急性一氧化碳中毒课件_5

急性一氧化碳中毒,概述,一氧化碳（carbon monoxide CO）为无色、无臭、无刺激性的气体。分子量28.01，密度0.967g/L。空气中CO浓度达到12.5%以上时，有爆炸危险。吸入过量CO后可发生急性CO中毒，这是一种较为常见的中毒。,病因,在生产和生活环境中，凡含碳物质燃烧不完全，均可产生CO。 工业上接触CO的作业可达70余种，如炼钢、炼焦、烧窑可产生CO。化学工业上合成氨，甲醇、丙酮、光气的生产中，使用含CO的可燃气体（煤气、水煤气），都可能接触CO。,病因,在室内试内燃机车，矿井放炮，煤矿瓦斯爆炸及失火现场可产生大量CO。家用煤炉燃烧，使用燃气热水器和汽车尾气都可产生CO，煤气管道漏气可溢出大量的CO。在含较高CO的环境中，通风不良和个人防护不当，均可发生急性中毒。,【毒代动力学】,一氧化碳通过呼吸道吸收，可迅速弥散穿透肺泡，毛细血管或胎盘壁，其中80%-90%与血红蛋白进行可逆性结合，形成碳氧血红蛋白（COHb）空气中CO的分压越高，血液中COHb饱和度的百分比愈大，到达饱和度的时间也愈短。如空气中的CO达10%，则60%的血红蛋白将于1min内转变为COHb。活动时，肺通气量增大，形成的COHb量增多，可比静止时高3倍。,COHb,【毒代动力学】,停止接触CO后，在正常大气压下（氧分压为0.21绝对大气压），CO的半排期（half- life time）为128-409min，平均为320min。如吸入高浓度的CO，要7-10天方能完全排尽。但提高吸入气体的氧分压，可缩短CO的半排期，如吸入1个大气压的纯氧，平均半排期为80.3min,而吸入3个大气压的纯氧时，体内CO的半排期将缩短为23.5min。,中毒机制,CO中毒主要引起组织缺氧。CO吸入人体后，85%与血液中红细胞的血红蛋白（Hb）结合，形成稳定的COHb。CO与Hb的亲和力比氧与Hb的亲和力大250-300倍。COHb不能携带氧，且不易解离，是氧合血红蛋白（O2Hb）解离速度的1/3600。COHb的存在还能使血红蛋白的氧解离曲线左移，血氧不易释放给组织而造成细胞缺氧。组织缺氧程度与血液中COHb占Hb的百分比成正比例关系。,氧解离曲线左移,中毒机制,近年来的研究证实，CO除与Hb结合生成HbCO导致机体严重缺氧外， CO也可直接引起组织缺氧。CO能与血液外的若干含铁蛋白质发生可逆性结合，影响多种酶的活性，从而影响细胞呼吸和氧化过程，损害线粒体。CO的主要致病环节在于引起脑缺氧，导致脑细胞和细胞间隙水肿，血栓素、白三烯、前列腺素等花生四烯酸产物及氧自由基大量生成，引起脑组织损伤。,中毒机制,中枢神经系统对代谢的需求最高，因而对缺氧最为敏感。CO中毒后，由于血液携带氧和脑组织利用氧的障碍，细胞膜钠泵与钙泵的能量供应衰竭，细胞内钠离子聚集，钙离子超载，有毒的氧自由基生成，破坏血脑屏障，产生细胞毒性和血管源性脑水肿。严重者引起颅内压升高，脑血液循环障碍和脑功能衰竭等急性中毒性脑病。脑皮质和基底节局灶性的缺血性坏死以及广泛的脱髓鞘病变，可使少数患者发生迟发性脑病。,病理,急性CO中毒数小时内死亡者，血液、皮肤、肌肉及内脏可呈樱桃红色。各脏器充血、水肿和点、片状出血。昏迷数日后死亡者，脑明显充血、水肿。病理可见大脑皮层坏死（常累及第二层细胞）甚至白质坏死、脱髓鞘、轴索破坏；小脑及脑内其他部位也可见软化坏死灶；苍白球常呈双侧对称性软化坏死，可视为急性CO中毒之特征性病理表现。