2015年小儿外科主治医师考试考点点评.doc

医学考试视频题库押题辅导 考试一次过2015年小儿外科主治医师考试考点点评为帮助参加2015年小儿外科主治医师考试的考生更好的做好考前复习，小张老师特梳理出有关的考点知识如下，请广大考生重视。一、胎粪性腹膜炎临床表现胎粪性腹膜炎临床表现根据病理情况而定，生后病情可有四种临床表现：(一)新生儿肠梗阻型 出生时肠穿孔已愈合，存在粘连与钙化，但由于伴有肠闭锁或肠狭窄等，出现新生儿肠梗阻症状，发生胆汁性呕吐、腹胀。X线摄片显示肠管扩张和多个液平面，且有明显的钙化斑块。(二)局限性气腹型 出生时肠穿孔尚未愈合，但被纤维素粘连包裹着形成假性囊肿，内有液体和气体，实际上很快发展为局限性腹腔脓肿。临床症状与脓肿大小、感染程度及肠道的交通情况有关。表现为发热、腹胀、呕吐，但尚能进奶和排便，可出现肠梗阻或败血症症状，有腹壁发红、水肿等感染体征。腹部平片可见局限气腹，膈下无气体，有时可见钙化斑块散在假性囊壁上或腹腔其他部位。(三)游离气腹型 出生时肠穿孔仍存在，未能被粘连所包裹，新生儿吞咽的气体、奶汁及胃肠道内分泌物进入腹腔，迅速发生细菌性腹膜炎及大量腹水，病情重危，呕吐、拒食、便秘、体温低下，呈中毒性休克，严重者影响呼吸而出现呼吸困难、紫绀等症状，腹胀如球，触之有气囊感。叩诊浊音。腹部平片显示巨大气液平面横贯全腹，膈下大量积气，肝脏下垂，全腹部不透明，仅见少量肠道气体，钙化斑块可在腹腔任何部位。腹膜鞘状突未闭者，可有阴囊或阴唇水肿，甚至钙化斑块。(四)肠粘连-可能伴发肠梗阻型 出生时肠穿孔早已愈合，虽遗留有钙化性粘连于腹腔，但无肠梗阻。部分病例可以终身无症状，有时在诊断其他疾病时，X线检查发现腹腔内有钙化斑块。部分病例可在以后发生粘连性肠梗阻，由于粘连索带所引起，多数发生在26个月年龄时，也有在23岁时发病。二、胎粪性腹膜炎治疗如临床表现为不完全性肠梗阻，原则上应尽可能采用非手术疗法，如临床表现为腹膜炎或完全性肠梗阻，及早手术治疗;如腹膜炎有高度腹胀时，应立即腹腔穿刺，常可抽到稠厚的绿色液和多量气体，以解除腹胀而改善呼吸窘迫，同时进行充分的术前各项准备。手术方法应依据局部病理和全身的具体情况而异，如能找到穿孔部位，则进行缝合最为理想，伴有肠闭锁等病变时进行相应处理。如穿孔处未找到，则只能作单纯腹腔引流术。如系局限性气腹型，则以腹腔引流为主。如系粘连性肠梗阻，应以单纯分离松解粘连，解除梗阻为原则，对于钙化斑块不宜强行剥除，以免再发穿孔。如未能发现梗阻部位，则可作捷径吻合术。遇肠管粘连成团而较局限者，如情况允许可作肠切除术，亦可根据病变与全身情况施行肠造瘘术。胎粪性腹膜炎的死亡率甚高，虽近年有所下降，仍在3050%左右。经临床治愈后，一般并无症状。但因腹腔内仍遗有广泛粘连存在，亦有少数病例经常或偶有粘连性肠梗阻的症状出现，多数病例均可随年龄的增加而获治愈。腹腔内钙化影象，亦随年龄的增长而逐渐吸收，钙化影将不断紧缩、变小、变淡以致最后全部消失。三、脑性瘫痪诊断脑性瘫痪的诊断主要基于病史及神经系统检查。典型的脑性瘫痪多具有运动发育落后、姿势异常、中枢性运动障碍的体征等。询问孕期、围产期、新生儿期异常病史可能提示脑瘫的病因。