慢性腹泻ppt课件

,慢性 腹泻,慢性腹泻概述,大便次数增多，粪便清稀 病程两个月以上或间歇期在2-4周内的复发性腹泻 正常人大便1次/日，2-3次/日，1次/2-3日，松软，条状，黄褐色，每日平均重量150-200g，含水分50-80%,腹泻：水份增加，量大于200g/d，次数3次/d 大便性状：松散、糊状、水样 腹泻常伴排便急迫感、肛周不适、失禁等症状；,腹泻的标准,慢性腹泻病程-定义混乱,2周(常见症状诊治图解) 3周(Handbook of Gastroenterology，七年制内科学) 4周(五年制内科学第六版，Guidelines for the investigation of chronic diarrhoea,2nd edition Gut 2003;52;1-15.AGA,1998) 2月(诊断学第五版),肠内水平衡,24小时进入小肠的液体和电解质: 食物约2L 唾液腺、胃、肠、肝、胰分泌约7L,24小时内排出:粪便的水分不到0.2L 小肠吸收大部分 大肠吸收1.5L,肠内水失平衡腹泻,分泌吸收,吸收,分泌,慢性腹泻发病机理,高渗性腹泻 摄入食物或药物是浓缩的、高渗而不易吸收，血浆中水分进入肠腔，直到肠内外浓度一致，肠内水分增加，腹泻。 特点： 禁食或停药后即停止粪便中含有未消化或吸收的药物 吸收障碍性腹泻 弥漫性肠粘膜损伤的疾病，如细菌性肠炎、炎症性肠病、放射性肠损伤等疾病，水、电解质吸收障碍，包括肠吸收水分的能力减退和肠分泌过多两种情况 特点： 禁食可减轻腹泻粪便的渗透压由未经吸收的电解质或其他物质代替 分泌性腹泻 由于细菌性肠毒素，体液性促分泌物，肠腔中的内源性或外源性导泻物引起的胃肠道水与电解质分泌过多超过吸收能力而导致腹泻 特点： 肠粘膜组织学基本正常肠液与血浆渗透压相同 粪便呈水样，量大，无脓血或脂肪过多禁食对腹泻次数无明显影响 运动性腹泻 很多药物、疾病和胃肠道手术后可影响肠道正常的运动功能，使肠蠕动加快，肠内容物过快通过肠腔，影响消化吸收 特点： 粪便稀烂或水样，无渗出物腹泻伴有肠鸣音亢进或腹痛,慢性腹泻按系统分类,消化系统 肠源性、胃源性、胰源性、肝胆源性 全身性疾病 右图是正常肠粘膜,慢性腹泻按解剖部位结合病因分类,1、胃源性腹泻：由于胃酸分泌异常或胃内容物流入肠腔过速引起 2、肠源性腹泻 肠道炎症：感染性炎症：包括病毒、细菌、真菌和寄生虫四类非感染性炎性疾病：包括慢性非特异性溃疡性结肠炎、克隆氏病、放射性肠炎、缺血性肠炎等 肿瘤：如结肠癌、直肠癌、肠息肉等刺激 消化不良:各种消化液分泌不足，大量未消化溶质引起高渗性腹泻 吸收障碍：小肠粘膜受损、小肠部分切除等 食物及化学药品中毒引起的腹泻 药物性腹泻 肠变应性病：如食物过敏 3、内分泌失常性腹泻 4、功能性腹泻：如肠易激综合征,慢性腹泻按病因分类,肠道感染性疾病 慢性细菌性痢疾慢性阿米巴痢疾慢性血吸虫病溃疡性肠结核其他寄生虫病（肠道滴虫等） 肠道真菌病（肠道念珠菌病） 肿瘤 大肠腺瘤、大肠癌、小肠淋巴瘤、胃肠道激素细胞瘤：胃泌素瘤、类癌等 小肠吸收不良 原发性：包括热带口炎性腹泻和乳糜泻 继发性：消化不良：胰消化酶缺乏（慢性胰腺炎、胰腺癌、胰瘘等）双糖酶缺乏（如乳糖不耐受症等）胆汁排出受阻和结合胆盐不足（肝外胆道梗阻、肝内胆汁淤积、盲袢综合征等）小肠吸收面减少（手术及瘘道）小肠侵润性疾病（系统性硬化症） 