护理管理与医院感染管理.doc

护理人员在医院感染管理工作中的作用世界卫生组织(WHO)提出的有效控制医院感染的措施：消毒、灭菌、无菌技术、隔离、合理使用抗生素以及监测和通过监测进行效果评价，这些无一不与护理工作密切相关。护理人员处于临床第一线，消毒、灭菌、无菌、隔离技术等，这些都是护理工作的基础，护理人员对于预防医院感染负有十分重要的责任。要做好任何实质性的护理都离不开消毒、灭菌与隔离技术，它贯穿于护理工作的各个环节。因此，护理管理与医院感染控制存在着交叉管理，两者相互渗透。充分发挥护理管理在医院感染管理中的协同作用，对于降低医院感染率，提高医疗护理质量有着非常重要的意义。护理工作贯穿预防院内感染的每个环节，护理人员个人素质、工作量、对医院感染的重视程度等都影响医院感染的发生率。医院感染控制工作中很大部分与护理工作有关，在实施各种护理过程中，护理人员的手、医疗用具消毒技术、无菌操作方法、医疗废物处理不当都是导致医院感染的重要途径。预防和控制医院感染是涉及全体医务人员的系统工程，护理人员是该项工程的主力军。从入院患者的合理安排一直到离院患者的终末处置，任何一个环节疏忽都有可能造成医院感染的发生。必须明确各级护理人员职责，把医院感染控制工作落实到每个班次、每个护士、每个护理操作环节。在管理的侧重点上，护理部着重抓病房管理、医疗用品的消毒与灭菌、隔离与无菌技术以及危重患者的护理；医院感染管理科主要以环境卫生学及医疗器械消毒灭菌效果监测，一次性医疗用品的管理，污水污物的处理，重点部门的管理以及抗生素的合理使用为主。同时加强对重点部门和特殊部门的双重管理及技术指导，负责医院感染管理工作的督促、实施。做到既分工又合作，目标明确、管理到位。护理工作在医院感染管理中有着重要的作用1 护理工作预防院内感染中的重要作用护理人员因职业的特点与患者及其家属及其他医务人员接触最频繁，护理工作贯穿于患者从入院到出院的全过程，如稍有疏忽，有可能造成医院感染的发生甚至暴发流行，因此，要使护理人员充分认识到医院感染与护理工作息息相关。2 护理人员能及时发现院感病例护理人员在护理工作中，认真观察患者病情变化，以利于及时发现院感病例，采取治疗护理措施，及时填报院感病例报告卡，采取积极的预防和控制措施，防止院内感染的暴发与流行。3 是卫生宣传和教育工作承担者对患者及其家属进行院内感染知识的宣教工作是护理工作的重要职责，介绍传染病的交叉感染知识及传播途径，自觉养成良好的卫生习惯。4 护理人员消毒隔离等制度的落实者、监督者在护理患者的工作中应严格执行无菌操作和隔离技术，如护士为患者静脉输液时是否严格执行“一人一巾一带”、“一人一针一用”、“一治疗一洗手”，做好体温表、血压计、听诊器的消毒隔离工作，患者床单、被褥的更换工作等护理操作。5 开展院内感染护理学专题研究护理人员积极开展护理学院内感染管理科学知识的研究，探讨预防院内感染的新思路、新方法，积极撰写有关护理论文，总结在工作中成功的经验和失败的教训。护理人员高度重视医院感染管理工作，对于提高医疗护理水平，保障患者医疗安全，不断提升医院经济效益和社会效益有着重要的作用。护理工作中存在的医院感染管理问题自1986年我国开始有组织地进行医院感染管理以来，经历了探索、逐步建立制度和纳入法制化管理几个阶段。这一过程中，在总结各地医院开展医院感染监测与管理研究的经验或教训的基础上，卫生部有关医院感染管理的规范、标准、政策、规章在不断完善，其中有些规定甚至是以生命为代价换来的。如不认真贯彻和落实，就有可能造成不良后果。大家都记得1998年南方某妇儿医院发生的龟形分支杆菌医院感染暴发事件，近两个月内292名手术患者中，166名发生感染，切口感染率为56.85%。