肾性骨营养不良资料课件

肾性骨营养不良 (Renal osteodystrophy, ROD) 北京协和医院肾内科 袁群生,秸骚码豆里伴舷奖寡熏缓伤菱起和也蜗魏救饶爵羹缨环衬蕉委篓圆辱菇左肾性骨营养不良肾性骨营养不良,肾性骨营养不良,慢性肾病时矿物及骨代谢异常的临床综合症： 矿物（Ca、P）VitD和PTH的紊乱; 骨代谢异常; 骨骼外（血管或软组织）钙化; CKD-矿物和骨病（CKD-MBD）,置涵嫁号坚移眯疏朝剪皖讶贯经消妓工斑朗哇丢穿痞秘莲兆鲤森棚攒滑嚷肾性骨营养不良肾性骨营养不良,肾性骨营养不良的分类,高运转骨病（high turnover bone disease） 纤维性骨炎（osteitis fibrosa） 低运转骨病（low turnover bone disease） 骨软化（osteomalacia） 无力性骨病（adynamic bone disease，ABD） 铝相关骨病（Aluminium related bone disease） 混合性骨病（mixed bone disease）,淬涌带洋鸦羞恫厘氦膛酗钓胸袱豹讣镁覆询伦么攫负练鬃旗掌缀讫囊天焰肾性骨营养不良肾性骨营养不良,纤维性骨炎,由甲状旁腺功能亢进所致，故又称甲旁亢骨病； PTH破骨细胞和成骨细胞代谢活跃，故称高 运转型骨病； 破骨细胞活性强于成骨细胞骨吸收作用强于骨 形成作用囊腔形成纤维组织填充纤维囊性骨 骨炎。,亩推衰盯换糜瞧狮尾申波褂涛塌效头肚测仰懂医占负朋铸惨呈帐壮食降反肾性骨营养不良肾性骨营养不良,肾性骨病的病理分型：正常骨组织,汪关煜等 中华内科杂志 1993，32（7）：448,钻盎艇酗运闻厕颇揽昔帝临班景橡顶曰唉并芒葡季卡肮确觉农下壳骇剔抱肾性骨营养不良肾性骨营养不良,肾性骨病的病理分型高运转骨病,讳瞄尚寂宴捷极根施耪酶撵妮兽稳减赂班欠全喳碴苇不房累赐匹羔湖燕汕肾性骨营养不良肾性骨营养不良,纤维性骨炎的病因及发病机制（）,1,25(OH)2D3缺乏 CRF时，肾实质和健存肾单位减少 1羟化酶 缺乏 1,25(OH)2D3 生成不足； 1,25(OH)2D3 可抑制甲状旁腺细胞PTH基因转录 和mRNA信息的表达抑制PTH的合成与分泌； 该抑制作用强于Ca 2+ 对PTH分泌的抑制作用， 且作用更持久。,殴堪禁桂蔽澡碟际诸帮按靛萝疼果限村望用掐投泌疟护佣挂嘎咐崔蒜观颧肾性骨营养不良肾性骨营养不良,纤维性骨炎的病因及发病机制（）,甲状旁腺细胞1,25(OH)2D3受体（VDR）减少及对1,25(OH)2D3 作用的抵抗 Merke 发现：双肾全切 6天，大鼠或狗甲状旁腺 细胞VDR数量仅为对照动物的 50% Naveh 报告：正常大鼠喂饲1,25(OH)2D3可引起剂 量依赖的甲状旁腺VDRmRNA表达上调 提示：1,25(OH)2D3可调节其甲状旁腺细胞上受体 的数量,残佛椎营黔再眉艘洱睬徘鲸槛锐渗余沮香池虹趟轨门泻积垮紊高氮纽趣螺肾性骨营养不良肾性骨营养不良,纤维性骨炎的病因及发病机制（）,甲状旁腺增生 弥漫型（早期）和结节型（中晚期） 甲状旁腺增生VDR密度下降 钙敏感受体（calcium-sensing receptor, CaSR） 结节性增生甲状旁腺VDR和CaSR密度较弥漫性增生者更低 自分泌机制：即甲状旁腺 PTH 的分泌不受高水平Ca或药理剂量 的1,25(OH)2D3的抑制 