护理查房(肺气肿)2.doc

护理查房肺气肿 护理评估基本资料医院 华东医院 科别 呼吸内科 病室 新12楼 姓名 葛维宝 性别 男 年龄 58岁 住院号253485 床号 71208民族 汉 婚姻史 已婚 文化程度 大专 职业 职工 宗教信仰 无家庭地址 江苏省江都市 联系人 马高荣 联系电话院诊断 左肺社区获得性肺炎 过敏史 青霉素过敏入院日期 2012-08-12 09:00 入院方式 门诊步行一般资料生命体征：T37 P86次/分 R20次/分 BP13070mmHg 身高178cm 体重75kg神智：清楚 淡漠 嗜睡 烦躁 昏迷体型：一般 肥胖 消瘦 恶病质皮肤：正常 异常 压疮：有 无语言：正常 语言障碍 不能评论心理状态：开朗 欣快 恐惧 焦虑 痛苦 压抑 紧张吸烟：不吸 吸烟 戒烟呼吸状态：平稳 不规则 气促 困难 端坐呼吸呼吸道症状：无咳嗽 咳痰 咯血口腔黏膜：正常 破损 溃疡 发疹 排尿形态：正常 尿频 尿急 尿痛 少尿 夜尿增多尿液潴留 失禁 留置导尿排便形态：正常 便秘 失禁 腹泻 造口睡眠形态：正常 失眠 辅助睡眠饮食形态：普食 半流质 流质 禁食 特殊饮食对疾病的认识：认识 不理解 隐瞒安全评估及应对措施活动障碍：无 全瘫 截瘫 偏瘫自理能力：自理 协助 完全依赖认知感觉（视觉）：正常 近视 远视 弱视 （听觉）：正常 弱视 失聪舒适程度：无不适 稍不适疼痛 思维：正常 混乱 注意力分散 记忆力下降 不能评估顺应性：配合 一般 差 不听从 过去一年曾经跌倒：无 1次 2次 3次 防范意外伤：宣教 环境（床位 地面 照明） 陪护 床栏 约束带 警示牌简要病史主诉：反复咳嗽、咳痰、气促三十余年、发热一天现病史：患者20余岁起有反复发作性气喘，当时诊断为“支气管哮喘”，发作时氨茶碱治疗科好转。后症状逐渐加重，近两年来每年均有气急急性发作。曾与2013-6-26日因“反复咳嗽加重伴发热三天”入院，给予止咳、消炎、化痰治疗后于07-06日出院。此次入院前两周出现咳嗽、咳痰加重，入院前一天出现发热、体温38.3摄氏度，无明显气促、胸闷、心悸、呼吸困难等不适。血常规检查显示白细胞、中性粒细胞,CRP上升，为进一步诊治收治入院。患者发病以来，精神可，胃纳睡眠可，大便尚正常，体重无明显下降，既往史：传染病史：否认结核、肝炎病史过敏史：对青霉素过敏输血史：否认输血史手术外伤史：患者2010年因车祸右下肢骨折，行切开复位内固定术。预防接种史：不详系统回顾：呼吸系统：详见现病史。2013年我科住院期间行睡眠呼吸检测，诊断为轻度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征循环系统：有高血压病史十余年，最高150/110mmHg，服用非洛地平治疗消化系统：否认恶心、呕吐、腹泻、腹痛史血液系统：否认皮肤瘀点、瘀斑等内分泌系统：否认糖尿病史泌尿系统：否认尿频、尿急、尿痛等，否认腰酸、血尿史等神经系统：否认头昏史，否认反复头痛，晕厥，四肢震颤，抽搐史运动系统：否认四肢关节红、肿、热、痛史个人史：出生于河南，否认疫水疫地接触史。吸烟三四十年，每天20支，未戒烟。否认饮酒史。否认夜游史。生育史：已婚已育，家人体健体格检查：T:37. P:86次/分 R:20次/分 BP:130/70mmHg患者神志清晰，发育可，营养可，步入病房，检体合作，对答切题。皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大。双侧巩膜无黄染，结膜无充血，双瞳孔等大等圆，对光反射存在。鼻中隔居中，副鼻窦无压痛。口唇无紫绀，伸舌居中，双侧扁桃体无肿大。颈软，气管居中，双侧甲状腺未及肿大和结节。