,临床表现,一、急性中毒 急性CO中毒以急性脑缺氧的症状与体征为主要表现，中毒程度与血液中COHb%密切相关。正常人血液中COHb含量可达5%8%。按中毒程度可分三级。,临床表现,（一）轻度中毒 患者可出现头痛、头晕、恶心、呕吐、全身乏力、嗜睡、意识模糊，面颊及口唇粘膜可呈樱桃红色，血液中COHb浓度高于10%，脱离中毒环境吸入新鲜空气或氧疗，症状很快消失。,临床表现,（二）中度中毒 上述症状加重，还可伴有呼吸困难，运动失调、意识障碍或浅昏迷至中度昏迷。对疼痛刺激可有反应，瞳孔对光反射和角膜反射迟钝，腱反射减弱。血液中COHb浓度高于30%，经及时合理治疗可以恢复正常，一般无明显并发症或后遗症。,临床表现,（三）重度中毒 深昏迷，各种反射消失，常并发脑水肿、惊厥或阵发性大脑强直状态，大小便失禁，呼吸抑制，肺水肿，上消化道出血，休克和心肌损害，心律失常或心力衰竭。部分患者可并发横纹肌溶解症（rhabdomyolysis）, 见于昏迷时肢体受压部位。皮肤可出现红肿、水泡、组织肿胀，发硬，肌肉坏死。坏死肌肉释放的肌红蛋白可引起急性肾小管坏死和急性肾功能衰竭。,二、急性CO中毒迟发脑病,部分急性CO中毒患者，（约3%10%），在意识障碍恢复后，经过260天的“假愈期”，又出现脑损害的精神神经症状，称急性CO中毒迟发脑病。常见的临床表现有定向力、记忆力、反应力障碍、大小便失禁等痴呆样精神神经症状。表现为震颤麻痹综合症样椎体外系神经障碍及失语、失明、不能站立行走及继发性癫痫等大脑皮质局灶性功能障碍症状。,急性CO中毒迟发脑病,流行病学调查显示， 一氧化碳中毒迟发脑病发生与下列因素密切相关：(1)中毒严重度；(2) 动脉硬化；（3） 脑血管病史； (4)高血压史； (5)糖尿病史 (6)精神刺激或情绪激动； （7）高龄； （8）高压氧过度治疗。 此外，过度脱水利尿对病情有明显加重效应，而及时 投用扩容、抗凝、溶栓措施在动物实验及临床均显示良 好效果。,CO毒性小结,中毒剂量CO 生成HBCO缺氧 HO活性受到抑制 血液浓缩、血粘度 （虽然表达） 自由基大量生成 CO排出, 血循改善 再灌注效应HO活性难以应付 不同程度的 脑细胞水肿 变性、坏死， 脑血管内皮损伤 过度治疗、血管 收缩或血管硬化因素 急性CO中毒性脑病 微血栓形成，循环障碍 迟发性CO中毒性脑病,实验室检查,一、血液COHb测定 血COHb测定是诊断CO中毒的特异性指标，但须早期（8h内）及时取血样测定才有诊断价值。血COHb浓度不仅作为判断CO中毒严重程度的指标，而且有助于分型和估计愈后。,实验室检查,二、血气分析 氧分压可降低，CO2分压可有代偿性下降。中毒时间较长者，可有代谢性酸中毒，血PH和剩余碱降低。 三、脑电图检查 可见弥漫性低波幅慢波。 四、头部CT检查 脑水肿时可见脑部有病理性密度减低区。最好做MRI检查，能更清楚的反应脑组织的损害情况。,诊断与鉴别诊断,根据吸入较高浓度CO的接触史，急性发生的中枢神经损害等CO中毒的临床表现，结合血液COHb及时测定的结果，参照国家诊断标准（GBZ23-2002）可作出急性CO中毒诊断。 急性CO中毒应与脑血管意外、糖尿病昏迷及其他中毒引起的昏迷相鉴别。血COHb测定及相关检查有助于鉴别。,治疗,迅速将患者转移到空气新鲜处，卧床休息，保暖，保持呼吸道通畅。 治疗关键是尽速脱离毒物接触、早期防治缺氧。 缺氧最初仅引起细胞功能性障碍,若早期即得到及时治疗处理，则可完全恢复；但供氧若受到进一步限制,损伤常变为不可复性,甚至造成细胞死亡；缺氧诱发的脑水肿即是脑细胞供氧进一步受限的主要原因，必须予以切断；而阻断脑循环障碍相关环节则是预防迟发脑病的最重要措施。