交通性脑积水诊疗规范.doc

交通性脑积水诊疗规范【概 述】在脑积水中当脑脊液能自由地进入蛛网膜下腔时可发生交通性脑积水.此积水可由蛛网膜下腔阻塞引起,亦常由继发于蛛网膜下腔感染或出血所致脑膜炎而使脑积液过多产生(没有流动障碍)引起.非交通性脑积水表现在脑室系统或脑室与蛛网膜下腔之间的某一部位有阻塞.实验室检查包括X线片,颅脑超声,CT或MRI.颅脑影像显示骨缝分离,局部骨质变薄或颅内钙化(常与先天性感染有关).头颅平片可以显示颅骨金属薄片样现象(常见于脊髓脊膜膨出和脑积水婴儿),表明长期的颅内压增高.CT能显示脑室大小和可能的阻塞部位.超声能确定脑室扩大的程度.连续的随访工作能记录下脑积水的进展状况.超声对脑室内出血是有价值的,因为脑室扩大是暂时的,仅需药物治疗.当怀疑有先天感染时,血清学检查包括弓形虫,风疹病毒,梅毒螺旋体,疱疹病毒和巨细胞病毒.如癫痫发作,需作脑电图检查.进一步研究包括脑脊液检查.交通性脑积水指在四脑室出口以上无梗阻的脑积水。【病史采集】1 详细追问母亲受孕年龄、胎次、孕期、出生时、围产期婴幼儿期有无颅脑外伤、窒息缺氧、有无颅内出血，全身严重感染的表现，询问生长发育史、既往有无颅内感染史。家族是否有遗传性疾病。2 有无颅内压增高的病史或表现：头痛、呕吐、意识、性格及行为改变，重者呼吸困难、惊厥、肢体瘫痪、颅神经受累。3 追问头颅是否进行性增大。【 检 查 】 1. 严密监测生命体征，详细进行全身检查。 2. 神经系统检查：意识状态、瞳孔、头围、前囟、颅缝、运动感觉系统、颅神经、神经反射、眼底检查。3. 辅助检查：头颅CT、血电解质、EEG、颅透照、经前囟测压、颅部B超及X 线片。对颅内高压患儿若进行腰穿时注意防止脑疝发生。4详细采集舌、脉、指纹等中医四诊内容。【诊 断】 1头颅呈普遍均匀性增大，且增长速度较快，骨缝分离，前囟明显扩大而饱满，头皮青筋暴露。颅部叩诊呈破壶音，头重颈肌不能支持而下垂，两眼下视。可有烦躁、嗜睡、食欲不振，甚至呕吐、惊厥。 2 CT检查脑实质菲薄，脑组织面积减少，脑室增宽扩大。头颅X线摄片可见骨板变薄，颅缝分开，蝶鞍增宽。眼底检查可见视神经萎缩或乳头水肿。3 应注意与重症佝偻病 巨颅症短头舟状头硬膜下血肿或积液颅内肿瘤 脑萎缩等等头颅增大者相鉴别。【诊 断 标 准】（1）符合脑积水的诊断。（2）脑脊液循环在四脑室以上无梗阻。【中 医 诊 断 病 名】 以头颅增大，颅缝开解，囟门延迟闭合为主症应属于中医“解颅”的范畴,中医诊断为解颅； 以囟门高胀突起为主症，属中医“囟填”范畴， 中医诊断为囟填；以牙齿、语言、坐立、行走、发育迟缓为主症的属于中医“五迟”范范畴，中医诊断为五迟； 以头痛为主症，属中医“头痛”范畴， 中医诊断为头痛； 以眩晕为主症，属中医“眩晕”范畴， 中医诊断为眩晕：【临 床 分 型】现代医学分型交通性：即脑脊液循环在脑室外受阻而不能流至脑池及脑表面蛛网膜下腔，但仍可流至脊髓蛛网膜下腔。根据脑脊液在颅内积聚量的程度不同，分为轻度、中度、重度。根据病势缓急，分为急进型 缓进型和稳定型。中医分型属脾虚水停主症：头颅增大而沉重，颅缝开解不合，形体消瘦。