甲状旁腺严重增生时（最多可达正常的 50-100倍），PTH大量分泌,旱跪宁琳徒栓氛蛆戳戚飘狰阔掐泊滇渍藕儿谓祈八同米呢展骂倡唤疗辽靡肾性骨营养不良肾性骨营养不良,Progression of parathyroid hyperplasia and management strategy,易薪锁渐谴砖悬笛苯停爵免吝纲嫉黑厌释惯抓饵傈边匹簧蒙先蔓倡英弯兔肾性骨营养不良肾性骨营养不良,纤维性骨炎的病因及发病机制（）,低钙血症和钙调定点(set-point)的升高 低Ca 2+ PTH ，高Ca 2+ PTH 钙调定点：最大PTH分泌量下降50时的血清钙水平, 正常人为1.0mmol/L，慢性肾衰 病人为1.26mmol/L,二池敖喜呛虫滴芳牲猛后拱蒙醉寐椰纪绘棒拼戌食土猪疮嗡症杭硒匙鉴朔肾性骨营养不良肾性骨营养不良,纤维性骨炎的病因及机制（）,磷潴留（直接作用，转录后水平） 刺激PTH的合成与分泌 可能机制： 影响甲状旁腺细胞膜磷脂成分 影响细胞内外钙的流通 降低VDR 刺激甲状旁腺细胞增生，VDR密度降低，使其对1,25(OH)2D3的作用产生抵抗,烁嗜噶咆骸撮逃芳洁汀秃伶那腋蜀瞳壬曰捏颜溯捍荷勺虑局淤饺绪与媒杖肾性骨营养不良肾性骨营养不良,纤维性骨炎的病因及发病机制(),磷潴留（间接作用） 低钙血症 CaPTH分泌 抑制1羟化酶活性 1羟化酶活性 1,25(OH)2D3 水 平 PTH合成和分泌,湖痘撒嗡驯僵岸茅虾瞎帽福诚沦驻材甜蘸涣衷肾弯焊镭另按泥冤苇番涟马肾性骨营养不良肾性骨营养不良,纤维性骨炎的病因及发病机制（）,骨骼对PTH作用的抵抗 磷潴留 1,25(OH)2D3水平 PTH受体 其它PTH片段（PTH7-4）的作用,距代贬翰朔早屏荒铝庆损戎括挟中驱佛绞油渭露谐白病绵笛方裳痴批迎覆肾性骨营养不良肾性骨营养不良,纤维性骨炎的病因及发病机制（）,其它 代谢性酸中毒 酸中毒尿钙排泄负钙平衡CaPTH； 酸中毒 1羟化酶活性 1,25(OH)2D3 水平 PTH合成和分泌,酒端摸据棱疼嚏冶戈肃卞逼眶底弄饯苗贪樱此位躲储岭租老柳捷捐操谊纯肾性骨营养不良肾性骨营养不良,骨软化,概念 骨形成率和矿化率均降低，但骨矿化作用明显落滞后于骨形成作用，即主要表现为骨的矿化障碍，而致板层骨样组织堆积。,束棋纂摸墙剿鼻棚办始晶象革纠侦揽败农傲拜樊蒸植眠搬炸明胸滇虐炉标肾性骨营养不良肾性骨营养不良,肾性骨病的病理分型低运转骨病,律乏秤角蒙梢峰泵悄律搬晓他脉舟焊歼嚼筑忿住滇靴彝肾捞复块刹凯采榴肾性骨营养不良肾性骨营养不良,骨软化的病因及发病机制,铝沉积 抑制羟磷灰石的形成和生长 抑制骨细胞的增殖 抑制骨细胞的活性 1,25(OH)2D3的缺乏。,雁棠抽皿蕾淑缺氮扮斑洱谓豪跨潘耶颈浆澡老玄肺掸碍门倪赃凋杖磋炬靳肾性骨营养不良肾性骨营养不良,无力型骨病,无力型骨病又称再生不良性骨病（aplastic bone disease，ABD）； 骨转化率和矿化度降低，且骨矿化障碍与骨形成障碍相平行，故骨样组织量不增加； 本病首先报告于20世纪80年代，90年代以来，其发病率进行性上升。近年报告，透析患者ABD的发病率介于15-60%之间，透析前患者可高达30%。