医疗票据样式

收款单位（章）： 姓 名性 别医保类型医保付费方式社会保障号码 项 目金额（元）项 目金额（元）项 目金额（元）项 目金额（元）项 目金额（元） 诊察费检查费化验费治疗费手术费 卫生材料费西药费中草药费中成药费药事服务费 一般诊疗费 合计(大写):￥: 收款单位（章）： 姓 名性 别医保类型医保付费方式社会保障号码 项 目金额（元）项 目金额（元）项 目金额（元）项 目金额（元）项 目金额（元） 床位费诊察费检查费化验费治疗费 手术费护理费卫生材料费西药费中草药费 中成药费药事服务费一般诊疗费 医保统筹支付： 个人账户支付：其他医保支付：自费： 其中，医保政策范围外自费： 收款单位（章）:收款人（签章）: 预缴金额：补缴金额：退费金额: 合计(大写):￥: 遗 失 不 补 收 据 联 记 账 联 存 根 联 盖 章 有 效 收款单位（章）:收款人（签章）: 附4： 医疗住院收费票据（手工）式样 附4： 医疗住院收费票据（手工）式样 安徽省医疗住院收费票据(手工)安徽省医疗住院收费票据(手工) 业务流水号： 医院类型： 年 月 日NO.0000000000 预缴金额： 补缴金额： 退费金额： 遗 失 不 补 合计(大写)：￥： 医保统筹支付： 个人账户支付： 其他医保支付： 自费： 其中，医保政策范围外自费： 存 根 联 盖 章 有 效 收费项目 金额 自费自理 其中：医保政策范围外自费 收费项目 金额 自费自理 其中：医保政策范围外自费收 据 联 记 账 联 第 一 联 第 二 联 第 三 联 业务流水号： 医院类型： 年 月 日 NO.0000000000 姓名： 性别： 医保类型： 医保付费方式： 社会保障号码： 附3： 医疗住院收费票据（机打）式样 附3： 医疗住院收费票据（机打）式样 医保统筹支付： 个人账户支付：其他医保支付：自费： 其中，医保政策范围外自费： 盖 章 有 效 医保统筹支付： 个人账户支付： 其他医保支付： 自费： 其中，医保政策范围外自费： 收款人（签章）： 遗 失 不 补 第 二 联 收 据 联 第 三 联 安徽省医疗门诊收费票据(手工)安徽省医疗门诊收费票据(手工) 年 月 日 NO.0000000000 姓名： 性别： 医保类型： 医保付费方式： 社会保障号码： 记 账 联 业务流水号： 医院类型： 项目/规格 报销类别 数量 金额 自费自理 其中：医保政策范围外自费 第 二 联 NO.0000000000 收 据 联 业务流水号： 医院类型： 遗 失 不 补 第 一 联 盖 章 有 效 收款人（签章）： 年 月 日 项目/规格 报销类别 数量 金额 自费自理 其中：医保政策范围外自费 附1: 医疗门诊收费票据（机打）式样 附1: 医疗门诊收费票据（机打）式样 合计(大写)：￥： 安徽省医疗门诊收费票据(机打)安徽省医疗门诊收费票据(机打) 存 根 联 第 一 联 附2: 医疗门诊收费票据（手工）式样 附2: 医疗门诊收费票据（手工）式样