医学资料荣风年腹腔镜下子宫内膜异位症手术治疗输尿管损伤的预防课件

腹腔镜下子宫内膜异位症 手术治疗输尿管损伤的预防,山东省千佛山医院妇产科 荣风年 ,第1页,第2页,腹腔镜手术中输尿管损伤概述,发生率：0.5%3% 在术中发现的仅有1/3 北大人民医院2002年1月2012年12共行腹腔镜手术4773例，发生输尿管损伤14例。（现代妇产科学进展，2013年第11期） 输尿管损伤的术中表现：手术野中出现不明来源的渗液、输尿管增粗或不蠕动、或输尿管壁受到热损伤颜色变深、蠕动减弱。,第3页,子宫内膜异位症手术治疗的原则,保守性手术：病变较重而需要生育者； 半根治性手术：年轻但病变较重、无生育要求者采取保留卵巢功能的手术，术后辅以药物治疗。 根治性手术：症状和病变较重且无生育要求者或保守性手术治疗后复发者。 子宫腺肌病手术方式：子宫切除术、子宫内膜切除术、腺肌病病灶切除术、子宫动脉栓塞术，手术联合药物治疗：子宫内膜切除术+曼月乐或子宫腺肌病病灶切除+GnRHa治疗。,第4页,输尿管盆内段走行特点,子宫动脉与输尿管：子宫动脉发自髂内动脉前干，于腹膜后沿骨盆侧壁向前内下行约4-5cm，穿经子宫阔韧带基底部，到子宫颈内口水平外侧约2cm处，从输尿管末端的前上方越过（小桥流水），在输尿管内侧呈弓形向下走行，于阔韧带两层间至阴道侧穹窿上方1-2.5cm处沿子宫侧缘迂曲上行，分成上行支和下行支，即子宫体支和子宫颈阴道支。上行支贴子宫侧边盘旋上行，下行支潜行在主韧带与宫颈之间。,第5页,输尿管腹段沿腰大肌前面下降至小骨盆入口，左侧输尿管经左髂总动脉前面、右侧经右髂外动脉前面进入盆腔。入盆后为输尿管盆段，沿盆壁紧贴阔韧带后叶向前内走行，在子宫颈内口水平距子宫外侧2cm处从后方与子宫动脉交叉，绕过阴道侧穹窿向前向内行走，穿过膀胱宫颈韧带，进入膀胱壁。 （输尿管盆内段走行视频）,输尿管的血供特点,输尿管行程长，输尿管行程附近的动脉几乎几乎均可为其来源。上1/3段主要由肾动脉、肾下极动脉分支供应;中1/3段由腹主动脉、精索(或卵巢)动脉、第一腰动脉、髂总动脉、髂内动脉以及肠系膜上动脉等供应;下1/3是由膀胱上动脉、膀胱下动脉、骶中动脉和子宫动脉分支供应。 上述诸动脉分支在到达输尿管边缘13mm处分出升、降两支沿输尿管缘上下走行并与相邻分支吻合。沿途发出分支，进入输尿管外膜纤维层内，环绕输尿管的前后壁互相吻合成网。由网发出更细小的三级分支进入输尿管壁各层。这种血供特点保证了输尿管不会因某一支血管受损阻断致管壁坏死。,第6页,输尿管的血供特点,第7页,肌层,血管丛,外膜,第8页,输尿管损伤的类型,电外科器械导致的电能或热能损伤 撕脱伤 切断 缝扎 输尿管外膜损伤缺血输尿管瘘 ,腹腔镜子宫内膜异位症 手术中输尿管损伤常见的原因,因粘连导致输尿管解剖关系改变，分离粘连时误伤输尿管 分离粘连后止血导致输尿管电热损伤 电灼腹膜内膜异位病灶，热传导导致输尿管损伤 骶韧带子宫内膜异位，分离切除骶韧带和子宫血管时误伤输尿管,第9页,术中损伤后表现,术,中,损,伤,手术野内较多的来源不明的 液体，尿 量明显减少。,腹腔镜手术中尿袋出现较多 气体。,盆腔粘连较重，缝扎止血后出现患侧 上段输尿管扩张，蠕动增强。,局部组织断面有较粗的管状物，观察后有尿液流出，亚甲蓝检查膀胱蓝染。,泌尿系损伤术后表现,术后长期不明原因 的盆腹腔积液,影像学检查,超声检查一侧输尿管扩张及肾盂积水 立位腹平片静脉肾盂造影可见输尿管迂曲、 狭窄或扩张，输尿管连续性破坏，造影剂外溢,影像学检查,输尿管逆行插管造影，输尿管插管受阻或穿入腹腔，逆行造影可见插管上端梗阻或造影剂外溢。 肾核素肾功能检测，了解肾功能损害程度。,实验室检查,阴道分泌物或腹腔引流液肌酐水平高于血肌酐水平，而与尿肌酐水平相近。,第15页,输尿管损伤的预防,熟悉输尿管的走行特点，术中认真探查及时发现因粘连导致的解剖变异，必要时游离输尿管。 熟悉输尿管血液供应特点，避免损伤输尿管外膜。 掌握电外科设备