嗜铬细胞瘤课件_19

嗜铬细胞瘤,2010.6,定义,嗜铬细胞瘤起源于肾上腺髓质、交感神经节或其他部位的嗜铬组织，这种瘤持续或间断的释放大量儿茶酚胺，引起持续性或阵发性高血压和多个器官功能及代谢紊乱。约10%为恶性肿瘤。,肿瘤部位及生化特征,嗜铬细胞瘤位于肾上腺者占8090%，多为一侧，少数患者双侧或一侧肾上腺与一侧肾上腺外瘤并存。 肾上腺外嗜铬细胞瘤主要位于腹部，多在腹主动脉旁，在肾门、肾上极、肝门区、肝及下腔静脉之间、近胰头部位、髂窝或近髂窝血管处等。 腹外者少见，可位于胸内、颈部、颅内。,肿瘤部位及生化特征,肾上腺髓质可产生去甲肾上腺素和肾上腺素，以前者为主；家族性嗜铬细胞瘤主要分泌肾上腺素。 肾上腺外的嗜铬细胞瘤（主动脉旁的嗜铬体除外），只产生去甲肾上腺素。因为去甲肾上腺素转变成肾上腺素需要的苯乙醇胺-甲基转移酶需要高浓度的皮质醇才能激活。,肿瘤部位及生化特征,嗜铬细胞瘤可产生多种肽类激素，产生一些不典型的症状。 舒血管肠肽，P物质面部潮红 鸦片肽，生长抑素便秘 血管活性肽，血清素，胃动素腹泻 神经肽Y 面色苍白，血管收缩 舒血管肠肽、肾上腺髓质素低血压、休克 嗜铬粒蛋白血中浓度高，可协助诊断。,临床表现,一、心血管系统表现 高血压 为本病主要症状分阵发性和持续性，持续性可伴阵发性加重。 阵发性高血压型 为本病所具有的特征性表现。平时血压不高，发作时血压骤升。以释放去甲肾上腺素明显，伴剧烈头痛、面色苍白、大汗淋漓、心动过速（释放肾上腺素者为明显）、心前区及上腹部紧迫感、心前区疼痛、心律失常、焦虑、恶心呕吐、视力模糊、复视等，其中头痛、心悸、多汗三联征对诊断有意义。发作终止后出现颊部及皮肤潮红、全身发热、流涎、瞳孔缩小等。,临床表现,发作是由于较多的儿茶酚胺间歇的进入血液循环。 诱因：情绪激动、体位改变、吸烟、创伤、大小便、扪及肿物、腹膜后充气造影、麻醉诱导期、药物等，发作时间从数秒至数小时，发作频率数月一次至一日数次。,临床表现,持续性高血压型 有以下情况要考虑： 常用降压药效果不好，但对受体阻断药、钙拮抗药、硝普钠有效。 交感神经兴奋如多汗、心动过速。 高代谢如低热、体重下降， 头痛、焦虑、烦躁，直立性低血压或血压波动大。,临床表现,部分患者病情进展迅速，呈急进型高血压过程：舒张压高于130mmHg,眼底损害严重，短期内视神经萎缩，失明，氮质血症、心力衰竭、高血压脑病。,临床表现,低血压、休克 原因： 肿瘤骤然发生出血、坏死，停止分泌儿茶酚胺。 大量儿茶酚胺引起心律失常、心衰，导致心排血量锐减。 肿瘤分泌肾上腺素，兴奋肾上腺受体，促使周围血管扩张。 大量儿茶酚胺使血管收缩、组织缺氧、微血管通透性增加，血浆外溢，血容量减少。 肿瘤分泌舒血管肠肽、肾上腺髓质素等。,临床表现,心脏表现 大量儿茶酚胺可引起儿茶酚胺性心肌病，伴心律失常，部分患者可发生心肌退行性变、坏死、炎性改变。患者可因心肌损害发生心衰，也可因高血压引起心肌肥厚、心脏扩大、心衰等。