咬伤或螫伤病患之处置崑山国小课件

1,咬傷及螫傷急症處置,國軍斗六醫院 少校司藥官 張翌君,2,前言,臺灣由於地處亞熱帶，溫熱多雨，十分適合蟲蛇的生長，因此演習、行軍、宿營時發生蟲蛇咬傷及螫傷的機會必不在少數。 身為緊急醫療人員，面對蛇、狗或各種昆蟲咬傷及螫傷的意外發生時，必須給予傷者正確的診斷、迅速的治療，才能防止永久的組織傷害發生，甚至挽救傷者的生命。,3,台灣常見毒蛇特徵（一）,雨傘節（神經毒）：蝙蝠蛇科，全身為黑白相間的花紋，故又名節蛇，頭呈卵圓形，毒性很強，居六種常見毒蛇之冠。 飯匙倩（神經毒）：蝙蝠蛇科，全身呈深褐色沒有特殊顏色的花紋，被激怒時頭部撐開呈飯匙狀，故名飯匙倩，且在背部顯出眼鏡狀花紋，故又名眼鏡蛇，頭亦不呈三角形而為卵圓形，毒性僅次於雨傘節。,4,台灣常見毒蛇特徵（二）,鎖鍊蛇（混合毒）：蝮蛇科，身上有三條圓鍊圈連成的鎖鍊狀花紋，因此得名，又名鎖蛇，頭呈不明顯三角形，具有神經毒及血液毒之特點。 百步蛇（血液毒）：響尾蛇科，身上有深色三角形和淺色三角形相間的花紋，另外鼻尖向上翹，狀似梨頭，故名梨頭蛇。體型碩大，毒牙特長，一次注入人體的毒液量最多，故被其咬傷後的致死率為六種常見毒蛇之冠，因而有”百步蛇”之名。毒性在六種常見毒蛇為最弱。,5,台灣常見毒蛇特徵（三）,龜殼花（血液毒）：響尾蛇科，背部有狀似龜殼花紋因而得名。 赤尾青竹絲（血液毒）：響尾蛇科，體形細小，全身翠綠如青竹，尾部為鮮紅色故名，頭部為大三角形。,6,毒蛇圖譜,雨傘節 眼鏡蛇 百步蛇 龜殼花 赤尾青竹絲,7,中文名稱：雨傘節、白節仔（閩南語）、節仔（閩南語） 形態特徵：毒蛇，體色黑白相間，極為分明，頭部為橢圓形，背鱗為15縱列，是臺灣所產陸生毒蛇中毒性最強者。,雨傘節,8,生態習性：主要為夜間活動，卵生，以魚類、爬蟲動物、小型哺乳類為食。性情極為溫和，除非受傷或遭到極為嚴重的威脅與干擾，否則很少主動攻擊人。 棲地分布：普遍分布於全省低海拔地區，常出現於鄰近水域之開墾環境，如水田、溪流或水塘邊。,雨傘節,9,眼鏡蛇,中文名稱：眼鏡蛇，飯匙倩 形態特徵：中、大型毒蛇，體色為褐色或黑褐色，頭部為橢圓形，當其興奮或發怒時，頸部會昂揚擴張呈扁平狀，平時很少主動攻擊人，受干擾時多半試圖逃跑。背鱗為21縱列。,10,眼鏡蛇,生態習性：主要在日間活動，卵生，以囓齒類、蛙類為主要生物。 棲地分布：普遍分布於全省低海拔地區，喜好較為乾旱的農墾地、果園、雜草與灌叢混生的山坡地等環境。,11,百步蛇,中文名稱：百步蛇 形態特徵：中、大型毒蛇，頸細頭大且呈明顯三角形，吻端向上翹起，頭部上方為深褐色或紫褐色，身體極粗，體色為淺黃褐色或黃褐色，體兩側有明顯的黑褐色正三角形斑紋，背鱗21縱列。,12,百步蛇,生態習性：日夜均會活動，以囓齒類、鳥類為主要食物，受到侵擾時立即將頭部昂起呈警戒姿態，但不隨意攻擊。 棲地分布：分布於海拔1300公尺以下的中、低海拔山區，以南部及東部較常發現，棲息於闊葉林、竹林與少干擾的溪谷等環境。,13,龜殼花,中文名稱：龜殼花 形態特徵：中小型毒蛇，頸細，頭部碩大且呈明顯的三角型，體背為黃褐色或棕褐色，並有一系列不規則形的黑色斑塊，背鱗為26-27縱列。,14,龜殼花,生態習性：主要於夜間活動，卵生，以囓齒類、鳥類為主要食物。