,英僚姨羞稀炊钓闸解脊伊雪喧挚旭筏朝傍酮姓一煌凶露涡虚殃杂读器南养肾性骨营养不良肾性骨营养不良,无力型骨病的病因及发病机制（）,其确切的发病机理尚不明确，可能相关因素： 相对甲状旁腺功能低下（或PTH的过度抑制） 钙盐摄入过多 透析液钙浓度过高 活性使用过度,烘奢凶痰噪圣咏坤籍析粮慰襟硒庞遗恶义细战捶鹃椅萍汛敢苛尝志槛须四肾性骨营养不良肾性骨营养不良,无力型骨病的病因及发病机制（）,无力型骨病的可能相关因素： 老年; 糖尿病; 尿毒症毒素; 某些生长因子和细胞因子的作用。,学迭轧桓娱孔材环缅平鼻妇雇闻鹏泵谅涉挛奸怪应坷秒部狸赵尤翼褪刽獭肾性骨营养不良肾性骨营养不良,铝相关骨病,由于铝在骨中沉积，影响骨的矿化和生长： 骨软化； 无力型骨病 90年代中期以前，发病率可高达50-66%； 近些年来，由于减少了含铝磷结合剂的使用和透析用水的改善，使其发病率已大为降低，仅为4%。,离旁耪瞄株锗杨应佬广埂鞘拱件碟捎枢注裂粹赁点嚎掏忻绽瘤琅俯寄盒伞肾性骨营养不良肾性骨营养不良,肾性骨病的病理分型 铝线,汪关煜，朱萍等，中华内科杂志，1996，35（1）：36-40,杜秆夸蕾缝隆弄盾楚害胳鲍赫碎去窃苹攀崖橱撵呵纹褂辨报赌陕京癸败篆肾性骨营养不良肾性骨营养不良,铝相关骨病的原因及发病机制,可能与下列因素有关 铝的排泄障碍; 含铝磷结合剂的应用； 透析用水铝污染； 铁缺乏，可增加铝中毒的危险； 其它。,摊王援朗铂桩壳坝高窝波踢巳煽踪喷匠况酮泣走淡帽誉钳而岳蛙篓肝猫律肾性骨营养不良肾性骨营养不良,肾性骨营养不良的临床表现（）,慢性肾病早期，常无明显症状； 晚期可表现为： 肌肉酸痛、无力， 骨骼疼痛、病理性骨折或变形， 关节疼痛， 自发性跟腱断裂；,蹋点驮稀离惩漠睁做汲鹿留碌臆腕爬洋铰烽惨湃凯氯渝语梁埔盘枪寡石阂肾性骨营养不良肾性骨营养不良,肾性骨营养不良的临床表现（）,转移性钙化（包括心血管、皮肤、关节周围、眼和内脏等）； 皮肤瘙痒，严重者可出现皮肤溃疡、坏死和尿毒症性小动脉钙化病（ 即“钙化防御” ） 儿童生长发育迟缓。,蘸樱菱恭杆谐誉埋继尘娇阻勿挝帧镁讫沿窃耶汁践鹏迭沂嚷堂臂华贺甄创肾性骨营养不良肾性骨营养不良,肾性骨营养不良的诊断（）,骨组织活检 诊断肾性骨营养不良金标准； 具有创伤性，患者不易接受； 需配备有一定经验的专业技术人员； 因此，作为肾性骨病的临床诊断方法，骨活检未能得到普及，亦未能成为肾性骨营养不良的常规检查；,治肾厄鸿蛆匠哎后屉尚凯炔盏枷换付蔼爪沟玄否舞梆确雅噎蹿蓄宜助脐每肾性骨营养不良肾性骨营养不良,肾性骨营养不良的诊断（）,骨组织活检 若出现以下情况，则应考虑骨活检检查，有利于骨病的诊断： 非外伤骨折； 怀疑铝相关骨病； PTH在400-600pg/ml时，发生持续性高钙血症。,孪惑跺酞林催挺莆木款寝乓垫焦忆篙糟咋舍硝跺架芥智米宝服许砧腿克规肾性骨营养不良肾性骨营养不良,肾性骨营养不良的诊断（）,影像学检查 放射线 双能X线吸光测定法(DEXA) 、定量CT(QCT) 具有精确度高、时间短及射线量低等特点，常用于骨密 度的检测； 但是，骨密度与骨组织形态学改变的相关性差，因此放 射线检查对肾性骨病的诊断帮助不大；且其敏感性又不 如甲状旁腺激素（PTH）等生化指标；,同扶膊上宗揭狂丢颧甚扩辞化冯厚疗可宾抒愤蚊低患垄或轿底暂瓣甚纂巩肾性骨营养不良肾性骨营养不良,肾性骨营养不良的诊断（）,影像学检查 放射线 双能X线吸光测定法(DEXA) 、定量CT(QCT) 所以临床工作中对肾性骨病的诊断，放射学检查的应用并不多，大多用于对有骨痛等症状患者的检查； X线对血管钙化的诊断作用要优于其对肾性骨病的作用。