主要原因是用于浸泡刀片和剪刀的戊二醛配制错误未达到灭菌效果。据了解，该院1997下半年和1998上半年，先后购入两批强化戊二醛，使用说明书相同，均未标明有效浓度。1997年第一次使用时由负责配置的药剂人员向生产厂家了解浓度为20%，稀释10倍后供临床使用。第二批继续使用时，未再次核对浓度，仍稀释10倍。至感染暴发查找原因时才经检测发现，第二批购入原液的浓度仅为1%，该市卫生局调查浓度为1.37%。在此，我们权且不讨论医院管理者的责任和药剂人员的失职，那么，这次感染暴发与护理工作有何关系呢？首先，卫生部在1994年发布的医院感染管理规范(以下简称规范)即已经要求“进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌手术器械应用压力蒸汽灭菌，尽量不用化学消毒剂浸泡处理”。而我们的同行对于手术中需要临时添加的刀片和剪刀仍按照老的观念和做法，采用化学消毒剂浸泡。其实，根据消毒供应工作进展，这些器械可采取小包装进行压力蒸汽灭菌。其次，消毒剂配置，在很多医院由临床科室护士承担，该院的教训应作为我们的前车之鉴。规范要求“医务人员要了解消毒剂的性能、作用以及使用方法。配置时，应注意有效浓度、作用时间及影响因素”，“使用中的消毒剂必须保持其有效浓度，并定期检测”。未了解浓度错误配置看起来是该院导致感染暴发的首要原因，但是如果我们的护理同行在长达半年的使用中稍微注意一下戊二醛有效浓度的监测，不是也可以避免感染的发生吗？这应是我们的职责，需要在常规制度中落实！再次，规范还规定,“消毒灭菌后，应进行效果监测”。这是在总结各地医院感染管理有效经验基础上作出的规定，即要求对采用物理、化学方法消毒灭菌后的物品进行效果检测，压力蒸汽灭菌需要进行监测，使用各种化学消毒剂(灭菌剂)进行浸泡消毒或灭菌时，同样需要对经其浸泡消毒或灭菌的器械进行效果监测。一般应在每次更换消毒剂和器械盒时，对前期浸泡的器械采样送培养。而我们的同行半年中从未进行监测，在这一环节又未能把住关口。还有，一些传统的做法需要改变：记得在临床工作时，按照急诊手术室管理制度，浸泡消毒的消毒液须定期更换(有效期根据消毒剂的使用说明)，器械盒须灭菌。但实际操作时是用经过灭菌的器械盒，盛放了新的消毒剂，却将前一盒内的器械未经灭菌直接夹取转泡在更换后的器械盒内。这样做如果消毒剂没问题，可能会万幸，一旦消毒剂有问题达不到消毒效果，则将使前一盒污染的细菌盒盒相传，更何况专家介绍龟形分支杆菌广泛存在于空气和水中。所以，医院感染研究的进展提示我们，需要用高度的责任心、审慎的态度，重新审视、改进我们的一些操作程序。上世纪90年代及近期发生的新生儿医院感染暴发，多为护理人员为新生儿洗澡时散包、打包同用一台，共用物品(护垫、粉扑、油脂等)污染、奶瓶清洗消毒欠彻底，或者产妇为健康带菌者，通过手污染自己的婴儿，又通过护理人员的手污染其他婴儿以及诸多物品、环境等，造成医院感染暴发事件的发生。违反护理技术操作规程是造成医院感染的危险因素之一 护士在为病人治疗、护理过程中，任何一次操作都是一种医院感染的危险因素，医院感染不仅增加病人的痛苦及负担，而且可能延长病程，造成病残甚至死亡。 危险因素： 1、医护人员消毒灭菌知识缺乏对控制医院感染重要性认识不足，不能正确处理成本核算与院内感染的关系，单一地追求经济效益，应该由供应室统一供应的灭菌再生物品而自行消毒处理。同时，职业防护意识欠缺，在无任何任何防护条件、防护设施下对严重污染的物品进行洗涤处理。 2、可以重复使用的物品处理不规范大多数是由各使用科室自行洗涤，包装后送供应室灭菌，清洗物品无规范的消毒池、清洗池、无洗涤质量标准，洗涤后的物品甚至还有血迹，质量意识欠缺。