腰腿痛课件_9

腰腿痛,浙二医院骨科 李方才,概述,定义：下腰、腰骶、骶髂、臀部等处的疼痛，可伴有一侧或两侧下肢痛、马尾神经症状。 腰腿痛发病率高，20-80%。 是导致青壮年劳动力丧失的主要原因。 病因众多、诊断复杂、治疗困难。,解剖生理,C-spine 20-40 degree,T-spine 20-40 degree,L-spine 40-60 degree,Sacrum fused in kyphotic curve,椎间盘、关节、韧带、肌肉、筋膜等,椎间盘的构成： 上、下软骨板 髓核 纤维环,纤维环,髓核,软骨终板,纤维环外层、软骨终板： 有神经（窦椎、交感神经）、血管支配,L1水平马尾神经,腰椎管 神经根管,分类,退变 创伤 炎症 肿瘤 先天性疾患,病因,方法众多、无统一意见,肌肉韧带关节滑膜损伤 40 腰椎间盘疾病 35 脊柱退行性变16 骨质疏松骨折 4 其他5,疼痛性质,局部疼痛：由病变本身或继发肌痉挛所致； 部位局限、有压痛点、封闭有效 牵涉痛：又称反射痛、感应痛 ； 一部位疾病时，同一节段神经元兴奋，使 该节段相应的皮肤支配区出现感觉异常； 部位模糊、多无神经体征 放射痛：疼痛沿受损神经向末梢放射； 神经根损害特征性表现、有神经体征,压痛点,棘间、棘上韧带,L3横突综合症,臀上皮神经炎,1/3,浅表组织疾患,深表组织疾患,腰肌劳损,压痛点不明确、可在该结构的体表处有深压痛,腰椎间盘突出症,概述,腰椎间盘突出症是指腰椎间盘的纤维环破裂和髓核组织突出，压迫和刺激神经所引起的一系列症状和体征。 是腰腿痛最常见的原因之一。,该病多发于青壮年，20-50岁， 男女， 腰4/5和腰5/骶1约占95%， 余3个腰椎间盘的发病率仅为5%左右(高位)。,病因,根本原因: 椎间盘退变 外伤 职业 怀孕 腰骶椎先天性疾患 基因,分类,按 形 态,1、中央型椎间盘组织向后正中突出； 2、后外侧型椎间盘组织沿后纵韧带 外侧延伸部突出，此型临床最多见； 3、椎间孔型又称外侧型，椎间盘组 织向椎间孔突出； 4、椎间孔外型又称极外侧型。,按部位,临床表现,症状:,1、腰痛： 腰椎间盘突出症典型的症状是长期反复的 腰痛后出现坐骨神经痛。,纤维环外层及后纵韧带 受到突出髓核的刺激,窦椎神经,2、坐骨神经痛： 臀部或大腿根部 神经根支配区域； 可因某些特殊的动作而诱发，如弯腰、扭腰、用力排便、咳嗽和喷嚏等。,L3/4 大腿外侧、小腿前内侧 L4/5 小腿前外侧、足背 L5/S1 小腿外侧、足跟,1、机械学说；2、炎症学说；3、神经根缺血,3、椎管狭窄症状间歇性跛行： 一些突出组织巨大的腰椎间盘突出症患者，造成局限性椎管狭窄。 4、马尾综合症： 马尾综合症发生率约1-2.4%，见于突出组织巨大的中央型椎间盘突出症，表现为大小便困难，鞍区麻木，下肢感觉、运动障碍。,体征:,1、腰部畸形和活动受限： 患者为了缓解疼痛，通常会保持相应的体位，以减轻突出组织对神经根的压迫，常表现为脊柱反应性侧弯；腰部活动也受限。,2、脊柱压痛,棘突间、棘旁1cm处； 可伴有下肢放射痛,棘突,3.神经功能障碍,感觉异常 肌力下降 反射异常,特殊体征,1.