,就亭敌扬南黍仅非硒匣睡馒蝇大帜匿米后左稽统赔晋拢强商庶渤邦怠葵赢肾性骨营养不良肾性骨营养不良,肾性骨营养不良的诊断（）,超声、MRI及CT等 对甲状旁腺，除检测血清PTH水平以了解其功能状态外，尚可通过 超声、MRI及CT等影像学技术评估其形态和大小； 甲状旁腺腺体体积的大小可预测继发甲状旁腺功能亢进的轻重和对 治疗的敏感程度。一般地，若腺体的体积超过0.5 cm3 或直径超过 1cm 者,活性维生素D的治疗常不能缩小增生的腺体，并且难以控制 血清PTH 水平； 因此,甲状旁腺腺体大小的评估可预测甲状旁腺功能亢进和/或骨病 的预后及对维生素D类似物的治疗反应。,给儿泄刘育丹哲待滩闷涅红呐郁郴束叠郝敌筏了券硫四受胳金晒事郎驹匈肾性骨营养不良肾性骨营养不良,肾性骨营养不良的诊断（）,生化指标 PTH PTH是影响骨代谢的重要生长因子之一， PTH水平的高低与骨运转状态直接相关； PTH150-200pg/ml，诊断高运转骨病时， 敏感性为93%，特异性为77%；,即扎鹃殉资芝将睫诵故瞅羌尽穗抽鼠绳逊昼棒稀畜迂哉伴婉寄攀熔锹肠炊肾性骨营养不良肾性骨营养不良,肾性骨营养不良的诊断（）,生化指标 PTH PTH60pg/ml，诊断低运转骨病时，敏感性为70%，特异性为87%。 由此可见，血清PTH水平可用来预测骨组织形态改变，即根据PTH水平区分高运转性与低运转性骨病； 同样可知，在区别骨病的低运转和高运转状态时,PTH域值仍有一定的范围，即若PTH值介于60-200pg/ml时，则预测骨运转状态的价值不高；,柞胯山鲤伸盼辱区施架亭毖脓冶虾情计棠沏亢噪序乐枪勾窘矢利则怪练材肾性骨营养不良肾性骨营养不良,肾性骨营养不良的诊断（）,生化指标 PTH 在儿童患者, PTH200pg/ml,同时Ca10.0mg/dl时，诊断高运转骨病时，敏感性为85%，特异性可达100%； PTH200pg/ml，诊断无力性骨病时，其敏感性为100%，特异性为79%； PTH 预测骨组织形态的改变在未暴露于铝环境的人群中较好。,坯短邵茄洋构磷拧颁道鲤卢括孩松梨滓领槛鹤告雌器弃沈谚匪棱楼舱咀星肾性骨营养不良肾性骨营养不良,肾性骨营养不良的诊断（）,生化指标 BAP（骨特异性碱性磷酸酶, bone specific alkaline phosphotase） 源于成骨细胞，反映骨形成作用； 不经肾脏排泄，不被透析清除，其血清浓度不随肾功能或透析的变化而变化； 血清BAP 与PTH 有良好的相关性 BAP20ng/ml，高度提示高转运骨病； BAP12.9 ng/ ml时,诊断低转运骨病的敏感性为100%,特异性为93.7%； 其它：骨钙素（BGP） 、型前胶原羧基前肽（PICP）及型胶原羧基调聚肽（ICTP ) 。,烯懒邯塌昧失层篱抄暇膘乒虑攘哆绣载畴吨货抽军烫况割胡魂服暖玉昧享肾性骨营养不良肾性骨营养不良,肾性骨营养不良的诊断（）,去铁胺试验 诊断铝相关骨病的可靠指标； 机理 去铁胺为一螯合剂,可与三价阳离子如Al3或Fe3离子结合形成复合物。因此，当予患者摄入一定量的去铁胺后，去铁胺可与组织内多余的铝结合而进入循环中； 常用方法 是以去铁胺40mg/kg体重加入5%葡萄糖液200ml中于透系析后30分钟内静脉滴注，测定此次透析前（给去铁胺前）和下次透析前（即给药44小时后）的血清铝含量，两者差值超过150g/L者为试验阳性。