多数科室是由未经培训的临时工人来操作，专业知识缺乏或无专业知识。 3、各科室准备的消毒包部分包装质量不符合灭菌要求，包内缺监测卡，包外缺灭菌日期、有效期，包布反复多次使用不洗涤，有污迹，质地发硬，甚至有破损，灭菌时不利于蒸汽的穿透，部分消毒包大小超标，布类、器械类混装，从而影响灭菌效果。 4、灭菌后的物品各科室储存条件差，科室无储存专柜，有的医务人员随手存放在办公桌内，有的是无菌有菌混在一起，未分开存放，从而导致灭菌物品被再次污染。 5、护理人员对自身在控制医院感染工作中所起作用认识不足：护理器具的污染是造成医院内交叉感染的途径之一，也是危害患者健康的重要因素。护理器具时刻伴随在护理操作过程中，因此，预防由护理器具污染造成的院内感染，是护理工作中不可忽视的重要工作，特别是在基层医院工作的护理人员，更应重视这一问题。6、护理人员对医院感染及其危害性认识不足，工作责任心不强，消毒隔离知识掌握不全面，操作中落实不到位，不严格执行无菌技术和消毒隔离制度等。7、护理人员手卫生意识欠缺，据美国2002年调查，医务人员手卫生依从性也只能达到5%8%，两成多医生护士洗手后在白大褂上擦干。8、护理人员对院内感染监控管理的相关知识仍显缺乏：院内感染监控管理是近十年来兴起并迅速发展的新兴学科。因为我国现行的护理在校教育对院内感染监控相关知识的学习涉及较少，而毕业后继续教育又没有将其作为护理学科的重点科目，所以目前部分护理人员还缺乏与之相应的知识和技能，造成相关理论不扎实、基本概念不清晰、常用物品消毒技术不熟练以及常规物品监测方法不准确等现象发生。9、部分护士长对院内感染监控管理的力度不够：主要是对感染监控管理中“隐性”，和“内涵”质量的管理认识肤浅，对工作“缺陷”带来的危害认识不足，因此在管理上还缺乏力度。所以，近年来院内感染监控的质量虽然有了明显提高，但质量控制达标率高低起伏不稳定，科室间发展不够平衡。10、医院消毒隔离所需的设施不健全：如住院病人没有卫生处置设施、重点病房没有气体消毒设施、洗手池太少等，致使感染源传播。11、护士配备不足：县级以下基层卫生院护士缺编更为严重，护士缺编使护士只注重完成打针、输液、发药等治疗性工作，而对消毒、隔离等医院感染控制制度的落实存在不到位现象。管理措施1 健全组织管理体系除医院成立医院感染管理委员会外，护理部应建立消毒隔离管理小组，由护理部主任(总护士长)担任组长，成员主要由各科护士长组成，负责全院的消毒隔离管理工作，科室建立以感染监测护士为骨干的监控网络，严格执行无菌技术操作原则、消毒隔离等规章制度，定期进行空气细菌培养、消毒液、无菌医疗用品的监测等，发现问题及时上报，抓好科室的预防工作。2 健全制度，做到有章可循建立一套科学完整的消毒、隔离、灭菌制度是防止院内感染的重要措施，制度健全，使护理人员在工作中有章可循。(1)认真贯彻国家卫生部颁发的有关医院感染管理的各项法律、法规，依据新的医院感染管理办法、消毒技术规范、医疗废物管理条例等法规，不断完善、制定适合本院实际的各项消毒、隔离、无菌制度，如手术室、产房、供应室等重点部门、重点科室的消毒隔离制度、保洁监控措施、医疗废物管理细则等。(2)建立定期检查、监测制度，通过定期的检查和监测，找出工作中的薄弱环节，及时改进工作，并督促各项制度的执行。(3)将医院感染管理的有关规章制度纳入护理人员“三基”培训中，通过学习、考核，不断强化护理人员对医院感染管理重要性的认识，以便做好工作。3 加强制度措施的贯彻与落实，做好消毒、灭菌工作（1）树立全体护理人员的无菌意识 在操作中必须严格遵守无菌技术操作原则，操作前必须洗手。