自身免疫性肝病新进展海南肝病医院课件

自身免疫性肝病,海南中医药研究所附属琼岛医院肝病中心,定 义,自身免疫性肝炎（AIH） 原发性胆汁性肝硬化（PBC） 原发性硬化性胆管炎（PSC） 自身免疫性胆管炎（AIC） 重叠综合征 局外综合征,自身免疫性肝炎,临床表现 女性多见（70%），发病高峰14-60岁 慢性迁延性病程 类似病毒性肝炎症状（乏力、纳差、厌油） 早期可仅表现为关节痛和皮疹 PE：皮肤巩膜黄染（80%），肝掌、蜘蛛痣，肝大，后期门脉高压体征 有时伴SLE、SS或UC,自身免疫性肝炎,实验室检查 肝酶：ALT、AST升高明显 高球蛋白血症，IgG升高明显 自身抗体： I型：ANA和/或抗SMA阳性 II型：抗LKM-1阳性，ANA、抗SMA阴性 III型：抗SLA阳性，ANA、抗SMA、抗LKM-1阴性,自身免疫性肝炎,病理 淋巴细胞性碎屑样坏死 门管区周围肝炎 肝硬化形成,自身免疫性肝炎,诊断： 无活动性病毒感染标志，无过度饮酒、输血史及服用致肝损药物史 血ANA阳性，抗SMA阳性或抗LKM-1阳性，滴度1：80以上 血清Y-球蛋白或IgG水平升高1.5倍以上 血转氨酶升高 病理上存在碎屑样坏死伴或不伴小叶型肝炎 无胆系病变、肉芽肿、铜沉积症等其他表现,自身免疫性肝炎,鉴别诊断 嗜肝病毒感染和药物性肝炎 SLE PBC、PSC,自身免疫性肝炎,治疗 激素和免疫抑制剂 强的松30-40mg/d，减至停用或5mg/d维持 硫唑嘌呤50-100mg/d CysA 肝移植,自身免疫性肝炎,预后 疾病活动情况： AST正常值5-10倍以上 Y球蛋白正常值2倍且持续增高 急性病程 肝硬化迅速进展 病理： 桥接坏死、纤维隔形成、再生结节,原发性胆汁性肝硬化,临床表现 早期瘙痒症状 胆汁淤积表现 中晚期肝硬化、门脉高压表现 常伴其他自身免疫性疾病：SS（80%）、桥本氏甲状腺炎（25%）、SLE、溶贫、ITP,原发性胆汁性肝硬化,实验室检查 肝酶：ALP、GGT、5-核苷酸酶升高 血清免疫球蛋白水平增高，以IgM增高为主 AMA（98%），esp.AMA-M2,原发性胆汁性肝硬化,病理： 肉芽肿性胆管炎，主要累及中等胆管 早期非化脓性破坏性胆管炎 晚期肝硬化,原发性胆汁性肝硬化,诊断 中年女性、不明原因的皮肤瘙痒、乏力、黄疸和体重下降伴右上腹不适，同时血清ALP、GGT增高，AMA滴度1:80特别是M2亚型阳性。 肝穿并非必要,原发性胆汁性肝硬化,鉴别诊断： AIH：可AMA阳性，ALT、AST升高、IgG升高，病理肝细胞损害为主。可重叠。 PSC：临床、病理有时均很难鉴别，PSC男性多见，AMA阴性，常伴IBD，胆管串珠样改变。 肝结节病：PBC的ACEI可升高。,原发性胆汁性肝硬化,治疗： 对症：消胆胺，维生素 免疫治疗： 目标：减轻胆汁淤积导致的细胞毒作用 用药：熊去氧胆酸、秋水仙碱、MTX 肝移植,原发性硬化性胆管炎,临床表现： 男性多见（65%），任何年龄段 波动性黄疸、瘙痒、腹痛、乏力，也可无任何症状 常伴胆系感染 常伴发IBD（75%），UC明显多于CD。,原发性硬化性胆管炎,实验室检查： 肝酶：类似PBC 30%高丙球蛋白血症，以IgM升高为主 免疫学指标： ANA、抗SMA、AMA阳性者少见 45%-70%ANCA阳性且与胆汁淤积程度平行 影像学：胆管造影见多灶性狭窄和肝内外胆管念珠样改变。,原发性硬化性胆管炎,病理： 纤维性胆管炎，大小胆管均可受累 典型改变：纤维闭塞性胆管炎（上皮细胞变性、消失） 晚期肝硬化,原发性硬化性胆管炎,诊断： 有IBD病史，同时出现不明原因的ALP升高 波动性黄疸伴发热和肝区不适 特征性影像学改变 除外其他因素引起的继发性硬化性胆管炎、药物和病毒性肝炎引起的胆汁淤积症 肝穿价值有限,原发性硬化性胆管炎,治疗 激素及免疫抑制剂效果差 熊去氧胆酸 治疗并发症：瘙痒、胆道感染 肝移植,原发性硬化性胆管炎,预后 进行性发展性疾病，确诊后平均生存期12年；有症状者生存期7年,重叠综合征,AIH合并PBC或AIH合并PSC AIH合并PBC者肝酶、胆红素水平与单纯AIH者相同，对激素治疗反应好 AIH合并PSC者对激素反应不好,对SS合并胆汁淤积症的探讨,PBC合并SS发生率极高 三年内35/54 SS+胆汁淤积者AMA（+），如何诊断？ 流行病学：PBC发病率极低 生存率：有症状PBC平均生存时间6年 Ig：IgM升高4例，IgG升高10例 ACA：阳性情况与AMA不平行 伴发症状：无一例伴发SSc、甲状腺炎、RA、SLE,对SS合并胆汁淤积症的探讨,结论：我国应以原发SS的肝损害情况多见 对于SS+胆汁淤积+AMA（-），应行胆管造影并查ANCA,抗核包膜蛋白抗体,核包膜结构：核板（板层素）、核孔复合物、核膜 荧光下典型环状染色，应与核膜型区别