医学]第二十章 颅脑损伤赵维刚.ppt

第二十章 颅脑损伤,Craniocerebral Injury,吉林医药学院附属医院脑外科 赵维刚,熟悉：颅脑损伤的原因、机理及临床表现。,掌握：颅脑损伤的分类、诊断和处理原则。,前 言,颅脑损伤是指颅脑在外力的作用下所致的损伤，是神经外科急症，见于：交通事故，生产事故，自然灾害，战争等，极为常见。发生率次于四肢损伤居第二位，但由于伤及中枢神经系统，其死亡率和致残率都很高，居第一位。 各基层医院所进行的开颅手术中多数是颅脑损伤。,颅脑损伤的分类,（1）按损伤组织层次分类：头皮、颅 骨、脑损伤。 （2）按颅腔是否与外界相通分：闭合性 和开放性。 （3）按脑组织损伤的类型分：原发性颅 脑损伤（脑震荡、脑挫裂伤、原发 性脑干伤）和继发性颅脑损伤（血 肿、水肿）。,按发生机制分为：,加速性损伤：,加速性损伤(injury of acceleration)：运动的物体撞击于静止的头部（打击伤）。,减速性损伤：,减速性损伤(injury of deceleration)运动的头部撞击于静止的物体（坠落伤）。,挤压性损伤：,挤压性损伤(crush injury)头部两侧同时挤压所致脑损伤。如婴儿的产伤，头颅变形引起颅内出血。,挥鞭样损伤：,挥鞭样损伤(Whiplash injury)头部运动落后于躯干所致的脑损伤。,传递性损伤：,如坠落时双足或臀部着地，暴力沿脊柱传导作用于头部，引起颅颈交界处损伤(Craniocervical junction injury)，重者当场毙命。,胸部挤压伤：,胸部挤压伤：又称创伤性窒息，胸内压静脉压脑损伤。,损伤程度分级：,1 按意识障碍的程度分级 意识模糊 浅昏迷 昏迷 深昏迷,2 .按昏迷程度分类：Glasgow 昏迷计分法: 轻型：13-15分 中型：9-12分 重型：3-8分,按Glasgow昏迷评分法：,3.按伤情轻重分类： 轻型：（指单纯性脑震荡伴有或无颅骨骨折） 1）昏迷0-30分钟； 2）仅有轻度头昏、头痛等自觉症状； 3）神经系统和脑脊液检查无明显改变。 中型：（轻度脑挫裂伤、有或无颅骨骨折及SAH，无脑受压） 1）昏迷在小时以内； 2）有轻度神经系统阳性体征； 3）体温、呼吸、脉搏、血压有轻度改变。 重型：（指广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿） 1）深昏迷，在小时以上，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷； 2）有明显神经系统阳性体征； 3）体温、呼吸、脉搏、血压有明显改变。,第一节 头皮损伤 (Scalp Injury),头皮解剖图示,表皮层 皮下结缔组织层 帽状腱膜层 帽状腱膜下层 骨膜层,头皮损伤,头皮损伤分为： 皮下血肿 头皮血肿 帽状腱膜下血肿 骨膜下血肿 头皮裂伤 头皮撕脱伤,一、头皮血肿 (scalp hematoma),头皮血肿多因钝器伤所致，按血肿出现于头皮内的具体层次分为皮下血肿、帽状腱膜下血肿、骨膜下血肿。,血肿位于皮下组织层之间，此层致密血肿不易扩散，体积小，周围组织肿胀增厚，触中心有凹感，血肿部位疼痛明显 。,皮下血肿(Scalp Hematoma),皮下血肿示意图,帽状腱膜下血肿 (Subcutaneous Hematoma),多由小动脉或头皮导血管破裂所致，此层组织疏松、血肿易扩散，甚至遍布全头，疼痛不如皮下血肿明显。,骨膜下血肿 (Subperiosteal Hematoma),多因受伤时颅骨发生变形，颅骨与骨膜分离、骨折等，如新生儿产伤、凹陷性颅骨骨折，骨膜撕脱等，血肿范围常受颅缝限制，局限于某一颅骨表面。