在临床工作中，对于洗手，要求最严格的是手术室，手术前洗手也制定了规范的洗手方法和洗手制度，工作人员也比较重视，而对于其他部门的洗手，则易忽视，在日常工作中，如护士在为病人做临床护理、治疗操作前后均要洗手，如果在为每一个病人进行操作前后均洗手，就很不方便，很多护士也没有做到，为了节省时间，并达到消毒效果，采用0.2%过氧乙酸湿毛巾擦手的方法，效果较好。（2）侵入性治疗 如肌肉注射、静脉注射、导尿等操作，应严格执行无菌操作规程，在操作过程中，从护理人员本身的卫生、器械、物品的消毒灭菌、液体及药物的配制等每一个环节，都要求护士树立高度的责任心和无菌观念，树立护理人员的慎独意识，自觉遵守各项操作规程，从而做到有效预防和控制医院感染。（3）加强各种物品的消毒、灭菌 消毒、灭菌是切断院内感染源的最重要途径，各种物品的消毒、灭菌，都必须严格按照卫生部下发的消毒技术规范执行，对常用的浸泡消毒液、空气、物体表面、无菌物品等建立行之有效的消毒、灭菌和监测制度，对使用的氧气湿化瓶、橡胶管等进行定期消毒和终末消毒。对使用的压脉带、输液网套等物品都应做到一人一用一消毒。4有效进行安全操作 （1）有可能接触病人的血液、体液、分泌液、排泄物（包括羊水、心包液、胸腔液、腹腔液、脑脊液、阴道分泌物等）的治疗和护理操作时须戴手套，操作完毕脱手套后立即洗手，必要时进行手消毒；如手部皮肤有破损，在进行上述操作时，必须戴双层手套。 （2）在治疗和护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅时，应戴手套、口罩（具有防渗透性能），防护眼镜或防护面罩，必要时穿具有渗透性能的隔离衣或围裙。 （3）在进行侵入性操作时，一定要保持足够的光线，尽量减少伤口出血。 5做好六步洗手法，重视手卫生。洗手是防止医院感染的重要措施之一，护理人员在执行各项护理操作前后应遵循“六步洗手法，用流动水和洗手液洗手，每次洗手时间不少于15s。但临床工作中由于工作量大、时间紧迫无法经常使用流动水洗手，临床上使用的快速消毒剂的应用解决了这一难题。且刘素球等认为用消毒剂擦手与六步洗手法效果相比，合格率为95.7%和100%，在手没有明显污染是建议使用快速手消毒剂或无水洗手液。英国手卫生协作组主张，医务人员除正规地用肥皂和水清洗手外，在接触两例病人之间使用乙醇手巾仅需10-20s，且比肥皂的刺激性小，在行走和交谈时也可进行，还能消除人们对洗手的反感和皮肤的损伤。6空气消毒，定期监测医院内部环境及护理人员双手 医疗环境空气消毒在控制医源性感染中起着举足轻重的作用。国内近年来使用的物理消毒方法包括通风、紫外线消毒、空气过滤技术、等离子空气净化技术、纳米光催化材料等；化学方法包括臭氧、甲醛、过氧乙酸、二氧化氯等。科室制订每日消毒、登记制度，并于每月的第二周周四进行空气培养及紫外线强度监测；不定期进行护理人员双手细菌培养。 护理人员在院内感染的控制中起着不可忽视的作用，加强护理人员医院感染管理的主动性，加强洗手、加强重点环节监控及加强空气消毒及医疗用具管理等，是预防、控制医院感染的重要手段。 7加强医院感染的监测、预防和控制，促进护理质量的提高，严格执行医院感染管理制度是护理人员工作的内容之一。 培养护理人员慎独精神、加强护理人员的无菌观念、严格执行无菌操作制度从而杜绝院内感染的发生。8管理好一次性医疗用品：一次性医疗用品由医院通过正规渠道统一购买，科室及个人不得私自购买。使用前检查有无漏气破损、是否在有效期内，检查有无合格证、生产许可证、卫生许可证。使用后统一收集，进行锁毁、焚烧，防止一次性用品的污染造成交叉感染。