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文档简介

普安县人民医院病历质量检查表科 室：儿科 患者姓名： 病案号： 经治医师： 检查时间：项目检 查 内 容存在问题处理措施病案首页各项目填写情况入院记录主诉、现病史、既往史、个人史、家庭史、体格检查（专科情况）、辅助检查、初步诊断有误缺项，内容是否规范病程记录首次病程录应在8小时内完成首次病程录内容是否齐全，有无拷贝上级医师首次查房记录是否在入院后48小时内完成是否按规定间隔书写病程记录（入院连续3天病程记录，重危病人每天记录，一般病人至少1次/35天）是否主治医师查房记录（2次/周）是否副主任医师/主任医师查房记录（1次/周）重要的检查结果病程中是否有记录会诊是否及时，会诊医嘱是否执行，有无及时病情记录有创诊疗操作当天病程有无记录，内容是否规范转出记录是否在转出时完成，转入记录是否在转入后24h内完成住院超过1月者是否有阶段小结输血指征是否严格掌握，输血过程记录是否及时、规范及输血后评估抗菌药物的合理用药（方案、依据、采样、记录）抢救记录与抢救医嘱是否一致；是否在抢救后6小时内完成疑难病例讨论等各类讨论继续记录是否及时及规范住院患儿有医学指征需喂牛奶的，是否在病历里有所反应抢救记录是否包括病情变化情况、抢救时间及措施、病情转归、参加抢救医务人员及职称知情同意书有无入院知情同意书拒收红包有无签协议书1月-2岁患儿知情告知书中有无提及母乳喂养（除非有医学指征）输血类有无输血知情同意书有无有创诊疗操作（腰穿、腹穿、胸穿、骨穿等）知情同意书。有无特殊治疗（化疗、输血浆、静注人免疫球蛋白、白蛋白等）知情同意书。其他知情同意书（激素、自费、材料、贵重药物等）知情同意书内容有无缺陷，缺项、时间是否规范患儿病情变化有无沟通记录告知家属及医师签名是否齐全出院记录出院记录或死亡记录要简要记录入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、出院诊断、出院医嘱医嘱类医嘱有无明显错误每项医嘱用药作用是否按要求规范书写记录入病历辅助检查化验单粘贴有无错误粘贴的化验单，辅助检查排序是否整齐有序书写问题有无涂改，若有修改处有无修改日期和修改人签名有无错别字有无病历记录内容前后不一致是否有病历眉栏填写不完整（姓名、住院号等）是否有姓名、性别、年龄书写不一致或错误其他备注说明:1.本标准适用于我院的住院（归档）病历和运行病历质量评价；2.主
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