席智杰桡骨远端骨折课件_1

桡骨远端骨折,席智杰 脊柱创伤科,提 纲,定义 流行病学 解剖学和生物力学 发病机制 骨折分类 诊断 治疗 进展和争论,定 义,桡骨远端骨折是指距桡 骨远端关节面3cm以内的骨折,3cm,流行病学特征,发病率：人类全身最常见的骨折,其发病率约占急诊骨折病人的17 % 种族：无人种差异 年龄：双峰分布 5-14岁 关节内骨折 60-69岁 关节外骨折 性别：老年人 男:女=1:4 青春期：男:女=3 :1,应用解剖,Lister结节,桡骨掌侧结节,月骨关节突,PQ = Pronator Quadratus Line（旋前方肌线） WS = Watershed Line（分水岭线） X = Volar Radial Tuberosity（掌侧桡骨结节） VR = Volar Radial Ridge （掌侧桡骨嵴）,旋前方肌线,分水岭线,The arrow marks the most volar portion of the radius, called the Watershed Line,侧位X线解剖,桡骨远端骨折块的构成,桡骨远端背侧的肌腱,相关的生物力学,三柱理论,80% 负荷由桡骨远端承担，20% 的负荷由腕三角软骨承担,骨折发病机制及分类,骨折分类系统是一种有效的工具，它能帮助骨科医生为各种特定的骨折给出适当的治疗方案；同时也有助于对疾病的预后作出合理的判断 -Albert H. Burstein, PhD, Deputy Editor for Research, Journal of Bone and Joint Surgery,Colles 与smith骨折的受伤机制,诊断,外伤史 局部肿胀、疼痛、腕关节功能障碍 压痛、纵轴叩击痛及骨擦音 畸形 辅助检查 结合中医理论,两种畸形的比较,colles骨折,smith骨折,辅助检查,X-ray CT MRI 关节镜检查,X-ray 测量,正位： 尺偏角,正位： 桡骨高度 尺骨方差,侧位： 掌倾角,0.9mm,10-15,泪滴角,Teardrop angle45,Colles fracture is an extraarticular low energy fracture primarily sustained in the elderly, a fracture almost unique to caucasian women.,a “classic“ Colles fracture,Abraham Colles,Colles 骨折 (1814),Smiths 骨折 1847,Robert William Smith considered this “an injury of exceedingly rare occurrence,“ but its description heralded the age of vehicular trauma in 1847: The patient, in endeavouring to save himself from being run over by a car, fell with great violence upon the back of his hand . . .,Robert William Smith (1807-1873),The classic Bartons fracture describes the dorsal rim fracture subluxation, a shear-type injury. John Rhea Bartons addresses the difference between a true dislocation and this fracture: a dislocation typically has no crepitus, and once reduced tends to remain that way,John Rhea Barton (1794-1871),Bartons 骨折(1838),Die punch 骨折,“die punch“ fracture, or lunate load impact fracture of the posteromedial corner of the radius, was more recently described by Scheck,The absence of ligamentous attachments to the depressed fragment precludes reduction. In high energy,the axial load through the lunate creates an impact fracture on the lunate facet,A case,a1,a2,Chauffeurs 骨折,The backfire, or Chauffeurs fracture, was “extremely common in these days of voluminous traffic“ according to Harold C. Edwards, who described 42 fractures sustained from the impact of the downward swing