部分個體具較強的攻擊性，遇晃動之光影便立刻攻擊。 棲地分布：普遍分布於全省中、低海拔地區，主要的棲息地為農墾地、溪流邊及樹林。,15,赤尾青竹絲,中文名稱：赤尾青竹絲 形態特徵：小型毒蛇，又名赤尾鮐，體色以綠色為主，常有人將其與無毒的青蛇相混淆，背鱗列數為21列。,16,赤尾青竹絲,生態習性：赤尾青竹絲的族群數量很多，且棲地型態極為廣泛，由平地到兩千多公尺山區的各類型環境多能發現到牠的蹤跡。常纏繞於灌叢或矮樹枝上休息或靜待蛙、鼠、鳥類等獵物經過捕食之。多於夜間活，卵胎生。 棲地分布：普遍分布於全省中、低海拔地區，主要的棲息地為農墾地、溪流邊及樹林。,17,無毒的青蛇可明顯區分的特徵,赤尾青竹絲的頸部細長，頭呈明顯的三角形；青蛇頭部則為橢圓形。 赤尾青竹絲的身體兩側有一條自頸部延伸至尾的白色縱線；青蛇則無。 赤尾青竹絲之尾部為磚紅色；青蛇則為通體綠色。大部分雄性赤尾青竹絲體側的白色縱線下，尚有一條紅色縱線。,18,雨傘節（節蛇）,頭：卵圓型 身：黑白相間花紋，腹部有黑班 性：晝伏夜出、喜近清水、性溫馴 毒：神經毒（毒性居毒蛇之冠）,19,飯匙倩（眼鏡蛇）,頭：卵圓型 身：深褐色，無特殊花紋。 性：被激怒時頸部撐開呈飯匙狀，且在背部有眼鏡狀花紋。 毒：神經毒（毒性僅次於雨傘節）,20,赤尾鮐（青竹絲）,頭：大三角形 身：全身翠綠、尾鮮紅 性：喜以尾捲樹枝倒掛，會攻擊經過人畜（咬人次數高居六蛇之首） 毒：血液毒,21,龜殼花,頭：三角形圖案 身：背紋似龜紋 性：性無常，遇有黑影就會攻擊，炎夏時喜陰涼，故常誤入房舍 毒：血液毒,22,百步蛇（梨頭蛇）,頭：大三角形似梨頭、鼻尖上翹 身：深淺三角形相間花紋 性：未進入攻擊范圍內，很少主動攻擊 毒：血液毒（毒牙特長，一次注入人体毒液量最多）（咬傷後死亡率最高）,23,鎖鏈蛇（鎖蛇）,頭：三角形 身：三條圓鏈纏成鎖鏈狀花紋 性：性情遲鈍，但易受驚而攻擊 毒：混合毒（神經毒及血液毒）,24,六種常見毒蛇比較,25,毒蛇咬傷如何診斷,辨別蛇之外觀特徵 辨別有毒、無毒 那一種毒蛇 判斷傷口之牙痕 有無毒牙（一對） 神經毒或血液毒 患者症狀（神經毒或血液毒）,26,毒蛇齒痕判別,神經性毒蛇齒痕 雨傘節 眼鏡蛇,出血性毒蛇齒痕 百步蛇 青竹絲 龜殼花,27,毒蛇齒痕判別,28,毒蛇咬傷的徵候,傷處有一對顯著的毒牙痕（但是沒有毒牙痕並不能排除被毒蛇咬傷的可能性）,29,毒蛇咬傷的症狀,神經毒：侵犯神經系統為主，局部反應較少，會出現脈弱，流汗，噁心，嘔吐，視覺模糊，昏迷等全身症狀。 血液毒：侵犯血液系統為主，局部反應快而強烈，一般在被咬後三十分鐘內，局部開使出現劇痛，腫脹，發黑，出血等現象。時間較久之後，還可能出現水泡，膿包，全身會有皮下出血，血尿，咳血，流鼻血，發燒等症狀。 混合毒：同時兼具上述兩種症狀。,30,出血毒症狀,五分鐘內出現傷口灼痛 十五至三十分鐘開始腫脹，傷口附近變紫甚至形成水泡。 附近淋巴結也跟著變大變痛 全身性症狀包括皮下及黏膜點狀出血、流鼻血、尿少、胸腹腔出血，造成休克、瀰漫性血管內栓塞和腎衰竭等併發症。,31,神經毒症狀,傷口少許疼痛和麻木 若被蛇咬到一小時之內沒有局部症狀出現，則中毒症狀將不會很明顯。 