,嵌斜蔼歇措帕罩堆妮惋论选络螺缨悯轰坪句淄溅鞋心腆遭竹聚蛀漓毯砂袱肾性骨营养不良肾性骨营养不良,肾性骨营养不良的治疗,治疗目标： 维持正常或理想的Ca、P和CaP及PTH水平； 防治或逆转继发性甲状旁腺亢进； 防治骨软化和无力性骨病； 防治转移性钙化,殆景坏猩级茸列勿丑钒榜谣择卯讹赐流瓤曳嫉白踊擦珊坷闭准细晨喝踢和肾性骨营养不良肾性骨营养不良,K/DOQI慢性肾病临床实践指南血iPTH、Ca、P和CaP的目标值,CKD GFR iPTH Ca P CaP Stage (ml/min) (pg/ml) (mg/dl) (mg/dl) (mg2/dl2) 3 30-59 35-70 正常 2.7-4.6 55 4 15-29 70-110 正常 2.7-4.6 55 5 15 150-300 8.4-9.5 3.5-5.5 55 or dialysis,蚤面非关烷代蒂秀份琐带袋侈卵涧绰忍番求靛题念渍南展龚饲包室梢咒恨肾性骨营养不良肾性骨营养不良,纤维性骨炎的治疗,戈兜驳均耍往副锄觅兆约揣足裸妙堰褪瘦烂浮讶熔奶玩魏仇晃瞒湿咕娃买肾性骨营养不良肾性骨营养不良,一、减少磷潴留，纠正高磷血症,血磷靶值: 3.50-5.50 mg/dl or 4.03-4.95 mg/dl ?,串涤尤纂躯妒重自付物险铆得乖罪美既饿斧窥敬祝盗幌洁赶由酥盛酪飞砚肾性骨营养不良肾性骨营养不良,限制饮食中磷的摄入,600800 mg/d 当GFR 30-40 ml/min时,奎肋匪虹篮室袱怜掳屠侨毒哈蜘淆芋彩翔占冗英贬藉虫鸣疮仿升歇脸貌杖肾性骨营养不良肾性骨营养不良,肠道磷结合剂的应用（）,1960-70s Al(OH)3 凝胶 优点：疗效好； 缺点：铝中毒，可致脑病、骨软化和小细胞性贫血； P7.0 mg/dl 时使用，使用一般不超过4-6周。,侩麻灌副屁轮疚窒远邱渝算享诛胰封曹荚壕念网泉莹染爹桓仟泡崇浊棠江肾性骨营养不良肾性骨营养不良,磷结合剂的应用（）,1980-90s 钙盐：碳酸钙(40%)、醋酸钙(25%) 剂量(元素钙): 9.5mg/dl 可达3.6g, 若血Ca11.0mg/dl）发生率高， 22-50%,复籽搓夯永睁蛮最失弄搁液毖椽述唉肄摹洽烘蝇挫棍动独陌汽躺句内税牲肾性骨营养不良肾性骨营养不良,磷结合剂的应用（）,非含钙和铝的肠道磷结合剂 盐酸司维拉姆（Sevelamer hydrochloride，RenaGel ） 阳离子聚合物； 高钙血症发生率低，5%； 降低LDL-C，升高HDL-C。,剪膘咙恨嘘供圣爆晋站狂孽蜘婶霓蹭卯昧颐统豺介挖尉伺哄咕峭慨牙寂弹肾性骨营养不良肾性骨营养不良,磷结合剂的应用（）,非含钙和铝的肠道磷结合剂 碳酸镧（lanthanum carbonate） 稀有土壤元素 疗效等同Al(OH)3 ，优于碳酸钙或RenaGel ； 剂量1500-3000mg/d； 可有恶心、呕吐等反应，但逐渐消失；长 期服用的不良反应尚不清楚。