第六节多器官功能障碍综合征课件

多器官功能障碍综合征,multiple organ dysfunction Syndrome MODS,1,多器官功能障碍综合征 （multiple organ dysfunction Syndrome MODS）,是指急性疾病过程中同时或序贯继发两个或更多的重要器官的功能障碍或衰竭（MODS）,肺是最先累及的脏器，其次是肾、肝、消化道、中枢神经系统、心脏等。有极高的死亡率。,慢性疾病器官退化失代偿不属于MODS范围,2,一、病因,MODS多继发于下列疾病： （一）各种外科感染引起的脓毒症； （二）严重的创伤、烧伤或大手术致失血、缺水； （三）各种原因的休克，心跳、呼吸骤停经复苏 后； （四）各种原因导致肢体、大面积的组织或器官缺 血-再灌注损伤； （五）合并脏器坏死或感染的急腹症； （六）输血、输液、药物反应和机械通气；,3,患者如果原有某些疾病，在其基础上机体受到上述创伤、损害后更易发生MODS。 1. 慢性器官病变，如冠心病、肝硬化、慢性肾病等； 2. 免疫功能低下：糖尿病、用免疫抑制剂（皮质激素、抗癌药物等）、营养不良等等。,4,二、发病机制,MODS的本质机体炎症反应失控 炎症细胞激活和炎症介质异常释放 组织缺氧和自由基作用 肠道屏障功能破坏，细菌移居毒素吸收，造成四个薄弱环节： 休克、急性肾衰、ARDS和胃肠功能障碍，继而引起MODS,5,三、临床表现和诊断,7,三、临床表现和诊断,MODS的临床过程可有两种类型： 1. 速发型：是指原发急症发病24小时后有两个或更多的器官系统同时发生功能障碍。 如ARDS+ARF、DIC+ARDS+ARF。此型发生往往由于原发急症严重。 发病24小时内因器官衰竭死亡者，一般归于复苏失败，未列入MODS。,8,三、临床表现和诊断,2. 迟发型：是先发生一个重要系统或器官的功能障碍，常为心血管、肾、肺的功能 障碍，经过一段近似稳定的维持时间，继而发生更多的器官系统功能障碍。 此型的形成往往由于继发感染持续存在毒素或抗原。,9,三、临床表现和诊断,系统、器官的功能障碍随障碍程度、对机体影响、是否容易发现而不同 有的临床表现比较明显，如心血管、肺、脑、肾 有的要待病变进展到相当程度才有明显的临床表现，如肝、胃肠、血液凝固系统,10,三、临床表现和诊断,利用化验、心电诊断、影像和介入性监测方法，可以较早且较为准确地发现器官功能障碍。 如： 血气分析可以显示肺换气功能； 尿比重和血肌酐等的测定可以显示肾功能； 心电图和中心静脉压、平均动脉压监测，经Swan-Ganz导管的检测可以显示心血管功能。,11,三、临床表现和诊断,MODS的诊断需要临床表现并结合医技检查结果综合分析来确定。,12,表1. MODS的初步诊断,13,续表1. MODS的初步诊断,14,诊断标准：,（一）呼吸功能衰竭（ALI、ARDS） ： 急性呼吸困难可呈窘迫状。 氧合指数PaO2/FiO2200ARDS, 如果300ALI。 两肺呈浸润性改变。 肺小动脉楔嵌压（PAWP）18mmHg或临床排除急性左心衰竭。,15,（二）肾功能衰竭 血BUN14.3mmol/L（40mg/dl）， SCr(肌酐）353.6mol/L（4mg/dl）， 尿比重低1.010， 尿pH上升， 尿量500ml/d，但非少尿型尿量可1000ml/d。,16,（三）肝功能衰竭 血TBil34.2mol/L（2mg/dl），ALT（谷丙转氨酶）或AST（谷草转氨酶）正常2倍，Alb25g.L,17,（四）胃肠功能衰竭 应激性溃疡出血，出血量400ml/d，腹胀，肠蠕动减弱或麻痹。 部分患者可以出现无结石性胆囊炎和坏死性小肠结肠炎。,18,（五）心血管功能衰竭 机械功能障碍：血压下降90mmHg，平均动脉压（MAP）6.6kPa（50mmHg），需用血管活性药维持；心搏量减少，心脏指数（CI）2.5L/（minm2），左心功能不全，肺小动脉楔嵌压（PAWP）2.4kPa（18mmHg）。 