全身性症狀包括頭暈、嗜睡、眼瞼下垂、視力模糊、嘔吐、口齒不清、吐白沫、運動失調等，接著呼吸肌麻痺、抽搐，病人昏迷、死亡。,32,毒蛇咬傷的現場緊急處理,維持患者氣道暢通、呼吸、循環等基本生命現象，並注意休克的預防及處理。 保持冷靜，安慰病人。 保持被咬傷的肢體低於心臟，並除去戒指、鍊子等物品。 以寬而具彈性的壓縮帶紮在咬傷處的近心端 不要冰敷患處，也不要在咬傷處做十字切開。 設法觀察並記住蛇的特徵，以利抗毒血清之選擇。 儘速送醫，施打抗蛇毒血清（於過敏試驗之後）。,33,毒蛇咬傷的現場緊急處理,1.保持冷靜並辨識毒蛇：千萬不可以緊張亂跑奔走求救，這樣會加速毒液散布。儘可能辨識咬人的蛇有何特徵，不可讓傷者使用酒、濃茶、咖啡等興奮性飲料。 2.除去束縛並放低患肢：用根據統計超過百分之九十六的蛇咬傷部位都在四肢（上肢稍多於下肢）台灣的毒蛇咬傷大多患肢會腫脹，因此，請儘速除去手上束縛物。例如戒指、手鐲等。並將患肢放低於心臟以減少毒液流回心臟。,34,毒蛇咬傷的現場緊急處理,3.立即縛紮（現有爭議，見附註）：用止血帶縛於傷口近心端上五至十公分處，如無可用手帕或撕下的布條代替。綁紮時不可太緊，應可通過一至兩指幅，其程度應以能阻止靜脈和淋巴回流不妨礙動脈流通為原則（和止血帶止血法阻止動脈回流不同），每兩小時放鬆一次即可（每次放鬆一分鐘）。而以前的觀念認為15至30分鐘鐘要放鬆30秒至1分鐘，臨床視實際狀況而定，如果傷處腫脹益形擴大，要檢查是否綁得太緊，綁的時間應縮短，放鬆時間應增多，以免組織壞死。,35,毒蛇咬傷的現場緊急處理,4.立即送醫：除非肯定是無毒蛇咬傷，否則還是應視作毒蛇咬傷，並送至有血清的醫療單位（山區衛生所或省立醫院）接受進一步治療。,36,毒蛇咬傷緊急處理注意事項,根據國防醫學雜誌第二十八卷第四期建議，除非地處偏遠毫無醫院或醫療資源，不建議縛紮患肢，以避免組織過度腫脹；如須縛紮，每20分鐘要放鬆30秒。不建議切開傷口，因為有可能傷及神經、血管或肌腱!,37,毒蛇咬傷緊急處理注意事項,因為毒液擴散的很快，除非在5至10分鐘內使用，否則切開傷口或吸引可能沒有價值，美國毒物中心目前仍建議使用。在台灣，則不建議使用。 對於咬傷的地方，不做任何冰敷的動作：除會造成凍傷、組織傷害外，也會造成反彈性血管擴張，使大量毒液流入心臟。,38,世界組織對毒蛇咬傷的建議,謹慎且迅速地使用彈性繃帶壓迫包紮及固定法，相信可減緩各種蛇毒的吸收及毒性的產生，爭取醫療時機。,39,遠離醫療機構時之處置建議,主要指在偏遠的深山裡活動的人，在被咬傷後到最近的醫療場所可能需好幾天，無線電通訊設備加上空中救護系統，可能是最直接的救護方式。前述彈性繃帶包紮固定法可提供幾個小時的緩衝期，減緩毒性的發作。若無良好的救護系統（無線電等）而必須進出毒蛇出沒地區，自行攜帶該地區常見毒蛇的數種抗蛇毒血清上山，較為妥當。當發生蛇咬傷後，先依上述步驟處理，再取出專一的血清稀釋後，以每2-3西西的量分別注射於四肢近端肌肉中，將一瓶血清全部注射完，約一小時後拆掉繃帶，然後儘速下山就醫。,40,其他部位咬傷之緊急處理,身體軀幹咬傷：儘可能給予彈性繃帶包紮，但注意勿壓迫到胸廓的呼吸運動。 頭頸部咬傷：頭部可嘗試包紮壓迫，但頸部則不可，此時只有儘速送醫。