贯穿ACS治疗全领域-NSTEACS的治疗(修改.ppt

贯穿ACS治疗全领域 依诺肝素(克赛) 在 UA / NSTEMI 患者中的应用,cc,内容,ACS患者抗凝的必要性 如何选择最佳的抗凝药物 依诺肝素可以和GP IIb/IIIa 受体拮抗剂联合应用吗 为什么抗凝药物不宜交叉应用 为什么依诺肝素是唯一获得权威指南推荐的低分子肝素 依诺肝素增加出血风险吗,ACS疾病谱,与STEMI相比，UA/NSTEMI的诊断更困难,15的STEMI被漏诊，而NSTEMI的误诊或漏诊率高达53,与STEMI相比，UA/NSTEMI的临床风险更高,Eur Heart J.2007,28:15981660,抗凝治疗是UA/NSTEMI治疗的重要环节,Eur Heart J.2007,28:15981660,ESC指南抗凝治疗推荐 所有NSTE-ACS患者均应接受抗凝治疗（I-A）,问题一：如何选择最佳的抗凝药物？,不同临床情况下应用的可靠性 在足够多的患者中进行了研究 在特定患者中进行了研究 临床信心来自于循证证据,依诺肝素 1mg/kg q 12 H 皮下 + 阿司匹林,普通肝素 静脉，调整剂量 + 阿司匹林,14天,14天,30天,30天,不稳定性心绞痛 和非Q波心梗,治疗期 至少48小时, 最长8天,随访期,N=3,171,1年,1年,Cohen M, et al. N Engl J Med 1997;337:447-52,依诺肝素：ESSENCE研究,平均治疗时间：依诺肝素3.5 天，UFH 3.7 天,三联临床终点事件: 死亡，心梗或再发心绞痛,Cohen M, et al. N Engl J Med 1997;337:447-52,依诺肝素显著降低UA/NSTEMI患者第14天和30天时的三联终点事件的风险，且不增加大出血,Fox KAA. Heart 1998;82: I12-I14,ESSENCE研究随访一年时，与普通肝素相比，依诺肝素仍使三联终点事件的相对风险下降10,TIMI = Thrombosis In Myocardial Infarction Antman et al; Circulation 1999; 100:1593-1601,依诺肝素：TIMI-11B研究,三联终点：死亡/心梗/急诊再次血运重建,Antman EM, et al. Circulation 1999;100:1593-1601,依诺肝素的疗效在急性期（48小时）即已显现,与UFH相比，8天和14天时依诺肝素组仍显著降低死亡/心梗/急诊血运重建的三联终点风险,Antman EM, et al. Circulation 1999;100:1593-1601,TESSMA 荟萃分析 TIMI-11B / ESSENCE 1年期随访,Antman EM, et al. Eur Heart J. 2002;23:308.,问题二：依诺肝素可以和GP IIb/IIIa 受体拮抗剂联合应用吗？,常规抗血小板治疗 GP IIb/IIIa拮抗剂 依诺肝素的联合治疗,依诺肝素 ACUTE II 研究,Am Heart J 2002;144:470-7,与替罗非班+阿司匹林联用， 依诺肝素TIMI 出血事件和UFH相当,TIMI 大出血小出血,TIMI 大出血,TIMI 大出血小出血不明部位出血,替罗非班 + 依诺肝素 (n=315),替罗非班 + 普通肝素 (n=210),Am Heart J 2002;144:470-7,Am Heart J 2002;144:470-7,依诺肝素与替罗非班+阿司匹林联用，显著减少再入院率和难治性缺血,替罗非班 + 依诺肝素 (n=315),替罗非班 + 普通肝素 (n=210),依诺肝素 INTERACT 研究,Goodman et al Circulation 2003;107:238-244,0.90,0.92,0.94,0.96,0.98,1.00,0,5,10,15,20,25,30,随机后时间（天）,无事件存活率,0.909,Log Rank p=0.0282,0.954,Goodman et al Circulation 2003;107:238-244,30天时死亡心梗,与UFH联合依替巴肽相比，30天时依诺肝素联合依替巴肽组的死亡心梗风险明显降低,*非CABG相关的大出血,依诺肝素与依替巴肽联用的大出血风险显著低于普通肝素组,Goodman SG et al. Circulation 2003;107:23844,问题三：为什么抗凝药物不宜交叉应用？