of the automotive crank handle.,A case,A case,Salter-Harris 分型 (1963),Pediatric Fracture Classification The growth plate is the weakest structure in the developing ends of long bones, and therefore a common site for injuries, including the distal radius.,Frykman 1967,Fernandez分类 1996,I型: 屈曲型,II型: 剪切型,III型: 压缩型,IV型: 撕脱型,V型:高能量复杂骨折,A 型 关节外骨折 B 型 部分关节内骨折,AO分类 (1987),C 型 完全关节内骨折,正面切线位（11）,侧面切线位（21）,标准侧位,关节面切线位,CT关节内骨折,CT评价螺钉的长度,MRI,关节镜评价,桡骨远端骨折的治疗,腕关节是全身最重要、活动频率高、功能恢复要求较高的关节之一 治疗不当易导致腕关节慢性疼痛和僵硬，严重影响手的功能 良好的复位才能获得腕关节更好的功能，也是治疗的关键,治疗方法,闭合复位石膏或夹板固定 闭合复位经皮穿针固定 外固定支架 关节镜辅助复位+外固定或内固定 切开复位内固定 骨移植,整复方法,手法的原则 法之所施患者不知所苦 轻、巧、稳、准 根据骨折本身的特点注意手法的灵活性，不能照本宣科,术前准备,了解受伤机理，仔细阅片，判断伤情，评估稳定性 年龄60岁；关节内骨折；桡骨远端背侧粉碎性骨块； 背侧成角 20，合并有尺骨骨折 安慰患者 （有麻药；令其深呼吸） 准备好利多卡因、消毒器械、固定器材 协调好助手 疏散家属,血肿内麻醉,手法复位,手法的要领 伸直型：一牵二抖三尺偏 屈曲型：一牵二抖三背伸 注意手法的灵活性,桡骨远端骨折复位指南,桡骨的短缩15 侧位X线片示桡骨远端成角范围：背侧15 掌侧20 关节内台阶或间隙2 mm 乙状关节面台阶或间隙2 mm,固定小夹板固定（一）,压垫：伸直型：背侧远端；掌侧近端 屈曲型：背侧近端；掌侧远端 夹板：伸直型：桡背侧超过腕关节 屈曲型：桡掌侧超过腕关节 固定体位：伸直型于屈曲位，屈曲型于伸直位 扎带：先中间，后两边；先远端，后近端，扎3条 固定时间：周,固定小夹板固定（二）,交代注意事项： 抬高患肢 注意血运 预防褥疮 调整松紧 定期复查 指导练功,固定石膏固定,石膏固定,石膏固定,石膏固定,超肘关节石膏固定,If there is concern about stability of the DRUJ or ulnar fracture,药物治疗（一）,“肢体损于外，则气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑由之不和” 薛己正体类要 “若因伤折，内动经络，血行之道，不得宣畅，瘀积不散，则为痛为肿” “损伤之症，专从血论”唐容川血证论、钱秀昌伤科补要 “气伤痛，形伤肿”素问阴阳应象大论,药物治疗（二）,早期活血化瘀，消肿止痛。代表方剂：桃红四物汤。陈士铎在百病辨证录中说：“血不活者瘀不去，瘀不去则骨不能接也。” 中期活血化瘀，和营生新，接骨续筋。代表方剂：七厘散 后期坚骨壮筋，补养气血、脾胃、肝肾。补中益气丸、左归丸、右归丸,手术治疗的常用固定器械,常见的钢板,掌侧切口,一枚钢板固定,外固定支架合并内固定,背侧双钢板,三钢板固定,髓内钉固定,关节镜辅助下手术.,功能锻炼,开始时间：固定后即刻开始 要求：早期进行指间关节、掌指关节、肩关节、肘关节活动 外固定拆除后进行腕关节的屈伸、旋转及前臂的旋转活动 但对于粉碎性骨折要进行早期的腕关节活动，使关节面得到模造,功能评定4个90,并发症分析,(1) Tendon Irritation or Rupture Due to Past-pointing of Distal Screws,All screws are past the dorsal cortex and into the tendons, but none will be seen as too long on a lateral x-ray.,螺钉进入关节,尺月撞击症,神经损伤,Pain was persistent and disabling,The patient is a 79 years old who had a distal radius fracture which was treated with an volar plate,Intraoperative view with the screw tip impinging on the posterior interosseous nerve,Another intraoperative view with a better view of the screw tip.,神经损伤,骨不愈合,AAOS 指南（2011）,指南推荐的内容共有29条 14条是目前没有结论（争论的焦点） 7条有结论，但证据强较低 5条证据强度中等 3条有专家的一致意见,切开复位内固定术的适应证：复位后短缩移 位 3mm, 背侧倾斜10 , 关节内移位2mm 非手术疗法治疗有移位骨折时坚强制动优于夹板固定 不必要进行早期的腕关节活动 Vitami