于参加基本医疗保险后对职工医疗费进行补助和报销的规定.doc

于参加基本医疗保险后对职工医疗费进行补助和报销的规定（暂行）（2003年5月1日第8次院长办公会议审议通过） 为妥善解决教职工因病就医问题，进一步完善职工医疗保障体系，现参照天津市有关医保方面的文件精神，并结合我校实际情况，对我校参保职工（含退休人员）因病就医，符合本市基本医疗保险定点医疗机构规定以及药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准的医疗费用的补助和报销问题规定如下： 1、住院费 职工参保后，一年内其住院医疗费用在4.4万元以下者，由基本医疗保险统筹基金按规定比例报销；4.4万元以上至15万元以下者，由医保中心“大额医疗救助保险”按规定比例进行报销。对职工住院医疗费用中，除由基本医疗保险统筹基金和“大额医疗救助保险”予以报销部分和按规定应由个人负担的“起付标准费”以及规定应自费的其他各项费用之外的费用，分为4.4万元以下、8.4万元以下、15万元以下和15万元以上几个档次，按不同比例由学校给予补助。具体补助办法如下： （1）在一个年度内发生的住院医疗费用（含特殊门诊、社区家庭病床的医疗费用，下同），在基本医疗保险起付标准以上、统筹基金最高支付限额（即4.4万元）以下的由个人负担部分，按本规定可向学校申请补助，补助标准为：在职人员补助80，退休人员补助90；持有上级颁发的天津市干部保健证的教授（或相当于教授的人员）和副司局级以上人员，在以上补助基础上再增加5个补助百分点。 （2）在一个年度内发生的住院医疗费用，超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额（即4.4万元）以上至15万元部分，由医保中心“大额医疗救助保险”进行报销的比例为80，剩余20本应由个人负担的部分，可按本规定向学校申请补助，补助标准为：在4.4万元至8.4万元之间，在职人员和退休人员补助50；在8.4万元至15万元之间，在职和退休人员补助75。对总支付额超过15万元以上部分，在职和退休人员补助95。 持有上级颁发的天津市干部保健证的教授（或相当于教授的人员）和副司局级以上人员在以上补助的基础上再增加5个补助百分点。 2、门（急）诊费 职工门（急）诊费用，先从职工个人医保卡内存资金中支付。一个年度之内累计门（急）诊医疗费用超过800元以上部分，由学校按实际超过数额分档次按不同比例给予补助。补助分为一般门（急）诊补助、大额门（急）诊补助和特殊大额门（急）诊补助三种。具体如下： （1）一般门（急）诊补助（超过800至2000元之间） 在职职工：45周岁以下补助60； 45周岁以上补助70； 退休职工：70周岁以下补助75； 70周岁以上补助80； 申请一般门（急）诊补助者，须持有市医保定点医院出具的诊断书和药品处方以及收费发票，并经校医务室审核后方可纳入一般门(急诊)补助范围给予补助。 （2）大额门（急）诊补助（超过2000至5000元之间） 对少数患有较重慢性疾病或因突发性疾病致使门（急）诊医疗费用超过一般门（急）诊补助额度者，须持有市二级以上（含二级）医保定点医院出具的诊断书和药品处方以及收费发票、个人书面申请、所在二级单位领导批示,由校医务室审核同意并经校医疗工作领导小组审议批准，方可纳入大额门（急）诊补助范围给予补助。 申请补助的门诊费票据必须符合医保规定，且是在天津市范围内，其姓名、日期相符，用药与本人实际病情相吻合，否则不予受理。其补助比例为： 在职职工：45周岁以下补助70； 45周岁以上补助80； 退休职工：70周岁以下补助85； 70周岁以上补助90； 持有上级颁发的天津市干部保健证的教授（或相当于教授的人员）和副局级以上人员在上述（1）（2）两项补助基础上再分别增加5个补助百分点。 凡需纳入一般门(急)诊补助和大额门(急)诊补助范围的审批，每年进行一次，具体时间另行通知。 （3）特殊大额门（急）诊补助（超过5000元以上部分） 对个别确患有严重慢性疾病，需长期服药而造成医疗费突破大额门（急）诊补助额度者，须持有市三级医保定点医院出具的专门诊断书和药品处方以及收费发票，由个人提出书面申请，经所在二级单位单位领导批示，由校医务室审核后，经校教代会生活福利委员会审议同意，再由校医疗领导工作小组审核批准,纳入特殊大额门（急）诊补助范围，由学校视当年具体情况确定适当补助比例予以补助。 3、采取计划生育措施的医疗费 因职工采取与计划生育有关的医疗措施而发生的医疗费，凡属已纳入医保范围的项目，按医保有关规定办理报销和补助手续；其它因实行计划生育手术和治疗手术后遗症而发生的治疗费用，经医务室审核，报学校计划生育办公室同意后，由学校实报实销。4、职工生育费用 职工因生育住院而产生的专项费用（特指生育单项，其它医疗项目不得列入），按