9做好高、中、低危险物品的灭菌、消毒工作 高危险性物品，如：手术器械和用品、穿刺针、导尿管、输血及输液器材、透析器、膀胱镜、腹腔镜、注射药物和液体、血液等，必须选择灭菌法。 中度危险性物品，如：胃肠道内窥镜、气管镜、呼吸机及麻醉机管道、体温表、压舌板、喉镜、口罩、便器、餐茶具等，应选择高效消毒法。 低度危险性物品，如：毛巾、面盆、痰盂、地面、桌面、被褥、听诊器、血压计等可选择低效消毒法或只作清洁处理。 10加强医疗废物的管理加强对医院内医疗废物的统一管理，是医院感染控制和预防的重要内容，是保护环境、防止疾病传播、保障人体健康的重要措施。我院根据卫生部医疗废物管理条例、医疗卫生机构医疗废物管理办法，结合我院实际，制定了有关管理细则，并遵照执行。按照相关法规结合本院实际情况对医疗废物进行规范处理。将医疗垃圾及生活垃圾分门别类，医疗垃圾用黄色垃圾袋装，生活垃圾用黑色垃圾袋装，并专人收集、登记、处理。对病人排泄物、分泌物根据病原菌污染情况进行消毒处理，可用漂白粉先行消毒后倒至厕所内。制订医疗废物流失、泄露事故紧急处理流程及特殊感染病人的分泌物、排泄物等处理流程并组织学习。对护理人员按工作性质不同进行分类管理 护理人员在医院各个科室、各个岗位都承担了不同的医疗行为，同时也担任着不同的行政职能。为此我们将全院护理人员分为以下几类。 1 行政职能人员 护理部主任，总护士长，各护理单元护士长，医院感染监控护士。 2 重点科室护理人员 手术室，口腔科，内镜室，供应室，婴儿室，产房。这些科室其工作的特点各有不同，但就医院感染管理是重点对象，因此归为一类。 3 外科系统 普外科，妇科，产科，骨科，泌尿外科，胸外科，神经外科，耳鼻喉科，眼科，烧伤皮肤科，急诊科，注射室。 4 内科系统 消化内科，血液科，儿科，肾内科，心内科，内分泌科，呼吸内科，神经内科，中医科，蒙医科，中西医科，肿瘤内科。加强培训，提高认识，掌握知识护理人员缺乏医院感染知识，缺乏自身防护知识或工作操作不当，是造成医院感染的重要原因之一，因此，不断加强院内感染知识的培训，是抓好院内感染管理的重要环节。(1)将医院感染知识的有关内容，列入每年护理部组织的全院护士业务学习计划内，有针对性的举办培训、讲座，让全体护理人员掌握医院感染知识，了解医院感染的动态和进展，以动员全院力量共同控制医院感染。(2)标准预防是控制医院感染最有效、最简单的方法，医院内所有区域都应当采取标准预防，护理部有责任将标准预防等有关内容传授给全体护理人员。(3)抓好护士长的培训。护士长是科室护理工作的领导者，护理部可通过内培、外培等形式，让护士长们不断学习医院感染的新知识，熟练掌握消毒、灭菌的新技术、新业务，并通过护士长组织全体护理人员学习，树立主动预防和控制医院感染的意识，使之自觉遵守医院感染管理的各项规章制度。医院感染知识和技能培训1 对行政职能人员的培训 此类人员在医疗活动中主要承担护理人员的行政管理工作，因此对此类人员重点进行医院感染管理知识的培训，主要培训内容为：医院感染管理办法、消毒技术规范、医疗废物处理条例以及其它有关医院感染管理的法律法规及技术规范。特别是对各科室医院感染监控护士着重消毒、灭菌、隔离、防护知识的培训。对使用中消毒剂的管理、护士的无菌操作以及科室医疗废物的分类、分装，医院感染监控护士必须熟练掌握方能正确指导、监督本科室的医院感染管理工作。2 对重点科室护理人员的培训 此类护理人员其工作岗位各不相同，操作技能相对独立，因此共性方面集中培训，涉及专业方面的我们采取单独培训的办法。共性方面 重点科室的医院感染管理也是建立在许多基本的管理上的，所以，对重点科室的护理人员与全院护理人员共同培训无菌操作规范，每日对医疗环境的日常清洁消毒方法、程序。