非感染性疾病 炎症性肠病（克隆氏病、慢性非特异性溃疡性结肠炎）放射性肠炎缺血性结肠炎憩室炎尿毒症性肠炎浅表粘液囊肿性结肠炎 功能性腹泻 肠激惹综合症胃大切术后迷走神经切断后部分性肠梗阻甲亢肾上腺皮质功能减退 药源性腹泻 泻药抗生素，如林可霉素等降压药，如利血平等,腹泻诊断：肠道感染性疾病,慢性细菌性痢疾 痢疾杆菌引起，不同程度腹泻、腹痛或腹泻与便秘交替，大便成形或较稀 细菌性痢疾病史 大便为粘液、血性粘液或脓血样，糊样或水泻样 镜检：可见大量红、白细胞及脓细胞 乙状结肠镜检:肠粘膜充血、水中、溃疡，肠壁粘膜脓性分泌物细菌培养可提高检出率 反复多次大便培养可检出痢疾杆菌,腹泻诊断：肠道感染性疾病,慢性阿米巴痢疾 主要侵犯右侧结肠。阿米巴原虫引起，腹泻、腹痛、里急后重，粘液血便，有腐败腥臭味 大便镜检：发现溶组织阿米巴滋养体或其包囊 大便培养可增加发现机会 乙状结肠镜检:可见散在典型溃疡，病变粘膜能查到滋养体 抗阿米巴治疗试验：高度怀疑，检查不能确诊，可选用高效抗阿米巴药物治疗，短期效果显著，有助诊断,腹泻诊断：肠道感染性疾病,慢性血吸虫病 慢性腹泻，每天2-3次，便中带粘液和血 疫水接触史 大便检查可发现虫卵 血清学实验：虫卵沉淀反应试验阳性，间接血凝试验阳性 乙状结肠镜检:因肉芽肿形成，纤维组织增生，肠粘膜增厚，活检易检出虫卵,腹泻诊断：肠道感染性疾病,溃疡性肠结核 慢性腹泻，每日2-4次，呈糊状或水样，不含粘液和血，可有结核症状 胸部X线片：肺部有活动性或陈旧性肺结核病灶 粪便浓缩检查可找到结核杆菌 X线钡剂造影检查：回盲部有激惹征象，或钡剂充盈有缺损，狭窄之征象 结肠镜检:肠壁皱襞缘上的横形溃疡，周围不充血，边缘有潜行性，分散在溃疡间黏膜正常。活检可发现结核结节样改变，严重者出现肠腔狭窄 足量抗结核实验治疗两周有效,腹泻诊断：肠道感染性疾病,肠道真菌病 慢性腹泻，粘液稀便，或为脓性、脓血样稀便 有长期大量运用抗生素史伴有鹅口疮 大便培养有过剩菌显著繁殖 抗生素治疗无效或腹泻反而加剧，制霉菌素治疗有效 伪膜性肠炎 多发于滥用抗生素者，高热、 水样泻，脱水、少尿、休克， 结肠粘膜表面覆盖黄色伪膜,腹泻诊断：肿瘤,大肠腺瘤 轻者2-3次腹泻，稀便，重者次数多 大便潜血试验：连续三次可以提高诊断的准确率。 肛门指检：8cm以内可以触及 肛门镜、直肠镜、乙状结肠镜、电子结肠镜可以看到 钡灌肠可显示息肉 病理检查：可以确诊,腹泻诊断：肿瘤,大肠癌 粘液脓血便，里急后重 出现进行性贫血及消瘦。 肛门指检：大部分直肠癌可以触及 内窥镜可以看到 钡剂空气双重对比X线检查，肿瘤显影 细胞学检查：通过内窥镜，用毛刷做图片检查，可发现癌细胞 病理检查确诊,腹泻诊断：非感染性炎症,炎症性肠病 一、克隆氏病 多发于回肠及右半结肠。