胸部无局限性隆起或凹陷，双侧呼吸运动度正常，双侧肋间隙无增宽。叩诊心界无明显增宽。双肺呼吸音清，未及干湿啰音。心率86次/分，律齐，各瓣膜区未及病理性杂音。腹部未见蠕动波和肠型；肝、脾下未触及，无压痛、腹部未及明显包块，移动性浊音（-），肠鸣音不亢。脊柱无偏曲，四肢运动自如。生理反射正常，病理反射未及。本科检查：治疗：入院后给予兰苏、普米克令舒、可必特祛痰；舒肟欣抗感染；顺尔宁，克之、舒利迭平喘；天晴速乐扩支气管；喜炎平消炎；乳果糖通便；波依定降血压。 护理措施：术前护理起始时间护理诊断护理目标护理措施终止时间效果评价2012-08-1211:00低效性呼吸型态：与支气管哮喘及肺部炎症有关改善患者呼吸形态，保证呼吸道通畅，保证有效的咳嗽咳痰病情的观察：及时观察病人的神智、生命体征，呼吸脉搏以及指末氧饱和度的状况2、遵医嘱给药。给予病人天晴速乐及舒利迭扩支气管及平喘。3、观察病人用药后的反应，及时观察并检测患者脉搏呼吸，指末氧饱和度，观察病人的呼吸形态有无改善来决定进一步的治疗与护理。2012-08-2510:00病人呼吸形态明显改善。2012-08-1214:00气体交换受损：与咳嗽咳痰无效有关帮助患者有效咳痰，清洁呼吸道保持呼吸道通畅病情观察：观察病人咳嗽咳痰的状况包括痰液的色、质、量.观察病人是否能自己有效咳痰；咳嗽好发的时间以及发作时的症状，2、遵医嘱及时足量的给药，给予静脉输入兰苏等化痰药物；雾化吸入，告诉病人正确雾化吸入的方法：打开开关 安置合适体位（坐位或半卧位） 铺治疗巾与患者颌下 连接螺纹管道及一次性口含嘴 机器打开的时候，指导含住吸嘴，把嘴闭紧，深深吸气，用鼻子呼气调节时间（1520分钟），调节雾量 将口含嘴放入患者口中（也可用面罩），指导患者做深呼吸 交代注意事项（不要搬动雾化器、不要调节上面的开关，不要拉扯到电线，如果做的过程当中，感觉有痰的话，把痰咳出，再继续做治疗，如果治疗过程中有什么不舒服或者有其它需要，按床头铃。治疗时保持体卫 消化系统的准备：术前12小时禁食、术前3、注意观察用药后患者的咳嗽咳痰的效果，是都较用药前好转，是否更容易咳出，粘稠状况是否有所好转，痰液状况是否由农转轻等4、协助拍背：（1）操作者五指并拢呈杯状，用指腹与大小鱼际着落，叩击时应放松手腕，均匀叩击，每一分钟叩击1分钟；叩击顺序：应沿支气管走行方向，自下而上，由边缘到中央，有节律的扣拍患者背部，同时瞩病人缓慢深呼吸。拍背需注意两问题：饭后一小时内不宜拍背，以免引起呕吐。拍背时患者侧卧位，去枕，以利于痰液引流。可以在咳嗽的间隙让他侧卧，借助腕关节的力量，轻拍背部两侧。拍背不仅能促使痰液松动，还可促进心脏和肺部的血液循环，帮助疾病早日恢复。通常咳嗽都有不同程度的脱水，这会增加分泌物稠度，使痰不易咳出。多喝凉开水能使粘稠的分泌物得以稀释，容易咳出，同时，凉开水还能改善血液循环，使机体代谢所产生的废物或毒素能迅速从尿中排出，从而减轻其对呼吸道的刺激。此外还要注意定时开窗通风换气，让室内保持一定的湿度，这样也有助于痰的排出。（2）指导家属正确按照以上方法及注意事项拍背（3）必要时准备吸引器进行机械吸痰2012-08-2506:00患者能够有效的咳痰，咳嗽咳痰有效改善起始时间护理诊断护理目标护理措施终止时间效果评价2012-08-1312:00有受伤的危险：与血压升高或服用降压药物不当引起的低血压有关病人血压基本控制在正常范围内。病人能坚持遵医嘱合理用药。避免跌倒等危险的发生。（一）增进病人的心理健康 1.安排安静的环境，减少可能影响病人情绪激动的因素。2.解释要做的诊断检查及治疗措施，减轻病人的焦虑、不安。 3.协助病人合理安排生活，保持活动与休息平衡，保持生活规律，每天应有充足的休息和睡眠，午餐后休息3060分钟，可使紧张的身心得到放松。