直腿抬高试验： 腰椎间盘突出症患者，绝大多数出现直腿抬高试验阳性，该试验也是诊断本病的重要依据。,60,2.Bragard sign (直腿抬高加强试验)；,3.股神经牵拉试验： : for L2/3,L3/4;,X线片,影像学,主要发现是： 椎间隙高度丢失,CT,可清楚地显示椎间盘突出 后纵韧带 黄韧带 椎管形态等,MRI,对软组织具有很高的分辨率，可清楚地显示神经组织（马尾、神经根）的病变及受累情况,横断面,可评价神经根管的侵犯情况 可显示椎间盘的退变程度。,治疗,包括保守治疗、手术治疗； 绝大多数腰椎间盘突出症患者首先采用保守治疗； 80-90%保守治疗有效 （年轻、病程短、首次发病的患者） 10-20% 需手术治疗。,保守治疗:,卧床休息; 腰背肌功能锻炼； 注射：硬膜外应用激素等； 药物：NSAIDS、肌松剂、激素等； 牵引：持续、间断; 推拿; ,缺乏循证医学证据,1、卧床休息结合功能锻炼是最基本有效的方法； 2、尽量采用无创方法； 3、牵引、推拿不适于中央型患者。,原则,我们的方案,急性期嘱绝对卧床休息3-7d，期间可以服用NSAIDS类药物、肌松药或激素类药物（口服或静脉）； 急性症状缓解后，建议患者逐渐恢复日常活动，并要求于康复科进行康复训练，主要为腰背肌的功能锻炼； 如症状缓解不显著，建议硬膜外注射激素。,有效率85%,腰背肌功能锻炼方法,仰卧式,俯卧式,手术治疗,1.马尾综合症； 2.神经功能障碍广泛、进行性加重； 3.保守治疗3-6个月无效； 4.病程长，反复发作； 5.严重疼痛。,指征,相 对,开窗髓核摘除术,椎间盘镜下髓核摘除,经皮射频、激光、臭氧等髓核消融,鉴别诊断,与腰痛为主要表现的疾病,1、腰肌劳损,腰部肌肉及其附着点筋膜骨膜的慢性损伤性炎症，是腰痛的常见原因。 病因：脊柱结构失稳时，腰背肌过度工作产生的慢性损伤性炎症。 临床表现：慢性腰痛，压痛，肌肉痉挛。需要排除其他器质性疾病。 治疗：适当休息，定时改变姿势，理疗，局封，口服药物。,2、棘上棘间韧带损伤,临床表现：胸腰背部的疼痛，棘突压痛，无红肿。 治疗：避免弯腰，休息，局封，理疗。-,3、第三腰椎横突综合征,L3横突最长，易受牵拉与磨损； 局部疼痛、可波及髋部及大腿前侧，少数放射至会阴部，也可累及大腿外侧及膝部。 起病可缓可急，可有外伤史。 检查:L3横突尖端压痛明显，局部肌肉痉挛或肌紧张。 局部封闭可立即解除疼痛。,4、腰椎滑脱症,峡部先天性或外伤不连接，可出现下腰痛，合并椎管狭窄时可以出现神经根放射痛。 影像学检查,与腰痛伴坐骨神经痛的疾病,1、神经根与马尾肿瘤,其症状呈进行性加重，不因休息而缓解。 体检：无脊柱畸形，压痛也不明显，直腿抬高试验不典型。运动、感觉、反射障碍往往不局限于单一神经根支配区。 影像学,2、腰椎管狭窄症,间歇性跛行 影像学检查,与坐骨神经痛为主要表现的疾病,1、梨状肌综合症、骨盆出口综合征,软组织的损伤或病变以及梨状肌的变异，均可使坐骨神经受到刺激或卡压，产生一系列临床症状。,症状：单侧发病，臀部痛并向大腿后方，小腿后外侧放射，但很少达跟部及足底部。 体检：坐骨结节与大粗隆连线的中、内13上方约25cm处