“子宫腺肌瘤（adenomyoma）” ，周围无包膜存在，剥出困难。 镜下：肌层有子宫内膜腺及间质 。因对孕激素不敏感，故异位腺体常处于增生期 。,治疗,子宫腺肌病的治疗应视疾病的严重程度、患者的年龄及有无生育要求而定。,手术治疗,子宫切除术 仍然是目前主要的治疗方法，适用于年龄较大、无生育要求者。对痛经严重者切除子宫可以明显提高生活质量。 注意 1.手术途径的选择：开腹、腹腔镜、阴式 2.子宫全切、次切的选择 3.子宫腺肌病合并重度内异症,手术治疗,保守手术 国内一些医院开展了所谓“U形子宫切除成形术。 优点： 1.该手术的优点主要是迎合了患者在心理层面“保留子宫”的愿望。 2.缓解患者的疼痛及月经过多症状 3.不影响卵巢血供和功能 缺点 1.手术复杂； 2.术后并发症：感染、血肿； 3.术后复发问题；,手术治疗,保守性手术 子宫腺肌病病灶切除术：适用于年轻、要求保留生育功能的患者。 注意：1.术前可使用GnRHa治疗3个月，可缩小病灶利于手术 2. 防止病灶切除术后妊娠子宫破裂，少使用电凝剥离或止血，提高子宫缝合技术 3.无生育要求，还可以考虑行子宫神经去除术、骶前神经切除术或子宫动脉阻断术以增加疗效。,手术治疗,TCRE： 对无生育要求的子宫腺肌病患者也可行TCRE，术后月经量明显减少甚至闭经，痛经缓解。TCRE术毕宫腔即刻放置INGIUS可明显增加术后的闭经率，减少再干预率,手术治疗,介入治疗：子宫动脉栓塞术(UAE)用于治疗子宫腺肌病近期疗效明显。不过，随着时间延长，痛经复发率逐渐升高，至术后4年达到366 对日后生育功能的影响还无定论，临床应用仍未普及。,药物治疗,对年轻、有生育要求，近绝经期者或不愿意手术者 药物治疗子宫腺肌病疗效只是暂时性的，治疗期间痛经一般消失，但停药后通常很快复发。,药物治疗,口服避孕药 通过抑制排卵，可以缓解痛经，用于治疗内异症历史悠久，但是对子宫腺肌病痛经的确切效果报道不多。 需要注意的是，子宫腺肌病患者平均患病年龄要明显大于内异症，因此，使用避孕药治疗要谨慎，可能增加患者血栓甚至肺栓塞的风险。,药物治疗,米非司酮 是国内报道治疗子宫腺肌病的药物之一。 米非司酮可造成雌激素持续刺激子宫内膜增生的状态，长期用药的安全性还有待证实。该药治疗内异症和子宫腺肌病尚未获得国家食品药品监督管理局的许可。,药物治疗,GnRHa 已成为腺肌病药物治疗的首选及手术治疗和辅助生育的重要辅助药物。 直接作用于下丘脑至垂体的传导途径，消耗下丘脑一垂体传导的突触前物质，产生降调节作用，抑制垂体促性腺激素的释放，进而抑制卵巢的雌二醇和孕酮的释放，从而抑制内异症病灶的生长。 研究发现，GnRHa除了在下丘脑水平起作用以外，在外周组织中也存在多种生物学效应，它能影响细胞因子、生长因子、蛋白酶及其抑制剂的表达，影响细胞的生长及凋亡。,药物治疗- GnRHa,低雌激素综合征 包括潮热、盗汗、烦躁、失眠、阴道干燥、性欲减退和行为改变等 一般在GnRHa应用4-8周出现，4个月达高峰 降低患者的生活质量 骨质丢失 长期应用GnRHa可影响骨代谢、骨吸收与形成指标、升高骨钙素、导致骨密度降低与骨微结构改变 与GnRHa不同制剂、剂量、应用时间及所致低雌激素状态有关,药物治疗- GnRHa,“雌激素窗口剂量理论” 不同组织对雌激素敏感性不同，将体内雌激素水平维持在不刺激异位内膜生长而又不引起更年期症状及骨质丢失范围(雌二醇水平在110-146pmol/L)，既不影响疗效又可减轻副作用，延长治疗时间。,药物治疗- GnRHa,方案 雌孕激素联合方案： 结合雌激素0.30.625mg/d+醋酸甲羟孕酮24mg/d 替勃龙：1.25 mg/d 注意事项 应用GnRH-a 3个月以上，多主张应用反向添加 根据症状严重程度可从用药第2个月开始 治疗剂量应个体化，有条件应监测雌激素水平,药物治疗,目前比较认可的药物仍然是口服避孕药和GnRHa，这两种药物可以单独也可以联合长期应用。 有研究表明：合并内异症术后GnRHa治疗6个月加口服避孕药治疗3年的疗效显著高于内异症术后单用GnRHa治疗6个月者。 外周神经敏化是内异症疼痛的主要发生机制，考虑联合应用神经病理性药物(如三环类抗抑郁药物)的治疗，或者血管、神经因子抑制剂。兼顾炎症性、伤害性及神经病理性作用的药物,保守治疗,LNGIUS 避孕和月经过多，放置对象应该是“正常子宫”。可以放置5年，使用方便，疗效持久 注意：使用后的脱落和下移现象较常见。还有体重增加和阴道淋漓出血或闭经等副作用，使用前应让患者充分了解。 有作者建议，LNGIUS使用30个月后最好更换1次，否则疗效下降，放置前使用GnRH进行预处理似乎可提高疗效。 固定式的LNGIUS?,联合治疗,子宫腺肌病内膜电切术后放置曼月乐 去除子宫内膜，LNG直接经局部吸收进人子宫肌层及肌层内的异位病灶，使异位病灶中浓度远较直接放置LNG浓度明显升高，抑制病灶内异位的腺体及间质组织，使腺肌病病灶萎缩、导致子宫体积缩小。 将二者结合起来，对子宫腺肌病引起的痛经和月经过多的患者，给予TCRE术，很好的解决放置LNGIVS后引起的不规则阴道出血的临床问题。使患者闭经率达到90以上，大大提高患者的满意度。,联合治疗,子宫腺肌病保守手术联合曼月乐 子宫腺肌病保守手术同时术中放置曼月乐可有效、长期控制子宫腺肌病相关性痛经，主要不良作用为阴道不规则点滴出血及闭经。,总结,对子宫腺肌病的保守性治疗，尤其是年轻患者的手术及药物治疗，仍将是以后临床医生面临的难题；另外，近年来提出的保守性治疗的新方法，也有待于循 证医学的证据。根据患者症状、年龄和生育要求选择合适的治疗方案，实现个体化治疗,谢谢！,