,41,台灣的抗蛇毒血清,單價的抗百步蛇蛇毒血清。 多價的抗出血性（對抗龜殼花、赤尾鮐）、抗神經性（對抗飯匙倩、雨傘節）蛇毒血清。 另有一種多價（6價）血清未上市，內含抗鎖蛇及其他五種常見毒蛇的抗蛇毒血清，必要時可洽-預防醫學研究所生物製劑製造組，電話：（02）2785-051或2785-7559,42,毒蟲咬傷,蜈蚣咬傷 蜜蜂螫傷 毒蜘蛛咬傷（黑寡婦） 蠍子咬傷,43,毒蟲咬傷處理原則,44,蜈蚣咬傷,症狀：傷口會出現一對小孔 立即腫脹劇烈疼痛 急救： 1.迅速壓迫傷口周圍、擠出毒液 2.立刻用Amonia或小蘇打敷擦傷口 3.冷敷、止痛藥膏,45,蜜蜂螫傷,症狀：傷處留下蜂剌、發紅腫脹，中毒深時會嘔吐、腹瀉、頭暈、水腫、抽筋甚至死亡 急救： 1.小心拔去蜂剌 2.塗上氨水或小蘇打 3.冷敷、止痛藥膏,46,蛛形綱 Class Arachnoidea,蛛形綱的特徵：頭胸腹三部分連在一起。 有些會有形態特化的情形，如壁蝨由螯足合併形成 假頭，又如蠍由腹部特化為細長鞭形的尾巴，成蟲期具有四對腳，故又稱為八足綱。,47,蛛形綱 Class Arachnoidea,分類 痹瞞亞綱（Acaris） 壁蝨（Ticks） 瞞（Mite） 蜘蛛亞綱（Aranea） 蠍亞綱（Scorpiones） 蛛形綱中只有痹瞞亞綱會傳播人體疾病，蜘蛛和蠍只有在偶遇的情況下才會以 毒液傷害人,48,蠍亞綱,蠍屬於蛛形綱之蠍目，已知者約有九百種，廣部於世界各地，尤其在熱帶地區。 大部分的蠍對人毒害並不大，也很少螫人，除非它們受到干擾。 少數蠍含有劇毒，毒腺可分泌神經毒素，可致人於死。,49,蠍亞綱,50,蜘蛛,蜘蛛屬於蛛形綱之蜘蛛目，身體區分為頭胸部及腹部，中間以狹隘之腹柄相連 頭胸部，一般生有八隻單眼。 全世界約有十萬種蜘蛛，絕大部分對人無害，只有少部分蜘蛛毒性較強，人被其咬後會有spasm的現象。,51,兩種毒蜘蛛,毒蜘蛛，學名為 Avicularia metallica,最有名的毒蜘蛛 ：黑寡婦,52,上戶蜘蛛-背面圖,53,上戶蜘蛛-側面圖,54,上戶蜘蛛的毒 原住民最清楚,上戶蜘蛛是一種台灣本土毒性很強的一種蜘蛛，原住民同胞稱它為達路麻斯。傳言只要走過達路麻斯行經的路，這個人就會毒發身亡，只要見過達路麻斯，眼睛就會瞎！這些雖只是口耳相傳的流言，但也可見原住民同胞對它的恐懼。 上戶蜘蛛多聚集在台灣中、南部山區，為一種全身佈滿黑色絨毛的蜘蛛，身體伸展開來可達二十多公分，毒性不遜於另一種毒蜘蛛黑寡婦，被咬傷的人，血壓會升高、心跳加快、傷肢也會萎縮、毒液迅速流竄至全身，如果不積極治療，將有送命的危機。,55,上戶蜘蛛的毒 原住民最清楚,三軍總醫院急診部主治醫師陳穎信表示，日據時代有一位日本教授為研究上戶蜘蛛的毒性，故意讓一隻上戶蜘蛛去咬一隻大雞，結果被咬傷的雞隻，不到一分鐘就昏迷，教授更以身試驗，讓小型的上戶蜘蛛咬傷自己的指頭，結果整隻手腫脹、三天無法寫字。 被上戶蜘蛛咬傷時，切忌擠、壓、吸吮，應立即就醫治療，才能減少毒性蔓延、喪命的機率。,56,毒蜘蛛咬傷（黑寡婦）,症狀：輕者局部針剌感或麻木感傷處腫起重者胸腹部及全身主要肌肉痙攣。 急救： 10%葡萄糖酸鈣IV drip 冷敷、止痛藥膏 抗毒血清,57