肝衰竭诊疗思维 医学课件

苏州大学附属第一医院感染病科 赵卫峰 肝衰竭诊疗思维 肝衰竭（早期）的临床特征 黄疸短期内迅速加深或进行性加深 全身情况转差、极度乏力 消化道症状严重：厌食、恶心、呕吐 频繁呃逆 腹胀明显 持续低热 出血倾向 白细胞增高 寻找肝衰竭的病因 类 型 病 因 病毒性肝炎 酒精 自身免疫性肝炎 药物性肝炎 中毒性肝炎 缺血性肝细胞坏死 恶性肿瘤 代谢异常 遗传性疾病 其它 甲 乙 丙丁戊以及其它病毒引起的肝炎 人 烟肼 醋氨酚 四氯化碳 生鱼胆 肝静脉阻塞 . (综合征 急性白血病 急性妊娠期脂肪肝 肝豆状核变性 蛋白酶缺乏症等 . 肝衰竭分型机制分类 免疫机制：非溶细胞性损伤和溶细胞性损伤 - 国外的“麻痹型”（“ 或“顿挫型” （“ ,大致相当于国内的水肿型 病因机制：原发性与继发性损伤 - 继发型：严重脓毒症、急性失血等全身疾病 病理机制：以肝细胞坏死为主和以肝功能失代偿为主 不同模式的机制 病史具有一定参考价值 发作时的病理生理学变化模式更为重要 主要病理生理学变化模式 - 以急性炎症坏死为主 - 慢性失代偿为主 - 抑或二者兼而有之 明确肝衰竭的起病形式 肝炎病毒 - 甲型、戊型 急性 - 乙型、丙型、丁型 慢加急性 酒精性肝损害 慢加急性 自身免疫性肝损害 慢加急性 代谢异常（肝豆状核变性、糖代谢缺陷） 慢加急性 药物 急性 急性妊娠脂肪肝 急性 慢性肝病导致病情加重的诱因 肝衰竭不同阶段 掌握肝衰竭肝细胞坏死的机制 原发性损伤：直接损伤 、 免疫病理损害 （ 上升期 ） 包括病毒 、 酒精 、 药物本身的作用和免疫病理反应； 继发性损伤： （ 平台期 ） 核心的 内毒素 细胞因子轴对肝脏的损伤 ； 肝微循环障碍 肝细胞缺血缺氧性坏死 肝衰竭 不同阶段病理生理机制 把握肝衰竭对机体其它器官系统的影响 梗阻性黄疸围手术期处理 临床外科杂志 1996年第 4卷第 1期 肝性脑病 心衰、心肌缺氧 肾功能损伤 免疫功能损伤 肝衰竭 感染 出血 在不同阶段动态判断 肝衰竭 严重程度、预测病情发展趋势 临床症状 乏力、消化道症状的轻重、持续时间长短、与黄疸的相关性 黄疸 深浅及上升的速度、注意与肝内胆汁淤积区别 凝血酶原时间 无出血倾向 肝脏体积大小动态变化 生化动态变化 :空腹血糖、血清白蛋白、胆碱酯酶、胆固醇 并发症 有无及多少 预后评分体系 急性生理学与慢性健康状况评分 ( / ) 序贯器官衰竭 (分 治 疗 肝衰竭治疗手段 早期诊断 、 早期治疗 ， 针对不同病因采取相应的 综合治疗措施 。 一般支持治疗 针对病因和发病机制的治疗 预防和治疗并发症 人工肝支持治疗 肝移植 肝衰竭治疗的关键 肝坏死 肝再生 免疫病理损害 内毒素血症 肝损伤诱因 并发症 微循环障碍 内科综合治疗 目前肝衰竭的内科治疗尚缺乏特效药物和手段。原则上强调早期诊断、早期治疗，针对不同病因采取相应的综合治疗措施，并积极防治各种并发症 11。 2. 针对病因和发病机制的治疗 3. 