腹泻、腹痛、间歇性发热、体重减轻与中度继发性贫血，大便中无肉眼可见脓血 （1）钡剂灌肠或气钡双重造影：肠道病变呈节段性分布，小肠粘膜皱襞增宽、扁平、甚至消失，可见线性溃疡、卵石征和息肉状变，肠腔边缘见有棘状壁龛 （2）内窥镜检查：粘膜充血、水肿、溃疡、肠腔狭窄、假息肉形成、卵石状粘膜,腹泻诊断：非感染性炎症,炎症性肠病 二、慢性非特异性溃疡性结肠炎 常累及直肠、乙状结肠，多数病情缓慢，有急性爆发，易反复发作，腹痛、腹泻、里急后重、粘液便或脓血便， （1）钡剂灌肠：结肠袋变浅或消失，肠壁边缘呈锯齿状，肠管 狭窄、痉挛、僵硬、息肉形成 （2）内窥镜检查：肠壁充血水肿、溃疡形成、出血、糜烂、 息肉形成,腹泻诊断：非感染性炎症,放射性肠炎 腹泻、粘液便、粘液脓血便、腹痛、里急后重 1、腹腔器官接受放射线治疗病史 2、钡灌肠：肠粘膜细小锯齿样边缘，狭窄、僵硬或痉挛，病变与正常肠段逐渐移行 3、内窥镜：肠粘膜充血、水肿、颗粒状改变、脆性增加，触之易出血，糜烂、溃疡,腹泻诊断：非感染性炎症,缺血性结肠炎 老年动脉硬化引起，多发脾区。自发和局限的结肠缺血引起。腹泻、腹痛、血便 （1）有心血管病史 （2）钡灌肠：粘膜下出血造成的指压痕，肠腔边缘呈不规则锯齿样，或阶段性肠腔狭窄 （3）内窥镜：粘膜黄白色，水肿，有出血点，粘膜下出血，粘膜坏死脱落，或见溃疡、假息肉,腹泻诊断：功能性腹泻及药源性腹泻,肠易激综合征 精神因素，肠道功能紊乱，腹胀、肠鸣，腹泻或便秘，或腹泻、便秘交替 1、排除各种器质性病变 2、情绪因素与发病症状加重关系密切 3、胃肠X线检查，胃肠道运动加速，张力增强 甲亢 药源性腹泻,吸收不良性腹泻,多由小肠病变所致。引起吸收不良的机制有吸收面积减少，如小肠切除术后、胃-结肠瘘等，若回肠切除100cm以上，则可出现胆盐缺乏；小肠黏膜弥漫性病变如乳糜泻，使小肠绒毛变短、减少及萎缩，吸收面积减少而影响小肠吸收；小肠绒毛缺乏某些酶如乳糖酶、麦芽糖酶和蔗糖酶等，使之不能对相应的营养物进行消化吸收；小肠运动过快可影响食物吸收，小肠运动过缓则可引起小肠内细菌过度繁殖，分解结合胆盐而影响脂肪吸收；,胰源性腹泻,常发生于慢性胰腺炎、胰腺癌、囊性纤维化和胰腺广泛切除后。诊断要点：慢性胰腺炎常反复发作的上腹痛、胰腺外分泌不足的症状，每日大便35次，粪便量多，色淡而发油光，有腥臭、多气，显微镜下有脂肪球，亦有未被消化的肌肉纤维；胰腺消化功能试验可证明有脂肪、蛋白与淀粉的消化障碍；给予大量胰酶替代治疗，能改善蛋白与脂肪的消化与吸收不良；不论何种胰腺疾病引起的吸收不良，粪便中的脂肪排量增加，以中性脂肪为主，每日常在 25g 以上。,肝胆源性腹泻,肝硬化门脉高压时可出现不同程度的腹泻，这与胃肠道有淤血所致的消化吸收功能障碍有关。长期胆汁淤积性黄疸和重症肝病患者，因胆汁形成减少或引流不畅可导致脂肪的消化吸收不良。 胆囊切除术后，消化间期也有胆汁的排出，而消化期则相对减少，造成对脂质的消化不良。,全身疾病性腹泻,（一）内分泌疾病 1. 糖尿病 并发腹泻是糖尿病胃肠道症状之一，约 0.l%7% 的糖尿病患者并发腹泻，常发生于胰岛素依赖型糖尿病（IDDMI 型）患者。典型者为水样便，多发生于餐后或夜间，呈间断性或复发性，顽固性，发作时可持续数小时、数周、数月不等，亦可与便秘交替出现。糖尿病腹泻的病因尚不明确。,2. 甲状腺功能亢进症 甲亢有 25% 的患者有轻、中度腹泻 3. 胃泌素瘤 导致渗透性腹泻。多为水样便，每日达1030次，量可达250010000ml。 4. 血管活性肠肽瘤 又称胰源性霍乱，主要表现有顽固性腹泻、低血钾及胰岛细胞瘤伴有胃酸缺乏。 5. 其他 垂体功能减退、慢性肾上腺皮质功能减退和甲状旁腺功能减退的患者也可出现慢性腹泻。,（二）结缔组织疾病 结缔组织病 常见的疾