,治疗,经典治疗方案 给氧 利尿脱水 适度低温冬眠 大剂量糖皮质激素 ATP或能量合剂 促进脑代谢药物等。,治疗,一、纠正缺氧 迅速纠正缺氧状态是治疗急性CO中毒的关键。吸入含5% CO2的氧气可加速COHb解离，增加CO排出。血COHb的半排期与PaO2成反比，吸入新鲜空气时血COHb半排期约为4h，吸入纯氧时可缩短至60min，在2.5个大气压下，高压氧治疗可减至20min。氧疗能加速COHb解离和CO排出。高压氧治疗能增加血液中物理溶解氧，提高总体氧含量，促进氧的释放和加速CO的排出，可迅速纠正缺氧。呼吸停止时，应立即进行气管插管，人工辅助呼吸，使血COHb浓度降至5%以下。危重患者血COHb较高时可考虑换血疗法。,治疗,二、防治脑水肿 严重CO中毒后，可在2448h脑水肿达高峰，须行脱水疗法。目前最常用的利尿脱水剂是20%甘露醇、呋塞米等，糖皮质激素有助于抗缺氧性损害，缓解脑水肿。,治疗,甘露醇（Mannitol）为单糖，在体内不被代谢。其高渗溶液（20%）静脉滴注后具有使组织脱水和利尿作用。 （1）组织脱水作用：静脉滴注本品后由于不易由毛细血管渗入组织，因而提高了血浆液体渗透压，导致组织（包括眼、脑、脑积液等）细胞内水分向细胞外转运，从而使组织脱水，减轻水肿，降低颅内压，眼内压以及脑积液容量和压力。,治疗,（2）利尿作用：本品吸收很少。静脉滴注后迅速进入细胞外液，而不进入细胞内。其利尿作用，于静脉滴注后0.51小时出现，约维持3小时。其降低眼压和颅内压作用，于静脉滴注后15分钟内出现，达高峰时间为3060分钟，维持48小时。无反跳性回升现象。 用法与用量：静脉滴注，成人按体重1.52g/kg，配成15%25%的浓度于3060分钟内滴注，每日可给药3次。不良反应：常见为水和电解质紊乱，血容量大量迅速增加可导致心力衰竭，大剂量久用可引起肾小管损害及血尿，偶可出现过敏反应。,治疗,呋塞米（Farosemide），可抑制水和钠的再吸收，能增加水和电解质的排泄作用，存在明显的剂量效应关系。用法用量：肌内或静脉注射，成人每次2040mg，每日12次，必要时一日量视需要可增至120 mg。可与甘露醇交替使用。不良反应：可引起血容量不足，低钾低氯性碱中毒。,治疗,糖皮质激素：常用地塞米松、甲强龙、泼尼松等。此类药物具有抗炎、抗毒素、抗休克、抗有害刺激、免疫抑制等作用。抗炎作用能抑制感染性和非感染性炎症，减轻充血，降低毛细血管通透性，阻止炎性介质反应。抗毒素作用能提高机体对有害刺激的应激能力。,治疗,同时有抑制5羟色胺合成和释放的作用，可稳定毛细血管内皮细胞的紧密连接，降低脑毛细血管的通透性，并对钠、钾及液体通过毛细血管神经胶质细胞交界面的转运有直接作用，还能防止细胞膜磷酯的自由基反应，对细胞膜及溶酶体有稳定作用，并能减少脑脊液的生成，恢复受损组织中脑血流的自动调节功能。,治疗,用药后常使脑水肿减轻，细胞外间隙缩小，水、钠、氯含量显著降低，对于血管源性脑水肿治疗效果尤佳。对急性中毒性脑病亦早期、足量、短疗程应用。糖皮质激素临床应用较广，常用于脑水肿及中毒性损伤的治疗。,治疗,用法用量：如地塞米松静脉或肌内注射一般一日可用1030mg，病情严重可加大至 4060mg，病情控制即应减量或停药，用药时间一般不超过3日，以避免下丘脑肾上腺皮质轴受抑制和库兴氏综合症等过量反应。糖尿病患者慎用。,治疗,如有频繁抽搐，中枢性高热者，可首选地西泮或实施人工冬眠疗法。