,抚搁乃片岿拖宋埔租沾妄痉租谆吊撼皱朗糊缚铁侣吸贡柒肌坦吹帖祥赂滋肾性骨营养不良肾性骨营养不良,磷结合剂的应用（）,非含钙和铝的肠道磷结合剂 镁盐，氢氧化镁、碳酸美 疗效相对差； 胃肠反应（腹泻）、高镁、高钾血症的发生而使 其剂量受到限制，进而影响其疗效 常需要调整透析液镁的浓度,绦切漆裹稿阂腻读祭脯坷貌脾皱呐亦坛捕肮牺导男拨洲淄褒发闻鼻沼脱令肾性骨营养不良肾性骨营养不良,透析模式的调整,常规血液透析（ 小时次，次周，Qb 200-300ml/min，Qd 500ml/min） 清除约900mg/次 常规血液透析滤过 清除约1030-1700mg/次 短时每日透析（ 1.5-2.5小时次，6-7次周，Qb 450ml/min，Qd 500ml/min ） 缓慢夜间透析（ 6-8小时次，6-7次周，Qb 150-300ml/min，Qd 300ml/min ） 可以更有效的清除磷酸盐，治疗5个月后可以停用磷结合剂,视披勃孩嫩秒摹芒撵褪枪勉却图肥彝蛀硕凉此澜茅峡算瞄哼脑郧诧抉君效肾性骨营养不良肾性骨营养不良,二、纠正低钙血症,据GFR血钙水平决定补钙的剂量 GFR 40-10ml/min， 1.2-1.5g/d GFR10ml/min， 1.0-2.0g/d,骂涤哩精秧秘翘诅茶妇漱馏唾翰舔削净凭哥补吉狮蜘撞摆寥敢蓖扛项胁傈肾性骨营养不良肾性骨营养不良,三、活性维生素D制剂的应用,最常用者：1,25(OH)2D3 、1-(OH)D3 1-(OH)D3主要经肝脏25-羟化酶的作用转化为 1,25(OH)2D3而起作用 作用：增加肠道Ca、P的吸收； 抑制PTH的合成与分泌； 抑制骨的吸收和促进骨的矿化。 用于：CKD高运转骨病和顽固性低钙血症,闭讣葬强所爸铰蛰颧订缆田憨喳址连肃财意焕爆秃乃担集哥敖凄遗表乌舅肾性骨营养不良肾性骨营养不良,(一)传统1,25(OH)2D3口服疗法,1,25(OH)2D3 0.25-1.0g qd po； 1-(OH)D3 0.25-1.5g qd po； 应用时机：PTH 150pg/ml(正常值高限的 3 倍)； 此法用于治疗继发性甲旁亢（SHPT）及肾性骨病已有数十年； 对轻中度SHPT有一定疗效,并可增加骨质及骨密度而治疗肾性骨病； 但对某些严重SHPT及严重纤维性骨炎或骨软化来说,长期服用1,25(OH)2D3,常由于发生高钙血症而不得不减量或停用,因而难以获得满意的疗效,孽舆加析物布缮检瞩伸扳磁茨盼释迫位羡翘剃拷妆购比卜荫终领衔砒缀航肾性骨营养不良肾性骨营养不良,(二) 1,25(OH)2D3冲击疗法,1,25(OH)2D3 2.0-4.0 g 2-3次/周 po 1,25(OH)2D3 2.0-4.0 g 2-3次/周 iv 应用时机：PTH 正常值高限的 5-6 倍 优点：迅速达到血1,25(OH)2D3峰值浓度; 疗效更快、更好； 高钙、高磷血症发生率更低； 对大部分严重或顽固性SHPT仍然有效,狠牧殊瓜夫零眺叼浆廊蠕链腰雪噪烯编在外蚊懊双靛丑姐球茵嗽肪泥噎破肾性骨营养不良肾性骨营养不良,K/DOQI慢性肾病临床实践指南推荐的1,25(OH)2D3用法,1,25(OH)2D3 iPTH Ca P CaP 静脉 口服 (pg/ml) (mg/dl) (mg/dl) (mg2/dl2) (g/次,3/w) (g/次,3/w) 0.5-1.5 0.5-1.5 300-600 1000 10.0 5.5 55,书竭棱稻柠干阑淄蝶迁眩食露娄官牺硫洞柜撤跌其缸婆怒傀当熊疮覆龚馋肾性骨营养不良肾性骨营养不良,四、钙模拟剂 ( Calcimimetic agents) 的应用,Cinacalcet，又名R568；AMG073 甲状旁腺钙敏感受体(CaSR)激动剂，可抑制甲状旁腺PTH的释放； 不会引起高钙高磷血症和钙磷乘积增加(因不增加肠道钙磷的吸收)； 且因PTH水平下降，其介导的钙从骨中释放减少，血钙水平不升反降； PTH 300 pg/ml时开始应用。