影像学检查可能发现脑损伤的证据。脑性瘫痪需除外遗传代谢与神经变性病。脑性瘫痪的早期常缺乏特异性体征，与一般的运动发育迟缓难于区别，甚至在早期没有明显的运动发育迟缓。自发性全身运动(GMs)质量评估是近几年发展出的评估方法。GMs是未成熟脑时期独特的运动形式，从胎儿至足月后4月均存在。研究显示，GMs的数量与运动发育没有直接关联，GMs质量才是脑损伤的重要指标。持久的、痉挛-同步型GMs能准确预测脑性瘫痪。在健康小婴儿中常一过性出现一种小幅度的舞蹈样运动，称为不安宁运动(fidgety movements)。在矫正年龄6周后开始出现，9-12周最显着，在14-20周减退直至消失。不安宁运动缺乏高度提示神经系统异常，也是脑瘫的早期征象。四、脑性瘫痪治疗脑性瘫痪治疗计划应以最大限度地改善患儿功能并提高其生活质量为目标，尽可能减少继发性关节畸形和软组织挛缩，尽量推迟或避免手术治疗。常用的治疗方法包括：物理治疗通过增加关节活动度，调整肌张力，提高运动控制能力、协调能力、力量和耐力等来改善运动功能，增强生活自理能力。常用的技术包括：体位性治疗、软组织牵伸、调整肌张力技术、功能性主动活动强化训练、肌力和耐力训练、平衡和协调控制、物理因子辅助治疗(理疗)等等。作业治疗作业治疗主要包括手的精细功能训练、日常生活活动能力训练、支具和辅助具的制作及生活环境设施的简单改造等等。矫形器的应用在康复治疗中常配合使用矫形器，以达到限制关节异常活动、提高稳定性、协助控制肌肉痉挛、保持肌肉长度、预防畸形、辅助改善运动功能等目的。矫形器的应用关键在于根据患儿的个体情况选择最佳佩带时期和类型，因此，应由康复医师、治疗师和矫形师共同商榷决定。言语治疗由医师和言语治疗师评定后，根据不同言语障碍类型进行治疗，如下颌、口唇、舌肌、软腭等运动控制训练，以及理解和表达能力训练。心理行为治疗脑瘫患儿有时伴发异常的心理行为问题，如自闭、多动、情绪不稳等症状。健康的家庭环境，增加与同龄儿交往，以及尽早进行心理行为干预是防治心理行为疾患的关键。家庭训练计划治疗师应为患儿及其家长制定家庭训练计划。该计划重点应放在提高功能和防止继发残损方面，但是对于特别严重的患儿，易化护理及减轻家庭负担应是主要目标。通常包括：对患儿病情的了解以及日常生活的安排;针对性的肌力和关节活动度训练;痉挛肌的牵伸治疗;功能性主动活动的强化训练;辅助用具如矫形器、椅子、站立架及轮椅的使用等等。特殊教育小儿康复治疗还应包含针对不同智力水平的特殊教育，因此，建立融医疗、保育和教育为一体的机构，是为患儿提供全面的连续性服务的很好模式。药物治疗常用的药物有脑神经营养药、肌肉松弛剂等。药物治疗只有在必要时才使用，它不能替代功能性训练。大量研究和临床实践已证明：A型肉毒毒素肌肉注射是一种安全有效治疗痉挛的方法。一般降低痉挛效果可维持38个月，此时应及时开展个体化的综合性治疗，如功能性肌力训练、软组织牵拉、佩带矫形器等等，充分发挥肌张力减退带来的最大康复机遇。注射后46个月痉挛会逐渐升高，但通常运动功能改善的效果不会消失，必要时可再次注射。手术治疗当肌肉严重挛缩和关节畸形时，可选择矫形手术，且应尽量在一次手术中完成所有需要矫形的部位