防治并发症 许家璋重型肝炎诊断分型和治疗研究的进展江苏医药杂志， 2000, 26:927 重视肝功能衰竭患者的全身监护 对有重症倾向的病人都应在 房内密切观察，并采取响应措施 重视肝衰竭患者的全身监护 (安置导尿管 实时心电监护 保持足够和通畅的动静脉通路便于监测 血压和采集标本 2级以上脑病患者鼻饲管营养 监测仪的放置 支持疗 法 是治疗肝衰竭的基础 营养支持 高糖、低脂、适量蛋白饮食，进食不足者，每日静脉补给足够的液体和维生素 非蛋白热卡 35 40 要给予“高张葡萄糖 门冬氨酸钾镁”极化液，较长时间静脉营养支持需给予中长链脂肪乳 蛋白热卡 2.0 应选用富含支链氨基酸的优质蛋白。一般给予白蛋白、支链氨基酸（ 高含 注意微量元素和维生素的补充 21 营养代谢障碍 个体化治疗 营养代谢评估 营养干预 再评估 调整干预方案 内环境平衡是治疗 肝衰竭 的前提 适当补充蛋白或新鲜血浆 ，以纠正低蛋白血症，并补充凝血因子 （ ） 。 强调三大代谢， 预防和控制厌氧代谢 注意纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，特别要注意 低钠、低钾、低氯血症以及碱中毒（ ） 。 稀释性低钠血症： 10%泵 6重低 钾 血症：微泵补 钾 纠正低氧血症 /组织低氧 针对病因和发病机制 1、 针对病因或特异性治疗 对 知情同意的基础上可尽早酌情使用 核苷类似物如拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦等12（ ）， 但应注意后续治疗中病毒变异和停药后病情加重的可能。 对于药物性肝衰竭，应首先停用可能导致肝损害的药物；对乙酰氨基酚中毒所致者，给予 疗，最好在肝衰竭出现前即用口服活性炭加 ） 。 毒蕈中毒根据欧美的临床经验可应用水飞蓟素或青霉素 G 1（ ） 。 12拉米夫定临床应用专家组 中华肝脏病杂志 ,2004,12:425 1 , M; of 2005, 41: 1179病毒性肝炎 单纯疱疹病毒或巨细胞病毒 对阿昔洛韦、更昔洛韦有效 甲型、丙型、丁型和戊型肝炎病毒 目前多不推荐抗病毒治疗 乙型肝炎病毒 抗病毒治疗 1524例重型乙型肝炎抗病毒治疗研究队列 020406080100抗病毒组 01020304050抗病毒组 存活超过 4周者转率 早期 中期 早期 中期 肝衰竭好转率 核苷类药物能降低早、中期 自身免疫性肝炎 给予 泼尼松 40 60mg/ 免疫调节剂 熊去氧胆酸片 活血化淤制剂 妊娠期急性脂肪肝 / 应早期识别，一经确诊即 终止妊娠 积极处理抢救成功率高 重型肝炎治疗的关键 肝坏死 肝再生 免疫病理损害 内毒素血症 肝损伤诱因 并发症 微循环障碍 肾上腺糖皮质激素 在肝衰竭治疗中的应用尚存在争议 对于急性肝衰竭早期， 若病情发展迅速且无严重感染、出血等并发症者， 可酌情使用 13， 14（ ） 。 目的 :抑制强烈的免疫反应和炎症反应，制止其向中晚期转化 中晚期病例（特别是亚急性型和慢性型），当属禁忌 非病毒感染性肝衰竭， 如自身免疫性肝病及急性乙醇中毒（严重酒精性肝炎）等是其适应证。 