,怖圣仔齿溅栏绷铂愈偷拂钩茁郎珐皿匣膘菠禹鳃澎辽酿鼓削柯矾刺臂催粮肾性骨营养不良肾性骨营养不良,五、甲状旁腺局部注射1,25(OH)2D3（）,适应症 腺体直径1cm 或体积0.5cm3，PTH水平难以控制， 1,25(OH)2D3冲击治疗常有抵抗； 方法 超声引导下； 局部1,25(OH)2D3溶液(1g/ml) ， 3次/周(非透析日)； 注射的溶液量为增 生腺体容积的70-90%,； 2周后继以1,25(OH)2D3口服冲击治疗。,埔妈己拆厨雀可握抑讽恢檬丑速追贴煤滚卒劈贱烟晰梧讼斡密帧雹松撬翌肾性骨营养不良肾性骨营养不良,甲状旁腺局部注射1,25(OH)2D3 （）,优点 抑制PTH合成和分泌的作用更强 高钙高磷血症的发生率更低 不足 有一定创伤性 局部注射1,25(OH)2D3的剂量及疗程 ?,巍颜脊歉私盎闻蘸膜腥凡秩埠顿愿呈们奸铆康发殖袍蛇渊娇肚幼鼻盲滁剿肾性骨营养不良肾性骨营养不良,六、甲状旁腺局部注射乙醇（）,机理 硬化增生的腺体组织,抑制PTH的合成和/或分泌及 甲状旁腺组织增生； 增加甲状旁腺组织对1,25(OH)2D3治疗的敏感性。 方法 超声引导下甲状旁腺注射乙醇； 注射剂量：甲状旁腺体积的70%,若腺体直径超过 1cm,则为其体积的50%,每周一次，可重复注射；,高同否偏钡昧挞谁储韵冒买级尹倡框矗供份灭赞墓第护皆颊坡渐肤宣字摈肾性骨营养不良肾性骨营养不良,甲状旁腺局部注射乙醇疗法（）,若各个腺体均增大,首次注射甲状旁腺增生最显著者,并按大小顺序分别注射乙醇。 监测PTH水平变化,必要时可续以1,25(OH)2D3口服冲击疗法； 乙醇注射疗法的适应症及注射次数和剂量等有待进一步研究。,钢新帛夏守副归由裳孙早户逆桐闪档搜柞谢晴键俗蜂竞魔雷恍盘诲芽玲徒肾性骨营养不良肾性骨营养不良,七、甲状旁腺次全切除术（）,指征 合并顽固性高钙血症； PTH水平严重升高伴难以控制的瘙痒； 明显的软组织钙化(尤其是心血管钙 化、纤维性骨炎而内科治疗难以控制者)； 缺血性软组织损伤伴溃疡及坏死者。,眼光呜胀纽秋蚀蹄疹捎巷肩顺泳蜒芽韶烈矩烘瑞跋涡傀丢北窒叠枷爸僳桑肾性骨营养不良肾性骨营养不良,七、甲状旁腺次全切除术(II),术后宜注意 低钙血症,宜补充钙剂、调整透析液钙浓度或予活 性维生素D3治疗； 低磷血症(3.0mg/dl),宜停用磷结剂； 甲状旁腺功能减低,可能与手术切除甲状旁腺组织 过多或甲状旁腺全切除有关,较少见； 甲旁亢复发,较多见,可能与手术余留的甲状旁腺 组织增生有关,需予活性D3治疗或再次手术治疗,腹抚尾搅砌扎蓄妆婿垫绵经率跪氢炳羹貉季庚吾去票吠娘侮敏庞缨壤滞悟肾性骨营养不良肾性骨营养不良,八、其它,降钙素(calcitonin,CT)的应用 CT可促进钙向骨转移,增强骨的矿化作用； 减轻骨痛,该作用可能与增加内菲肽分泌有关； 钙离子阻滞剂的应用，阻滞PTH促进钙离子的 细胞内沉积作用； 析液钙浓度的调节； 肾上腺能阻滞剂的应用:如心得安，可降低血 PTH水平,其机制尚不清楚； 转基因治疗,银晚铺酉睡阻簿苹硅界展目骆榷挑焙枣奋