心电活动障碍：有室性心动过速、室颤或心动过缓55次/min，甚至停搏。 血pH7.24，但PaCO26.53kPa（49mmHg），说明心血管功能障碍造成代谢性酸中毒。,19,（六）凝血功能衰竭 血小板5万L， 白细胞5000或6万 PT15s，APTT60s，Fib1.5g/L或4g/L，FDP20mg/L，D-二聚体0.5mg/L,20,（七）脑功能衰竭 Glasgow评分 7分 （不用镇静药 ）,21,（八）代谢功能衰竭？ 难治性高血糖，需用外源性胰岛素20U/d以上，高乳酸血症2.5mmol/L，高渗透压血症320mmol.L-1（正常280310 mmol.L-1），具有严重酸碱失衡。,22,MODS病情诊断标准 及严重程度评分标准(1995),0分：功能正常；1分：功能受损；2分：衰竭早期；3分：衰竭期,23,受累脏器,诊断依据 评分,循环衰竭,无血容量不足；MAP70mmHg ; 尿量 60ml/h 0 无血容量不足；MAP60mmHg ; 尿量40ml/h 1 无血容不足；MAP50mmHg ; 尿量20ml/h;肢端冷或暖;无意识障碍 2 无血容量不足;MAP50mmHg; 尿量20ml/h；肢端冷或暖； 3 多有意识恍惚,心,无心动速；无心率失常 0 心动过速；体温1；心率15-20/min;心肌酶正常 1 心动过速 ；心肌酶异常（CPK、GOT、LDH高于正常值2倍以上） 2 室性心动过速；室颤；-V传导阻滞 3,24,25,26,27,28,MOF死亡率与累及脏器数的关系,29,四、预防,MODS一旦发生进展后死亡率较高，抢 救成功率低，预防具有事半功倍的特点。各 个器官衰竭的预防各有特点。,30,四、预防,处理各种急症时均应有整体观点，尽可能达到全面的诊断和治疗，积极治疗原发病。 重视病人的循环和呼吸，尽可能及早纠正低血容量、组织低灌流和缺氧。 预防感染是预防MODS极为重要的措施。 尽可能改善全身情况，如体液、电解质和酸碱度的平衡、营养状态、心理活动等，因为其与器官系统功能相关，给予免疫调理治疗。 及早治疗任何一个首先继发的器官功能不全，阻断病理的连锁反应以免形成 MODS。 保护肠粘膜的屏障作用。,31,五、治疗：,原则：祛除病因，综合防治。 控制感染，止住触发因子 有效地抗休克，改善微循环 重视营养支持，维持机体内环境平衡， 增强免疫力，防止并发症 早期诊断，全力治疗,32,1.去除病因：,创伤、感染、休克、中毒等 感染灶处置：局部清创，通畅引流 合理选用抗生素： 经验性用药：联合用药或“降阶梯治疗” 针对性用药：根据病原学监测结果选择 真菌：高危因素临床表现,33,2.液体复苏目标：,第一目标：循环容量的维持 第二目标：保持血氧携带能力 第三目标：恢复正常凝血状态和内环境稳定,灌注容量和灌注压是基础！,34,3.阻断病程：,炎症平衡：激素，乌司他丁，血必净， 血液净化： 凝血平衡：高凝期：肝素 纤溶期：小剂量肝素 补充血小板、凝血因子、纤维蛋白原 免疫平衡：丙种球蛋白，胸腺肽，w-3脂肪酸,强大的净化作用 调节内环境平衡 组织间液置换作用,35,4.脏器功能保护与支持,36,（二）加强呼吸支持： 1、呼吸机辅助呼吸应尽早使用 ，最佳PEEP ，小潮气量（68ml/kg）， 2、加强气道湿化和肺泡灌洗,37,（三）肾功能衰竭防治 1、扩容和血压维持(MAP65mmHg)，避免或减少血管收缩药 2、利尿药 ：过大剂量反而有损于肾实质 3、血液净化 :CVVH,38,（四）胃肠出血与麻痹和肝功能衰竭处理 1、H2受体拮抗剂或PPI 2、益生菌微生态制剂，大剂量维生素C 3、生大黄510g/次胃管内注入，或用灌肠法3050g/次 4、护肝药 5、肠内营养,39,（五）DIC防