第五篇第八章肾小管疾病课件

第五篇 泌尿系统疾病,第八章,肾小管疾病,厦门大学附属第一医院,王 茵,讲授目的和要求,1、掌握肾小管性酸中毒（RTA）临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗 2、熟悉肾小管性酸中毒概念及分型 3、了解各型肾小管性酸中毒病因及发病机理,定义：,肾小管酸中毒(renal tubular acidosis，RTA)因远端肾小管管腔与管周液间氢离子（H+）梯度建立障碍，或（和）近端肾小管对碳酸氢盐离子（HCO3-）重吸收障碍导致的酸中毒 部分患者虽已有肾小管酸化功能障碍，但临床尚无酸中毒表现，此时则称为不完全性RTA,概 述,RTA分类（依据病变部位和发病机制）,低血钾型远端肾小管酸中毒 此型较为常见 ，又称为经典型远端RTA或型RTA 近端肾小管酸中毒 此型也较常见 ，又称为型RTA 高血钾型远端肾小管酸中毒 此型较少见见，又称型RTA,低血钾型远端肾小管酸中毒（）,病 因,由远端肾小管酸化功能障碍引起，主要表现为管腔与管周液间无法形成高H+梯度,低血钾型远端肾小管酸中毒,发 病 机 制,分泌缺陷型 肾小管上皮细胞H+泵衰竭，主动泌H+入管腔减少 梯度缺陷型 肾小球上皮细胞通透性异常，泌入腔内的又被动扩散至管周液 儿童患者常由先天遗传性肾小管功能缺陷引起 成人患者常为后天获得性肾小管-间质疾病导致，尤见于慢性间质性肾炎,低血钾型远端肾小管酸中毒,临 床 表 现,高血氯性代谢性酸中毒 低钾血症 钙磷代谢障碍,低血钾型远端肾小管酸中毒,一、高血氯性代谢性酸中毒,由于肾小管上皮细胞泌H+入管腔障碍或管腔中H+扩散返回管周，故患者尿中可滴定酸及铵离子（NH4+）减少，尿液不能酸化至pH5.5，血pH下降，血清氯离子（Cl-）增高。 但是阴离子间隙（AG）正常，此与其他代谢性酸中毒不同。,低血钾型远端肾小管酸中毒,二、低钾血症,管腔内H+减少，从而钾离子（K+）替代H+与钠离子（Na+）交换，是K+从尿中大量排出，导致低钾血症。 重症可引起低钾性麻痹、心律失常及低钾性肾病（出现多尿及尿浓缩功能障碍）。,低血钾型远端肾小管酸中毒,三、钙磷代谢障碍,酸中毒能抑制肾小管对钙的重吸收，并使1，25（OH）2D3生成减少，因此患者出现高尿钙、低血钙，进而继发甲状旁腺功能亢进，导致高尿磷、低血磷。 严重的钙磷代谢紊乱常引起骨病（骨痛、骨质疏松及骨畸形）、肾结石及肾钙化。,低血钾型远端肾小管酸中毒,诊 断,远端RTA的诊断：出现AG正常的高血氯性代谢性酸中毒、低钾血症，化验尿中可滴定酸或（和）NH4+减少，尿pH5.5，即成立。 如出现低血钙、低血磷、肾结石或肾钙化，则更支持诊断。 不完全性远端RTA的诊断：可进行氯化铵负荷试验（有肝病患者可用氯化钙代替），若获得阳性结果（尿pH不能降至5.5以下），则成立。 另外，尿与血二氧化碳分压比值（尿CO2/血CO2）测定、中性磷酸盐试验、硫酸钠试验及呋塞米试验等，对确诊有帮助。,低血钾型远端肾小管酸中毒,治 疗,病因明确的继发性远端RTA应设法去除病因。 针对RTA应予下列对症治疗： 1、纠正酸中毒 2、补充钾盐 3、防止肾结石、肾钙化及骨病,低血钾型远端肾小管酸中毒,纠正酸中毒,应补充碱剂，常用枸橼酸合剂（枸橼酸100g，枸橼酸钠100g，加水至1000ml），此合剂除补充碱外，尚能减少肾结石及钙化形成。亦可服碳酸氢钠。,低血钾型远端肾小管酸中毒,补充钾盐,常口服枸橼酸钾,低血钾型远端肾小管酸中毒,防止肾结石、肾钙化及骨病,服枸橼酸合剂后，尿钙将主要以枸橼酸钙形式排出，其溶解度高，可预防肾结石及钙化。 