地西泮（Diazepam），本品为苯二氮卓类抗焦虑药，具有抗焦虑、镇静、催眠、抗惊厥、抗癫痫及中枢性肌肉松弛作用。这可能与其选择性地作用于大脑边际系统, 与中枢苯二氮卓受体结合而促进-氨基丁酸(GABA)的释放或促进突触传递功能有关。成人每次510mg，每日24次。肌内或静脉注射。,治疗,三、脑循环障碍 研究表明，严重缺氧情况下，作为代偿反应，脑血管会很快出现反射性收缩，脑循环血液也逐渐浓缩、粘稠，使脑循环进一步恶化。应用改善脑循环，促进脑细胞代谢药物有助于脑损伤恢复。川芎具有抗血小板积聚，扩张小动脉，改善脑循环的作用，100mg稀释于250500ml葡萄糖溶液中静滴。,治疗,脑复康属于-氨洛酸的环化衍生物，具有激活、保护和修复大脑神经细胞的作用。成人每次46g，静脉注射，每日12次。 胞磷胆碱分子中含有胆碱和胞嘧啶，能促进卵磷脂的合成。有改善脑组织代谢，促进大脑功能恢复的作用。肌内注射或静滴，每次5001000mg，每天1次。与能量合剂合用可增加疗效。,治疗,四、清除自由基，预防迟发脑病 有人认为大量自由基的产生可加重脑损伤，可能是诱发迟发脑病原因之一。可应用还原型谷胱甘肽，大量维生素E、维生素C等具有抗缺氧、抗氧化、清除自由基及保肝作用的药物。还原型谷胱甘肽1.82.4g/天，静脉滴注。,治疗,五、促进脑神经的修复 应用神经节苷脂（GM-1）可促进受损伤神经的修复，保护脑的功能。,治疗,六、对症治疗、防治并发症 保持呼吸道通畅，维持脏器的生理功能，加强营养，应用能量合剂和维生素，预防并发症，对促进恢复非常重要。,几点讨论,1. 关于昏迷的处理 CO中毒所致昏迷乃缺氧性脑损伤引起，其处理关键除 改善脑水肿，给予促进脑复苏、营养脑细胞的药物外， 保证足够的脑灌注压及一定的氧和葡萄糖供应至关重要， 因脑组织并不储存氧和葡萄糖。 国外将给氧、输注“昏迷鸡尾酒”（葡萄糖、维生素B1、 纳络酮）列为昏迷病人的救治常规之一，认为是防止脑 细胞不可逆性损伤的关键措施。,. 2、关于脑水肿的处理 限水利尿一直是缺氧性脑水肿的经典治疗原则，但近 年研究发现，脑缺氧时脑内呈现血液浓缩、血粘滞度增 加、血流淤滞等血液动力学异常状况，且此时主要为细 胞水肿，脱水治疗对脑细胞水肿的改善并不理想。 目前多主张根据液体出入量，合理脱水，且边脱水边 缓慢输液，维持出入大致平衡即可，而非一味强调液体 负平衡。,3.关于氧疗 缺氧是CO中毒主要致病环节，完全停止供氧4分钟，即 可使脑细胞产生不可逆性损伤甚至死亡，尽快提高血氧张力，改善缺氧状态，尤其早期使用高压氧，是 治疗CO中毒的关键所在。 CO在体内并无蓄积性，停止接触后可很快从体内排出；其所造成的缺氧性损伤并不会被供氧治愈。在中止CO接触1天后仍持续给予高浓度、高张力氧，则依据不足，常“弊大于利”，因此时CO的窒息毒性已经消失，高浓度氧产生的氧化损伤作用将会彰显无遗！ 目前多主张高浓度或高张力氧的使用不应超过2天，而后仅给低浓度（ 60%）氧或不再给氧。,4.关于早期干预问题 医学科学的发展已使对疾病的认识深入至分子甚至亚分子水平，在损伤尚在细胞甚或亚细胞层面酝酿时，即进行临床干预，可以有效遏制甚至完全阻断疾病发展，此即为“早期干预”，是“预防性治疗”的重要组成部分。此项措施实质上并非真正的“治疗”，而是一种早期阻遏手段，目的在于早期阻断CO的毒性进程，故使用务需尽早，晚用则失去价值，常会“劳而无功”或 “事倍功半” ！ 对于CO中毒而言，早期干预尤其是预防迟发脑病的关键！具体措施如下：,