次症：囟门宽大，头皮光亮，叩之呈破壶音，目珠下垂如落日状，精神倦怠，目无神采，面色淡白或萎黄，肢体消瘦，食欲不振，大便稀溏，小便少，舌淡，苔薄白或白腻，脉细弱，指纹淡红治法：补脾利水。治疗方案：口服专科药物脑康灵I B散剂，脑康灵胶囊；外用康灵II号外敷膏。 针灸 推拿 拔罐 康复治疗 体外反搏详见后述。 【专科药物应用原则】交通性脑积水建议用药：（此型无轻度）中度 脑康灵I B散剂脑康灵胶囊内服外用脑康灵II号外敷膏重度脑康灵I B散剂脑康灵I A散剂脑康灵胶囊内服外用脑康灵II号外敷膏【针灸推拿】 1辨病辨证结合，确立治疗方案： 对脑积水的治疗，我们以典型症状为纲领进行辨病分型，对各型再从中医理论出发进行辨证立法，选取经络穴位，确定治疗方案。从而使辨病辨证相结合，形成整套治疗方案，临床有章可循，可比性强，便于推广交流。针灸主穴以人中、百会、双太阳、双风池为基础随证加减。1.1临床以头颅增大，颅缝开解为主要症状，病机为脾肾虚弱，湿浊瘀阻。而脾肾虚弱为本，湿浊瘀阻为标，依据“缓则治其本”之古训，以补益为治疗大法，进行如下治疗： 针灸：主穴：丰隆、命门 、人中、百会、太阳、风池 配穴：血海、后溪、申脉、脾俞、肾俞、人中 刺法：人中、丰隆行泻法，后溪、申脉平补平泻，余穴均为补法。 推拿：推上三关，退下六腑，补脾经，补肾经，分推腕阴阳。 1.2临床以肌肉萎软或挛缩，关节屈伸不利，坐立行走困难或不稳为主要症状，证属脾虚肝郁，筋肉失调。而脾虚肝郁为本，筋肉失调为标，依据“急则治其标”之古训，治宜疏筋通络，滑利关节，调节筋肉的协调和平衡性，方法如下： 针灸：主穴：阳陵泉、人中、百会、太阳、风池 配穴：太冲、三阴交、申脉、后溪、血海、手三里 刺法：太冲施泻法，血海、三阴交施补法，余穴平补平泻。 推拿：拿上肢，掐摇总筋，补脾经，清肝经，摩腹，滚法作用于腰骶臀部及下肢内外侧，捏脊，拿下肢内外侧，拿揉血海、足三里，摇髋、膝、踝关节，拔伸髋、踝关节。1.3以反应迟钝，不能说话，不会运算，逻辑思维能力差，理解力下降为主要症状，证属心肾不交，精神分离，治宜交通心肾，益精养神，方法如下： 针灸：主穴：神门、照海、四神聪、人中、百会、太阳、风池 配穴：三阴交、语言区、血海、内关 刺法：三阴交、血海施补法，余穴均平补平泻。 推拿：开天门，推坎宫，抹前额，分推额阴阳，揉太阳，推上三关，退下六腑清心经，补肾经，摩腹，捏脊。 1.4患者自觉头痛、眩晕，偶发恶心呕吐为主要症状。证属相火不降，木郁生风，治宜降气潜火，达木熄风。方法如下： 针灸：主穴：风池、人中、百会、太阳 配穴：太冲、地五会、阳陵泉、列缺、内关、合谷 刺法：诸穴均施泻法。 推拿：开天门，推坎宫，抹前额、大鱼际，揉太阳，一指禅推法施于太阳、印堂、神庭，五指拿头顶，三指拿颈项，三指拿肩井及上肢，滚法施于肩背部，搓抖上肢。 2运用时间针灸，定时开穴施治 我们根据子午流注针法和灵龟八法，确定主穴的开穴时间，在主穴为开穴的时辰，先针主穴，后针配穴，再施以推拿治疗，充分发挥了主穴的主导作用使主配分明，重点突出，疗效增强。【拔 罐】拔罐是应用竹罐在背俞及督脉为主的穴位上施术以达到治疗疾病。拔罐5分钟后取罐。