对一些特殊感染病例和污染的处理，以及终末消毒的要求和实际操作。同时建立相应的规章制度，对这些基础工作的所有行为进行规范化、程序化、科学化管理，使护理人员的日常的清洁卫生消毒隔离工作有章可循。专业方面 （1）手术室护理人员：手术室是医院感染管理的重点科室，本院新建了层流手术室，经多次深入手术室及调查了解，发现手术室的硬件设施虽然上去了，但软件管理至关重要。所以对手术室的护理人员着重加强人流、物流和消毒、灭菌管理以及三区的严格划分，严格控制术中手术室门的开启、术中人员的数量。同时加强对手术室医疗环境的监测，特别是层流手术室中空气、物表的细菌培养的监测。由于感控科专职人员每月对手术间严格按照国家建设部对层流手术室的要求进行布点采样。器械设备处定期对过滤网进行检查、清洁、定期更换，以确保层流手术室的空气质量，并制定了一系列相应的规章制度专人监管，确保手术室的环境质量。（2）口腔科护理人员：口腔科诊疗的安全问题，历来是医院感染管理的一个重要部门。特别是自2005年国家实施了医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范以来，对于口腔科消毒、灭菌工作有了技术操作依据，所以为了提高口腔科护理人员的医院感染管理知识及技能，我们组织口腔科护理人员认真学习了医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范并实地操作培训，制定工作流程，护士长、医院感染监控护士严格把关，切实做到一人一用一灭菌或消毒，医护人员操作时，必须做到四手操作，每诊疗一名患者前后必须进行洗手或更换手套，必要时进行手消毒。对口腔器械的清洗、消毒、灭菌严格把关，对口腔灭菌器按要求每日进行化学工艺监测，每月做生物监测。对已灭菌的物品按规定进行管理，发现有问题的器械重新进行灭菌处理，严格遵守个人防护制度，确保诊疗过程中的医患安全。（3）内镜室护理人员：随着医学科学的发展，各种内镜越来越广泛地应用于医学诊疗，而内镜的安全问题也越来越成为医院感染管理的重点，我们根据国家2004年颁布的内镜清洗消毒技术操作规范对我院所有从事内镜诊疗工作的护理人员进行了培训，特别是清洗、消毒、灭菌操作进行实地培训、指导，使每一个操作人员熟练掌握操作技能。特别是内镜及活剪钳导丝的清洗，必须将所有的关节、孔道都用毛刷刷洗到位，洗够时间，酶洗程序不可省略，酶洗可有效提高清洗效果。这关系到消毒、灭菌的质量，保证诊疗过程中一人一用一消毒或灭菌。（4）供应室护理人员：供应室负责全院灭菌物品的清洗灭菌，对供应室除了区域的严格划分外，人流、物流的管理是非常重要的，加强供应室人员医院感染管理知识的培训提高其意识，完善相关规章制度加强管理，为此对供应室的每一个环节都必须严格要求严把关，从器械的清洗到保养、打包到灭菌，特别的清洗，必须将所有器械的关节、孔道、螺纹处清洗到位，必须进行酶洗程序，含酶洗液能消化和乳化有机物如蛋白质、脂肪、碳水化合物，有效清除粘于器械上的有机物，以确保灭菌质量。同时加强灭菌物品的管理、发放。定期对无菌室进行环境监测，每日对灭菌架上的物品进行检查，发现过期包、不合格包立即重新进行灭菌处理。加强灭菌设备的监测，特别是每月B-D（Bowie-Dictest）试验，监测预真空压力蒸汽灭菌器的冷空气的排出效果，要有记录有检查，以确保全院灭菌物品的质量。（5）婴儿室产房护理人员：新生儿、产妇是一个特殊人群。因而对产房，婴儿室的医院感染管理更为严格。特别是对新生儿的护理操作及用具方面除制定严格的规章制度外，在操作方面加强培训，严格按操作流