,2007 ACC/AHA指南的建议 从PCI前到整个PCI治疗过程中应维持一致的抗凝用药 2007 ESC指南的建议 无论应用哪种抗凝药物，在PCI治疗过程中应维持初始用药,权威指南更新抗凝药物不宜交叉,SYNERGY Trial Investigators. JAMA 2004;292:45-54,依诺肝素SYNERGY研究,Cohen M, et al. J Am Coll Cardiol. 2006,SYNERGY研究中的交叉应用,Ferguson JJ, et al. JAMA. 2004;292:45-54.,连贯治疗组依诺肝素显著降低30天时的死亡和心梗风险17.9%,ESC, MUNICH 28th SEPT 2004,连贯治疗组依诺肝素安全性与普通肝素相当,GUSTO 严重出血 2.7 2.2 0.08 需要全血输血 17.0 16.0 0.155 TIMI大出血: 临床 9.1 7.6 0.008 CABG相关 6.8 5.9 0.081 非CABG相关 2.4 1.7 0.025 血红蛋白下降 15.2 12.5 0.001,随机分组后接受依诺肝素治疗的患者中有12%换成UFH治疗，接受UFH治疗的患者中有4%换成依诺肝素治疗,依诺肝素 UFH (n = 4,993) (n = 4,985) P %,交叉使用抗凝药增加PCI患者出血危险,连贯治疗组依诺肝素可显著提高6个月时的存活率,Mahaffey KW, et al. JAMA. 2005;294:2594-600.,HR = 危险比,问题四：为什么依诺肝素是唯一获得权威指南推荐的低分子肝素？,Petersen, et al. JAMA 2004;292:8996.,UA/NSTEMI六项研究的荟萃分析表明：依诺肝素疗效显著优于普通肝素，且不增加大出血风险,在UA/NSTEMI治疗中,依诺肝素是唯一被证明优于普通肝素的低分子肝素,三联终点事件：死亡/心梗/再发局部缺血或急性血运重建,Braunwald E, et al. J Am Coll Cardiol. 2002;40:1366.,2007年 ACC/AHA、ESC分别公布针对ACS的治疗指南,ACC/AHA UA/NSTEMI治疗指南 2011年ACC/AHA更新了UA/NSTEMI指南,ESC NSTE-ACS诊断和治疗指南,Bassand JP, et al. Eur Heart J. 28:1598-1660. Anderson JL, et al. Circulation. 2007;116:e148-304.,ACC/AHA指南抗凝治疗推荐,指南更新的内容抗凝治疗选择更明确,LOE：证据级别,选择抗凝治疗时应全面考虑患者的个体情况如缺血风险、出血风险、接受介入治疗的时间点等，应结合病人的指标和既往病史综合考虑,应用抗凝药物前应考虑的因素：结合具体情况全面评价,低风险: 依诺肝素、普通肝素、比伐卢定 中风险: 依诺肝素、比伐卢定、普通肝素 高风险: 依诺肝素、戊糖、比伐卢定？,低风险: 依诺肝素、普通肝素、比伐卢定 中风险: 比伐卢定、戊糖、普通肝素 高风险: 比伐卢定、戊糖、普通肝素,是否为老年患者？,肾功能正常: 依诺肝素、比伐卢定、戊糖、普通肝素 伴慢性肾病: 比伐卢定、普通肝素,依诺肝素、普通肝素、 戊糖？ 比伐卢定？,依诺肝素、比伐卢定、戊糖,快速: 比伐卢定、普通肝素 早期: 依诺肝素、普通肝素、比伐卢定？ 延期: 依诺肝素,PCI: 依诺肝素、比伐卢定、普通肝素 CABG: 普通肝素 药物治疗: 依诺肝素、戊糖、比伐卢定？,Courtesy Dr. Sunil Rao, DCRI,问题五：依诺肝素增加出血风险吗？,依诺肝素的诸多临床研究中，大出血发生率均在3以下,来自真实世界的数据 大型登记研究 NCDR ACTION Registry-GWTG,研究目的：评价真实世界中ACS患者的抗凝治疗情况以及出血风险 共计72,699例NSTEMI患者纳入登记 患者根据不同的抗凝策略和CRUSADE出血评分进行分层,J Am Coll Cardiol Intv 2010;3:1166 77,National Cardiovascular Data Registry Acute Coronary Treatment and Intervention Outcomes Network Registry - Get With the Guidelines,与随机对照研究相比，登记研究的结果更贴近真实世界,低分子肝素的出血风险显著低于普通肝素，与未用抗凝或比伐卢定接近,真实世界中，抗凝治疗的大出血风险普遍高于临床研究 真实世界的情况复杂，患者的个体差异明显 真实世界的应用经验比临床研究的数据更具说服力,J Am Coll Car