胸腰椎骨折诊治的相关问题及对策刘仲前四川人民医院骨科课件

胸腰椎骨折诊治的相关问题及对策,刘仲前,四川省人民医院骨科,椎体 是承重部分，上胸椎似颈椎较小，L5最大，其负重量也最大。 椎弓 为一个棘突、两对上、下关节突、一对横突，胸椎的椎间关节面呈冠状位，腰椎的为矢状位，故腰椎易致外伤性脱位 椎弓根 够成椎管的侧壁，其上下缘各有一小切迹，与相邻椎弓根的切迹形成椎间孔，其下方有脊神经通过，椎弓根固定时，椎弓根的下方较上方危险。,解剖概要,12个胸椎,5个腰椎组成。椎体之间借椎间盘、前纵韧带、后纵韧带，椎弓之间借黄韧带、棘上韧带、棘间韧带、横突韧带相连接。,特点,胸椎与肋骨、胸骨够成胸廓，活动小；腰椎活动大，腰椎损伤发病率高于胸椎。,胸腰段脊柱（T11-L1）为胸椎后突向腰椎前突的转折点，在胸椎、腰椎损伤中发病率最高,胸腰段脊柱,脊 髓,脊髓前方受压多于后方 胸腰段脊髓前间隙为脊髓后间隙的1/2，前方的骨折片、椎间盘、血肿易造成前方受压。,腰1以下为马尾,T11-L1集中了L2-S2约6节以上的脊髓和相应的神经根,故胸腰段是脊髓和神经根混合的部位，骨折脱位时两者均有损伤。 T11-L1内为脊髓的腰骶膨大，脊髓周围间隙相对较小，也是胸腰段损伤容易产生脊髓压迫的原因。,ASIA脊髓损伤程度的改良Frankel分级,A ： 完全损害。在腰骶段(S4-5)无任何感觉运动功能保留,B ： 不完全损害。在损伤平面以下包括骶段(S4-S5)存在感觉功能，但无运动功能。,C ： 不完全损害。在神经平面以下存在运动功能，大部分关键肌的肌力小于3级。 D ： 不完全损害。在神经平面以下存在运动功能，大部 分关键肌的肌力大于或等于3级。 E ： 正常。感觉和运动功能正常。,胸腰椎骨折的分类,Denis三柱概念, 前柱：前纵韧带、椎体前1/2、椎间盘的前部, 中柱：后纵韧带、椎体后1/2、椎间盘后部, 后柱：椎弓、黄韧带、椎间小关节、棘间韧带,按稳定性(中柱破坏者为不稳定)分：,稳定骨折 包括横突骨折、关节突骨折、棘突骨 折、轻 或中度椎体压缩骨折（椎体高 度压缩不超过50% ，后突畸形小于300),不稳定骨折 严重的压缩骨折、爆裂骨折、骨折脱位,传统的分类,屈曲压缩骨折,爆裂骨折,屈曲牵张型损伤 Chance骨折,骨折脱位 常伴脊髓或马尾损伤,剪力型脱位(平移性损伤) 椎体移位，但无明显椎体骨折,AO分类,型：椎体压缩骨折 A1：嵌压骨折1.终板嵌压、2.楔形嵌压骨折、3.椎体塌陷 A2：分离型骨折1.矢状面分离骨折、2.冠状面分离骨折、3.钳夹骨折 A3：爆散骨折1.不完全性、2.分离性、3.完全性,AO分类,型：牵张性前后结构性损伤 1：后方韧带结构为主的损伤 B1.1:后方韧带结构为主的损伤伴有间盘损伤 B1.2:后方韧带结构为主的损伤伴有型椎体骨折 2：骨性结构为主的后方损伤 B2.1:双柱横贯伤 B2.2:骨性结构为主的后方损伤伴有间盘横贯伤,AO分类,3 经椎间盘的前方损伤 B3.1: 过伸半脱位 B3.2: 过伸峡部裂 B3.3: 后脱位,AO分类,C型：前方和后方结构损伤伴旋转 C1型：型骨折伴有旋转 C2型：型骨折伴有旋转 C3型：旋转剪切损伤,诊 断 病史 体征 X线 CT MRI 胸腰椎关节突跳跃征,诊断中易发生的失误 忽视体检，遗漏复合损伤。 神经系统缺乏细致的查体，造成定位、定性错误。 摄X线片时发生节段错误-漏诊。 X线片与CT相结合(大体与微观结合) 。 细读影像资料，认真进行分类。,治 疗,保守治疗 卧床休息 过伸复位 悬吊过伸牵引法 俯卧位腹部悬空法,手术治疗,目的 解除脊髓、园锥及马尾的压迫 清除毒性代谢产物 重建脊柱的稳定性 预防各种并发症,手术指征 不稳定骨折 伴有不全性脊髓损伤 椎管内骨折片或异物 奎肯试验有梗阻者 开放性损伤者 小关节突有交锁者,手术时机,通常认为合并脊髓损伤应急诊手(6-8h)术，如错过急诊手术，伤后10-15天为合适时机,手术入路 前路手术 减压彻底、融合率高、脊柱更加稳定、但 手术耗时、 出血量大、手术操作要求高 后路手术,内固定的选择 椎弓根螺钉最符合脊柱固定的生物力学 要求，三柱固定能有效控制三维方向的剪力， 还能借助器械术中复位。,植骨融合 治疗脊柱骨折的原则之一 椎板棘突间植骨 前路椎间植骨 后路椎间植骨 经椎弓根椎体内植骨-能增加椎体内骨强度，减少椎体骨质丢失及矫正度的丢失，防止椎体塌陷和脊柱角状后突形成,常见的手术失误及并发症 定位错误 感染 椎间盘炎 骨髓炎 硬膜外脓肿：以炎性肉芽组织增生为特点，多由邻近组织直接蔓延所致。急性型有高热、头疼、局部剧疼、深压疼、叩疼，1周内可出现脊髓损伤症状；慢性型症状不明显，多于数周或数月后出现脊髓损伤症状时被发现；处理应予手术治疗、彻底清创、置管冲洗。 预防,脑脊液漏 多为医性源损伤 后果伤口不愈合、感染、假性脊膜囊肿，多数病人无明显不适 预防 操作轻柔、需切开硬脊膜时应严密缝合、缺损大时应及时修补,神经损伤 多为手术操作对神经的直接损伤，表现为下肢感觉麻木、酸胀，下肢放射疼，肌力减弱。 预防 熟悉解剖、