心电图可出现穿壁性心肌梗死图形，可消失。,临床表现,二、代谢紊乱 1.基础代谢增高 肾上腺素可以作用于中枢神经及交感神经系统控制下的代谢过程，使耗氧增加，引起发热、消。 2.糖代谢紊乱 3.脂代谢紊乱 4.电解质代谢紊乱,临床表现,三、其他临床表现 消化系统 儿茶酚胺使肠蠕动及张力减弱，可引起便秘，甚至肠扩张。儿茶酚胺可使胃肠壁内血管发生增殖性及闭塞性动脉内膜炎，可造成肠坏死、出血、穿孔。 儿茶酚胺使胆囊收缩减弱、Oddi括约肌张力增强，引起胆汁潴留，导致胆石症。,临床表现,腹部肿块 约5%的患者在左或右侧中上腹部可触及肿块，扪及时可诱发高血压，恶性嗜铬细胞瘤可转移到肝脏。,临床表现,泌尿系统 病程长、病情重的患者可发生肾功能减退，膀胱内嗜铬细胞瘤在排尿时可引起高血压发作，出现膀胱扩张、无痛性肉眼血尿。,临床表现, 血液系统 在大量肾上腺素的作用下，血容量减少，血细胞重新分布，周围血中白细胞增多，有时红细胞也增多。,临床表现, 伴发其他疾病 伴发多发性神经纤维瘤、多发性神经血管母细胞瘤，伴发其他内分泌腺疾病如甲状腺髓样癌、甲亢等。,诊断与鉴别诊断,由于病人在药物、麻醉、分娩、手术等情况下可能被诱发高血压危象，所以早期诊断很重要，年轻者、阵发性者、持续性高血压者，如果伴有上述临床表现的，一定要进一步检查。 血、尿儿茶酚胺及代谢产物 1.尿儿茶酚胺及其代谢产物香草基杏仁酸 VMA 2.甲氧基肾上腺素 MN 3.甲氧基去甲肾上腺素 NMN 摄入咖啡、可乐饮料、左旋多巴、拉贝洛尔、心得安、四环素可导致假阳性结果。 休克、低血糖、高颅内压内源性儿茶酚胺升高。,诊断与鉴别诊断,二、药理实验 酚妥拉明试验：缓慢静脉注射5mg酚妥拉明，如果血压下降35/25mmHg,有助于诊断。,诊断与鉴别诊断,三、 影像学检查 B型超声检查：对肾上腺、肾上腺外的肿瘤定位，无创伤，大于1CM肿瘤阳性率高。 CT扫描：90%以上肿瘤可准确定位，无创伤，但造影剂可诱发高血压。 MRI：不创伤、无造影剂危险，不暴露于放射线，有助于鉴别嗜铬细胞瘤及肾上腺皮质瘤，可用于孕妇。 4.放射性核素标记的间碘苄胍（MIBG）：可悲肾上腺素能囊泡浓集，可显示儿茶酚胺的肿瘤，适用于转移、复发、肾上腺外的肿瘤，也可显示其他的神经内分泌瘤。,诊断与鉴别诊断,5.放射性核素标记的生长抑素类似物奥曲肽： 6.静脉导管术： 本病需和伴交感神经亢进和（或）高代谢疾病鉴别：冠心病致心绞痛、其他原因致焦虑状态、不稳定性原发性高血压、伴阵发性高血压的疾病、绝经期综合症、甲亢等。,治疗,手术切除是治疗嗜铬细胞瘤的主要方法。 手术前应用要受体阻断药使血压下降，减轻心脏负担，并使原来缩减的血容量扩大。 酚苄明： 受体阻断药，每日2次，每次10毫克，不良反应为直立性低血压、鼻粘膜水肿， 受体阻断后受体活性增强导致心动过速、心律失常。,治疗,选择性1受体阻断药： 哌唑嗪：0.51毫克起始剂量，逐渐加量，每次24毫克，每日23次。 多沙