4.必要时给予镇静剂。（二）合理膳食1.低盐饮食2.低脂肪、低胆固醇饮。3.补充适量蛋白质。4.限制饮酒及避免刺激性饮料，如咖啡、浓茶、可乐等。5.摄入低热量或中等热量的均衡饮食，多吃水果、蔬菜。6.少食多餐因进食过饱，会增加心脏负担。（三）用药指导1.遵医嘱服药只服用医嘱规定的药物，不可根据自身感觉血压高或低来增减药物。2.必须准时服药绝不能忘记吃药或试图在下次吃药时补吃漏服的剂量。3.避免突然停药否则可能导致血压突然升高。4.观察药物副作用服药后如有副作用出现，应通知医师处理。5.预防和处理体位性低血压许多治疗高血压的药物都有体位性低血压的副作用，其症状有晕倒、眩晕、头昏眼花、恶心等。护士应教导病人预防和处理的方法1）预防体位性低血压的方法：避免洗热水澡、大量饮酒、剧烈运动后立即停止引起的血管扩张所致的血压下降。变换姿势宜缓慢，使循环系统有足够的时间适应姿势的改变。避免站立太久，特别是服药后的最初几个小时，因为站立时会使腿部血管扩张，血液淤积在下肢，脑部或其他重要器官的血流量减少，导致昏倒。预防便秘。因便秘会使降压药的吸收增加或变得不规则，导致血压下降。下床活动时应穿上弹性袜，促进下肢静脉回流，减少腿部的血液淤积。 2）发生体位性低血压时的处理方法：立即采取仰卧位，下肢抬高，增加脑血流量。若经常发生体位性低血压，指导病人起床活动时应先穿上弹性袜再离床活动。 2012-08-1612:00患者血压控制良好，未出现跌倒受伤2012-08-1312:00潜在并发症：感染，心力衰竭、脑血管意外、肾衰竭预防各类并发症的发生1、病情的观察：密切观察病人神智、脉搏呼吸以及血压。如发现血压急剧升高、剧烈头痛、呕吐、大汗、视力模糊、面色及神智改变、肢体运动障碍等症状，立即通知医师。注意观察头痛的性质、精神状态及语言能力，以便及早发现有无脑血管疾病等并发症。2、遵照医嘱服药，规律测量血压，选择适当的饮食，保证每日充足的休息与睡眠，避免情绪紧张。3、注意观察用药后患者有无出现低血压等现象、做好用药后的宣教2012-08-2712:00患者未出现上述并发症2012-08-1312:00知识缺乏：与缺乏原发性高血压饮食、药物治疗等方面知识以及正确咳嗽咳痰的方法有关让病人掌握正确控制血压的方法，增加病人依从性，按时服药。（一）合理膳食1.低盐饮食2.低脂肪、低胆固醇饮食3.补充适量蛋白质。4.限制饮酒及避免刺激性饮料，如咖啡、浓茶、可乐等。5.摄入低热量或中等热量的均衡饮食，多吃水果、蔬菜。6.少食多餐因进食过饱，会增加心脏负担。（二）适当运动1.制定适度的运动计划每天散步30分钟是一项有益的运动，但应避免爬楼梯，若必须爬楼梯，速度应放慢，爬数阶楼梯即休息几种钟。 2.平时应避免提重物或自高处取物，因屏气用力会导致血压升高。3.鼓励从事有兴趣的娱乐活动，但不宜参加能造成精神紧张的刺激性活动。如可以养花、养鸟、画画、书法等。但不宜打麻将、下棋。（三）家庭环境指导环境安静舒适，室内保持适当的温度、湿度和空气新鲜。冬季注意保暖，外出时应戴帽子和手套，穿外套及毛袜，以免因寒冷刺激使血压升高。（四）用药指导 1.遵医嘱服药只服用医嘱规定的药物，不可根据自身感觉血压高或低来增减药物。2.必须准时服药绝不能忘记吃药或试图在下次吃药时补吃漏服的剂量。3.避免突然停药否则可能导致血压突然升高。4观察药物副作用服药后如有副作用出现，应通知医师处理。5.预防和处理体位性低血压许多治疗高血压的药物都有体位性低血压的副作用，其症状有晕倒、眩晕、头昏眼花、恶心等。护士应教导病人预防和处理的方法。1）预防体位性低血压的方法：避免洗热水澡、大量饮酒、剧烈运动后立即停止引起的血管扩张所致的血压下降。