对已发生严重骨病而无肾钙化的患者，可小心应用钙剂及骨化三醇（ 1，25（OH）2D3 ）治疗。,近端肾小管酸中毒(),病 因,由近端肾小管酸化功能障碍引起，主要表现为HCO3-重吸收障碍,近端肾小管酸中毒,发 病 机 制,肾小管上皮细胞管腔侧Na+-H+交换障碍（近端肾小管对HCO3-重吸收要依靠此Na+-H+交换 肾小球上皮细胞基底侧Na+- HCO3-协同转运（从胞内转运入血）障碍 儿童患者主要由先天遗传性肾小管功能缺陷引起 成人患者主要由各种后天获得性肾小管-间质疾病引起 近端RTA虽可单独存在，但是更常为复合性近端肾小管功能缺陷（Fanconi综合征）的一个组成。,近端肾小管酸中毒,近端肾小管酸中毒,临 床 表 现,与远端RTA比较，有如下特点： 虽均为AG正常的高血氯性代谢性酸中毒，但是化验尿液可滴定酸及NH4+正常， HCO3-增多。而且由于尿液仍能在远端肾小管酸化，故尿pH常在5.5以下。 低钾血症常较明显，但是，低钙血症与低磷血症远比远端RTA轻，极少出现肾结石及肾钙化。,近端肾小管酸中毒,诊 断,出现AG正常的高血氯性代谢性酸中毒、低钾血症，化验尿中HCO3- 增多，即成立。 对于疑诊病例可做碳酸氢盐重吸收试验，患者口服或静脉注射碳酸氢钠后， HCO3-排泄分数15%，即可诊断。,近端肾小管酸中毒,治 疗,能进行病因治疗者应予治疗。 纠正酸中毒及补充钾盐与治疗远端RTA相似，但是碳酸氢钠用量大（612g/d）。 重症病例尚可配合服用小剂量氢氯噻嗪，以增强近端肾小管HCO3-重吸收。,高血钾型远端肾小管酸中毒(),病因及发病机制,本病发病机制尚未完全清楚。 醛固酮分泌减少（部分患者可能与肾实质病变致肾素合成障碍有关）或远端肾小管对醛固酮反应减弱，可能起重要致病作用，为此肾小管Na+重吸收及H+、K+排泌受损，而导致酸中毒及高钾血症。 本型RTA虽可见于先天遗传性肾小管功能缺陷，但主要由后天获得性疾病导致，包括肾上腺皮质疾病和（或）肾小管-间质疾病,高血钾型远端肾小管酸中毒,临 床 表 现,临床上本病以AG正常的高血氯性代谢性酸中毒及高钾血症为主要特征 其酸中毒及高血钾严重度与肾功能不全严重度不成比例 由于远端肾小管泌H+障碍，故尿NH4+减少，尿pH5.5。 本型多见于某些轻、中度肾功能不全的肾脏患者（以糖尿病肾病、梗阻性肾病及慢性间质性肾炎最常见）。,高血钾型远端肾小管酸中毒,诊 断,轻、中度患者出现AG正常的高血氯性代谢性酸中毒、高钾血症，化验尿NH4+减少，即成立。 血清醛固酮水平降低或正常，后者见于远端肾小管对醛固酮反应减弱时。,高血钾型远端肾小管酸中毒,治 疗,病因治疗。 纠正酸中毒：服用碳酸氢钠。纠正酸中毒亦将有助于降低高血钾。 降低高血钾：应进低钾饮食，口服离子交换树脂，并口服利尿剂呋塞米。出现严重高血钾（6.5mmol/L）时应及时进行透析治疗。 肾上腺皮质激素治疗：可口服氟氢可的松，低醛固酮血症患者每日服0.1mg，而肾小管抗醛固酮患者应每日服0.30.5mg。,Fanconi综合征,定 义,Fanconi综合征（Fanconi syndrome）是近端肾小管复合性功能缺陷疾病。,Fanconi综合征,病 因,儿童病例多为遗传性疾病 成人病例多为后天获得性疾病 成人常继发于慢性肾炎、干燥综合征、移植肾、重金属（汞、铅、镉等）肾损害,Fanconi综合征,临床表现,近端肾小管对多种物质重吸收障碍 肾性糖尿病、全氨基酸尿、磷酸盐尿、尿酸盐尿、碳酸氢盐尿 低磷血症、低尿酸血症及近端肾小管酸中毒 骨病（骨痛、骨质疏松及骨畸形）,Fanconi综合征,诊 断,基本诊断条件：肾性糖尿病、全氨基酸尿、磷酸盐尿 具有