13李梦东，聂青和糖皮质激素治疗重型肝炎的临床及实验研究实用肝脏病杂志， 2005,8:1 14陈从新，郭顺明，刘波，等糖皮质激素阻断慢性乙型肝炎肝衰竭发生的临床对照观察中华肝脏病杂志， 2003,11:372、免疫调节治疗 图 两个 使用皮质激素 未使用皮质激素 , et 2006(44): 128850*20406080100120重型肝炎发生率 存活率早期用激素( N = 2 6 ) 不用激素( N = 3 2 )图 2 早期用激素对病情与预后的影响 *P=素治疗 肝衰竭 的具体方法： 适应证：仅限于 过强免疫反应 所致广泛肝坏死炎症 , 自身免疫性肝病 严重酒精性肝炎 时间： 肝衰竭的重症倾向、早期 （起病 12周，黄疸上升期） 剂量 : 急性肝衰竭，剂量应大 亚急性肝衰竭 慢加急（无腹水） 剂量中等 慢性或慢加急（有腹水） 尽量少用 疗程：使用 快速强效核苷类 有助于缩短激素疗程 激素影响抗病毒的疗效和速度，可能导致 免疫病理损害？ 根据病毒载量使用 核苷类药物 （三）控制肝细胞坏死，促进肝细胞再生 促肝细胞生长因子（ 能改变其细胞膜离子转运机制调节细胞内 进肝细胞 制 能使肝摄取氨基酸的量增加，为修复肝细胞提供能源和原料，保护肝细胞 治疗组病死率为 对照组为 （ 瑞金医院等 51家单位在综合治疗的基础上加用 687例（对照组为 1196例） （四） 抗内毒素治疗 间歇应用广谱抗菌素，抑制肠道菌内毒素释放 口服乳果糖或拉克替醇，促进肠道内毒素排泄 用生大黄 10 20克泡饮，达到缓泻排毒作用 人血白蛋白结合内毒素 血液净化清除内毒素血症 病人表现为肠胀气、呕逆、低热等症状 （五）抗细胞因子治疗 特异性的 英夫利昔 人 依那西普 球蛋白 G 1的 的融合蛋白 临床不良反应大，临床实验 重型肝炎治疗的关键 肝坏死 肝再生 免疫病理损害 内毒素血症 肝损伤诱因 并发症 微循环障碍 （六）、微循环障碍治疗 多巴胺 立及丁 丹参 凯时 1（ 作为一种 改善肝脏血流 的药物，已在动物实验研究证明可 促进肝细胞再生 ，防止实验性肝损伤，对肝细胞膜具有 “ 稳定 ” 和 “ 加固 ” 作用 。 国内外文献报道在综合治疗的基础上，（ 100%葡萄糖液中缓慢静滴，每日一次， 10可以降低病死率。 并发症的防治 肝性脑病 发病机制新认识 基本认识： 肠源性氮质 所致脑功能障碍 氨中毒 ：仍处 神经毒性脂肪酸、硫醇、酚、锰等研究不多 内源性鸦片物质 及 星形胶质细胞 作用受到重视 兴奋性递质 ：谷氨酸 巴胺、去甲肾上腺素 抑制性递质 ： 源性 西泮结合抑制剂（ 5些阿片类 血氨过多和低钠血症在脑星形胶质细胞的 相互作用及与肝性脑病发病的可能关系 血氨升高 低钠血症 谷氨酰胺升高 细胞内渗透压 升高 水从细胞间隙 转运入细胞内 星形胶质细胞 细胞外渗透压 降低 水从细胞间隙 转运入细胞内 胶质细胞肿胀 细胞内渗透压 降低 星型胶质细胞 功能障碍 导致血氨升高的因素 进行性低钠血症 肝性脑病 , et 2008, 48:1002 图 不同基线血钠浓度肝硬化腹水患者发生肝性脑病的几率 肝性脑病发生几率 血钠 135l 血钠 135l 日 , et 2008, 48:1002 临床使用治疗低钠血症的 名称 化合物 受体 用法 在肝硬化患 者中的专门研究 目前的临床进展状态 考尼伐坦 1a/注 无 美国批准在住院患者中用于治疗低钠血症 利希普坦 2 口服 是 32,37,38 2期临床验证 2 口服 是 33,34,39,40 3期临床验证 2 口服 无 * 3期临床验证 2 口服 是 41 日本批准用于治疗抗利尿激素分泌紊乱综合征 2 口服 是 42 2期临床验证 *：已有在肝硬化患者中的亚分析报道 , et 2008, 48:1002 颅内压的监测 前瞻性、多中心随机对照低温疗法 治疗 伴有 3或 4级的 植入颅内压检测装置（动脉血血氨浓度150，且持续超过 12小时或者临床观察到肝性脑病） 年龄在 18岁以上 获得书面同意 462011 常温组与低温组的高颅内压 462011 常温组与低温组的存活率分析 462011 对 脑水肿所致肝性脑病疗效较好 对慢性失代偿性肝衰竭患者因代谢异常引发的肝性脑病疗效较差 对 在开展肝性脑病低温疗法相关研究时，应对入组患者进行认真严格的筛选，以取得可比较的结果 低温疗法在肝衰竭中的应用：评述 表 脑水肿的治疗 渗透性治疗 - 甘露醇 团注（一次大剂量） - 高渗盐水 控制脑血流量 - 度通气 - 肾替代疗法 以去除水分 用 消炎痛 用 轻度低温疗法 T. J 2007,46:563冬氨酸 鸟氨酸 可为尿素循环提供底物，故应注意补充能量 门冬氨酸 可通过转氨，生成 谷氨酸盐， 改善负氮平衡；参与 主要用于急、慢性 血氨者，主要为轻中度），疗效满意 国产制剂为瑞甘，疗效满意 T, . 2001, 96(7):1968链氨基酸（ 剂的应用 支链 性明显降低 示 说明： 在 提示： 前者不宜补充 者则可补充 2009 重症肝病患者发生一种严重并发症。 功能性肾功能受损 肾小球滤过率降低 显著心血管功能异常 内源血管活性系统过度活跃 少尿 无尿 氮质血症 低血钠 低尿钠 等 肝肾综合征 （ 大剂量襻利尿剂冲击： 可用呋塞米持续泵入。 小剂量多巴胺静脉滴注（ kg/有扩张肾血管、改善肾血流量作用 限制液体入量： 控制在尿量 +500 7004h 其他药物 :肾灌注压不足者，可应用白蛋白扩容加特利加压素。 人工肝支持治疗 肝肾综合征 并发症的防治：感染 是肝衰竭严重的并发症 是导致治疗失败的主要原因 经验性的抗生素治疗：药物 首选覆盖革兰阳性菌和革兰阴性的广谱抗生素（如 代头孢菌素） 静脉导管相关性脓毒症和 /或 应用抗生素后未取得快速显效者应加用抗真菌药物 不推荐使用氨基糖苷类抗生素（肾毒性） 007, 35(11):2498并发症的防治：出血 降低门脉压力： 首选生长抑素类药物，也可使用垂体加压素（或与硝酸酯类药物联合应用） （ / ） 。 三腔管压迫止血，或行内窥镜下硬化剂注射或套扎治疗。 急诊外科手术： 内科保守治疗无效时使用（ ）。 补充凝血因子： 给予新鲜血浆、凝血酶原复合物、纤维蛋白原等，血小板显著减少者可输血小板（ ）。 肝素： 可酌情给予小剂量低分子肝素或普通肝素。 抗纤溶药物： 对有纤溶亢进证据者可应用氨甲环酸或止血芳酸等抗纤溶药物（ ）。 由于各种人工肝的原理不同，因此应根据患者的具体情况选择不同方法单独或联合使用 （ ） ： 伴有脑水肿或肾衰竭时： 伴有高胆红素血症时： E； 伴有水电解质紊乱时： D。 生物型及组合生物型人工肝不仅具有解毒功能，而且还具备部分合成和代谢功能 16，是人工肝发展的方向，现正处于临床研究阶段。 人工肝治疗方法 J, B, M, et of a on a in J 2006, 44: 317 血浆置换治疗 原因是补充的新鲜血浆的球蛋白 20g/L(正常值为 20 液灌流治疗 适应证 各种原因所致的中晚期肝衰竭；经积极内科和人工肝治疗疗效欠佳。 各种类型