变换姿势宜缓慢，使循环系统有足够的时间适应姿势的改变。避免站立太久，特别是服药后的最初几个小时，因为站立时会使腿部血管扩张，血液淤积在下肢，脑部或其他重要器官的血流量减少，导致昏倒。预防便秘。因便秘会使降压药的吸收增加或变得不规则，导致血压下降。下床活动时应穿上弹性袜，促进下肢静脉回流，减少腿部的血液淤积。2）发生体位性低血压时的处理方法：立即采取仰卧位，下肢抬高，增加脑血流量。若经常发生体位性低血压，指导病人起床活动时应先穿上弹性袜再离床活动。6定期复查指导病人定期到医院复查，便于早期发现问题，及时处理。若血压控制不满意或有心动过缓等不良反应应及时就诊。（五）指导血压计的使用教会病人家属正确使用血压计测量血压的方法，帮助病人创造在家中自测血压的条件，教会病人及家属准确判断测量的血压数值，以便能动态监测血压变化，正确判断降压效果。密切观察血压时，应做到四定：定时间、定部位、定体位、定血压计。尽量在病人舒适的情况下测量血压，防止外来因素的影响。1.保持一定的姿势五分钟后进行测量。2测量前半小时不可进食、吸烟、运动或暴露在寒冷的环境中。3.手臂不可被衣袖口束缚。4.在安静的房间内测量。（六）预防并发症预防脑血管疾病、心脏衰竭、肾衰竭以及视网膜病变等高血压的四大并发症，应注意以下几个方面：1.避免危险因素教导病人理解保持良好心态和遵医嘱服药对于预防高血压并发症的重要意义。平时注意遵照医嘱服药，规律测量血压，选择适当的饮食，保证每日充足的休息与睡眠，避免情绪紧张。2.病情监测定期监测血压，如发现血压急剧升高、剧烈头痛、呕吐、大汗、视力模糊、面色及神智改变、肢体运动障碍等症状，立即通知医师。注意观察头痛的性质、精神状态及语言能力，以便及早发现有无脑血管疾病等并发症。注意观察有无心脏衰竭、冠心病及肾衰竭的临床表现，以便早期发现、早期治疗。2012-08-2412:00病人基本掌握有效咳嗽咳痰的方法并能自行有效咳痰，掌握控制血压的方法四、健康指导肺炎的健康教育：1、了解肺炎：肺炎是由多种原因引起的肺实质或间质内的急性渗出性炎症，冬季及早春常见，老年人较易感染，经积极治疗后，一般可彻底治愈，要积极配合治疗，避免紧张焦虑。2、饮食注意：进食高热量、高蛋白、富含维生素、易消化饮食，一般取半流食，如牛奶、蛋羹类，细软面条、 肉粥等，多饮水，应在3000ml以上，忌食温热生痰食物，如白果、柑、胡椒、龙眼肉。3、休息：高热时卧床休息保证充足睡眠，退热后可在室内活动，注意初次起床防受凉。4、及时用药：常见药物有抗生素如青霉素，祛痰药如沐舒坦，应在 医生或护士指导下遵医嘱服用药物；用药过程中如出现皮肤瘙痒或皮疹、腹泻、胃部不适、血痰，应立即告诉医护人员。5、有效咳嗽：每1-2h进行一次有效咳痰，即先数次随意深呼吸（腹式），吸气终了屏气片刻，然后进行咳嗽；也可使用胸部叩击法，手指并拢拱成杯状，腕部放松，迅速而有规律地叩击胸部各肺叶，每一肺叶反复叩击1-3min，以使痰液松出，易于咳出。6、出院指导：适当锻炼身体，多进营养丰富的食物，保持生活规律、心情愉快，增强机体抵抗力；应戒烟，避免淋雨、受寒、尽量避免到人多的公共场所；如有高热、寒战、胸痛、咳嗽、咳痰应即就诊；必要时可接受流感疫苗、肺炎球菌疫苗注射。高血压的健康教育（一）合理膳食1.低盐饮食2.低脂肪、低胆固醇饮。3.补充适量蛋白质。4.限制饮酒及避免刺激性饮料，如咖啡、浓茶、可乐等。5.摄入低热量或中等热量的均衡饮食，多吃水果、蔬菜。6.少食多餐因进食过饱，会增加心脏负担。（二）适当运动1.制定适度的运动计划每天散步30分钟是一项有益的运动，但应避免爬楼梯，若必须爬楼梯，速度应放慢，爬数阶楼梯即休息几种钟。2.平时应避免提重物或自高处取物，因屏气用力会导致血压升高。