每天一次，治疗6天休息一天。脾虚水停以脾俞胃俞三焦俞身柱为主穴施术【康 复】康复治疗是依据患者的运动、发育、智力、语言等功能障碍经过康复师评定其功能现状，结合现代康复理念使用现代康复手段，并制定康复计划，选择针对性的运动、作业、语言、统合等治疗方法 1 物理治疗包括物理因子疗法和运动疗法，包括物理因子疗法是使用电光声磁水热冷力等物理因子治疗，对减轻炎症、缓解疼痛、改善肌肉瘫痪、抑制痉孪、防止瘢痕的增生以及促进局部血液循环障碍等均有较好效果。近年来我们开展了超声理疗，经络导平、导推等治疗项目就是应用物理因子疗法来治疗脑积水。运动疗法是通过手法操作或体操或借助器械等主动和或被动运动的方式来达到改善或代偿肢体的脏器功能的治疗方法。将不正常的运动模式转变为正常或接近正常的模式，增强对肌群和肢体的控制能力及运动的耐力改善运动的协调性和平衡等，循序渐进地恢复患者丧失的或减弱的运动功能，同时预防和治疗肌肉萎缩、关节僵直和畸形。2 作业治疗针对功能障碍选出一些针对性强、能恢复患者功能的和技巧的作业让患者按照指定的要求进行训练，以逐步恢复或改善其功能3 语言治疗通过评定，鉴别语言障碍的类型如构音异常、语言异常或流畅度异常等给予针对性的练习，如发音器官的练习、构音结构练习、单音剌激、物品命名练习、读字练习、情景会话练习等改善其交流能力。 中医康复方面我们在针灸和推拿的基础上开展了中药药浴治疗脑积水的并发症。 【体外反搏】体外反搏疗法是在病人的四肢和臀部分别裹上气囊袋后，通过管道与反搏器配气机构相连，依据病人心电作为触发信号，当心室舒张期开始，气囊充气，压迫肢体和臀部，迫使动脉血流向心脏方向倒流，提高主动脉的舒张压，促使冠脉系统的侧支和吻合支开放，从而改善了心肌的血液供应。在心室收缩期，主动脉瓣开放前，气囊迅速放气，解除压迫，使心室内血液顺利排出，每个心动周期充放气各一次，如此反复。在心脏的舒张期，血液倒流回心脏，回心血量增加，在心脏收缩期，心肌收缩，射血量增加，心脑动脉的血流量增加，单位面积内血氧含量增加，从而营养脑细胞，心肌细胞，改善了心、脑的供血不足，达到治疗疾病的目的。从中医方面来讲，此法可行气、活血、通络、化瘀。大多数脑积水、脑瘫、脑发育不全、脑萎缩、脑梗塞等脑病患者均有不同程度的脑供血不足，通过体外反搏治疗，可从根本上改善脑的血液供氧，促进脑细胞代谢。血管瘤、血管畸形、有出血倾向或出血者禁忌。【优化治疗方案】 最佳治疗方案 脑康灵胶囊脑康灵IB散剂内服脑康灵II号外敷膏针灸 推拿 理疗 穴位注射 穴位埋线 协同作用基本治疗方案 脑康灵胶囊脑康灵I B散剂内服脑康灵II号外敷膏 针灸理疗 穴位埋线最经济治疗方案 脑康灵胶囊脑康灵I B散剂内服脑康灵II号外敷膏 穴位埋线【护 理 要 点】1.密切观察病情进行辩证施护，观察神志生命体征、瞳孔、舌象，脉象囟门、颅缝的变化，发现头痛、恶心、呕吐、抽搐等症状及时通知医生进行处理，注意心理护理，发现情感方面的问题及时实施相应护理措施，避免忧思，恼怒。2.注意饮食调节，饮食应清淡富于营养，选择各种蔬菜、海鲜、猪心脑等，忌辛辣、熏烤。3.生活规律，保证充足休息，避免劳累、惊慌和精神剌激4.备好各类抢