,头皮血肿的处理, 小的血肿不需特殊处理，周 可自行吸收。 较大的血肿早期可冷敷和加压包 扎，后期可穿刺抽出积血。 头皮血肿继发感染者，切开引流。 儿童巨大头皮血肿可出现贫血或血 容量不足时，行输血治疗。,二、头皮裂伤 (scalp laceration),可由锐器或钝器所致，由于头皮血管丰富，出血较多,可引起失血性休克。,头皮裂伤的处理 ：, 尽快止血，加压包扎伤口。 争取短时间内行清创缝合术，可 延迟至24小时内缝合。 对有缺损者可行减张缝合或转移 皮瓣，感染严重者分期缝合。 抗感染和注射TAT。,三、头皮撕脱伤 （scalp avulsion）,头皮撕脱伤是一种严重的头皮损伤 ，撕脱范围较大，严重时可撕脱可达整个头皮，头皮连同帽状腱膜甚至连同骨膜全层撕脱，病人大量失血疼痛可致失血性或疼痛性休克 。,头皮撕脱伤的处理：,处理原则： 尽快覆盖创面、压迫止血、止痛、抗 休克。 争取在12小时内行清创、缝合。 抗感染和注射TAT。 手术方法： 头皮瓣复位显微外科再植。 清创后自体中厚皮片植皮。 晚期创面植皮。,第二节 颅 骨 损 伤 (skull injury),颅骨骨折的分类：, 按部位分为： 颅盖骨折(fracture of skull vault ) 颅底骨折(fracture of skull base) 按形态分为： 线型骨折(linear fracture ) 凹陷性骨折(depressed fracture) 按骨折与外界是否相通分为: 开放性骨折(open fracture ) 闭合性骨折(closed fracture)。,颅骨骨折分类 （图示）,一线形骨折,大多系外力直接作用颅骨所致，可单发或多发，发生率高，一般依靠病史和X线摄片检查确诊。当骨折线跨脑膜血管沟或静脉窦时要警惕合并颅内出血及脑损伤。 颅盖线形骨折一般不需特殊处理。,颅底骨折,颅底线型骨折多为颅盖骨折延伸到颅底。 根据发生的部位分为： 颅前窝骨折 颅中窝骨折 颅后窝骨折,颅底骨折三大临床表现： 脑脊液漏； 迟发性的局部瘀血； 相应的颅神经损伤症状。,颅底骨折的临床表现,（一）颅前窝骨折 (fracture of anterior fossa),常累及眶顶及筛骨; 常伴有鼻出血、脑脊液鼻漏、外伤性颅内积气； 球结膜下出血、眼眶周围淤血（“熊猫眼”征）； 损伤嗅、视神经 。,（二）颅中窝骨折 (fracture of middle fossa),骨折累及蝶骨伴脑膜破裂时，有鼻出血或脑脊夜鼻漏（经蝶窦）； 骨折累及颞骨岩部伴中耳鼓膜破裂时，脑脊液经外耳道流出，鼓膜完整时经耳咽管鼻腔流出； 面听神经（-颅神经）易受损； 颈内动脉海锦窦漏中颅窝骨折临床最常见； 骨折波及破裂孔时常导致致命性的大出血。,（三）颅后窝骨折 (fracture of posterior fossa),颅底骨折的诊断,主要依靠临床症状脑脊液漏诊断。 颅底骨折X线拍片时只有三分之一颅底骨折成阳性，三分之二的颅底骨折拍片显示不清。 CT扫描确定是否合并血肿及脑损伤有帮助，螺旋CT对颅底骨折确诊率100。,中颅凹骨折可造成：颈内动脉海绵窦瘘,鉴别诊断：,颅底骨折的处理, 早期应用抗生素预防感染； 体位：半卧位，头偏向一侧； 禁止堵塞、冲洗鼻、耳道，经耳鼻给 药，禁止用力咳嗽、喷嚏、擤鼻。 一月以上仍未闭合漏可考虑修补硬膜。 禁止腰穿。 骨片或血肿压迫视神经，在12小时 内减压手术。,二.凹陷性骨折 (depressed fracture),粉碎性凹陷骨折： 多发于成年人，颅骨全层深入或内板深入颅腔，甚至刺破脑膜、脑组织。 乒乓球样骨折： 一般发生在小儿，凹陷之颅骨一般不刺破硬膜。,凹陷性骨折机理（图示）,凹陷性骨折图示,凹陷骨折的手术指征,（1）合并脑损伤，大面积骨折片凹陷使颅腔缩 小引起颅内压增高，CT示中线移位明显有 脑疝可能者。 （2）引起脑功能障碍偏瘫、癫痫、失语等。 （3）凹陷性深度成人1cm，儿童0.5cm。 （4）开放性骨折。 （5）静脉窦处骨折，手术应慎重，导致静脉回 流受阻引起颅内高压者，仍应手术治疗。,第三节 脑 损 伤 （ Brain Injury）,一闭合性脑损伤的机制,机制非常复杂：简单概括为两种作用力所造成。 1、接触力： 物体直接碰撞头部，由于冲击，凹陷骨折或颅骨的 急速内陷和弹回，而导致局部脑损伤。 2、惯性力： 受伤瞬间头部的减速或加速运动，使脑在颅内急速 移位，与颅壁相撞，与颅壁磨擦及大脑镰牵扯，而导致 多处或弥散性脑损伤。,惯性力: 受伤瞬间头部的减速或加速运动，使脑 在颅内急速移位，与颅壁相撞，与颅壁磨擦及大脑镰牵扯，而导致多处或弥散性脑损伤。,(1)加速性颅脑损伤: 运动时物体作用于静止头部，头部由静止转为高速运动，称为加速性脑损伤。 此时易在着力点形成骨折及局部脑损伤、硬膜外血肿。而对冲击伤较轻，如木棒、铁器击伤。,(2)减速性颅脑损伤: 运动的头部作用于静止物体，头由运动突然停止，称为减速性脑损伤。 如跌倒、坠落伤，此时着力点、对冲点都易形成脑挫裂伤。典型伤着力点形成硬膜外血肿，对冲点形成硬膜下和脑内血肿。,二原发性和继发性脑损伤,1、原发性脑损伤 头部受暴力作用立即发生的脑损伤，主要有脑震荡、 脑挫裂伤、原发性脑干损伤及弥漫性轴索损伤。 2、继发性脑损伤 受伤一定时间后出现的脑受损改变。主要有脑水肿和 颅内血肿。 脑水肿：继发于脑挫裂伤。 颅内血肿：继发于颅骨、硬膜、脑的损伤及脑挫裂伤。,原发性和继发性脑损伤二者区别： （）原发性脑损伤病情不加重。 继发性脑损伤病情逐渐加重。 （）前者：不需开颅。 后者：往往要开颅。 （）前者：预后取决于伤情。 后者：取决于治疗是否及时是否得当。,（一）脑震荡（Brain Concussion）,表现为一过性脑功能障碍，无肉眼可见的神经病理改变。 意识障碍的原因：外力作用于头部的瞬间，颅内压 急剧升高，脑干扭曲或拉长，网状结构受损。 以前认为其只有功能改变而无结构变化，现在已完全否认。其结构改变是多方面的：神经细胞、轴突等，有人将其归于最轻型的弥漫性轴突损伤。,临床表现：,（1）短暂性脑干症状：意识障碍，面色苍白， 四肢松软，呼吸浅、不规律， 一般不超过 30分钟。 （2）逆行性遗忘：清醒后不能忆起受伤时及受 伤前一段时间内的情况，称为 逆行性遗忘。 （3）其它：头痛、头晕、恶心、呕吐、心悸。 （4）神经系统无阳性体征。,辅助检查： 腰穿：无异常。 线平片：无骨折。 头部：无异常改变。 治疗：一般无需特殊治疗。 （1）卧床休息，注意病情观察。 （2）对症治疗，镇痛、镇静等。,（二）弥漫性轴索干伤 (diffuse axonal injury),这种损伤属惯性力所致弥漫性脑损伤。由于脑的扭曲变形，脑内产生剪切或牵拉作用，造成脑白质广泛性轴索损伤。 病变可分布于大脑半球胼胝体小脑和脑干。镜下为轴突断裂的结构改变。,临床表现： 伤后立即出现昏迷，且昏迷时间长。 累及脑干的，出现瞳孔改变。 辅助检查： CT：皮质与髓质交界处、胼胝体、 脑干、内囊区、三脑室周围多 个点状或片状出血。 MRI: 检出率较高。,（三）脑挫裂伤 (brain contusions and lacerations),主要是大脑皮质的损伤，好发于额颞极底面。 病理改变： 肉眼：脑皮质点状、片状出血灶。 挫伤：脑破坏轻，软膜完整。 裂伤：软脑膜、血管、脑组织同时有破裂， 伴SAH。 *挫伤裂伤常并存，难于区别。 镜下：伤灶中央为血块，周围是坏死的脑组织。,脑挫裂伤的继发病理改变： （1）脑水肿：3-7天高峰,属血管源性水肿， 高颅压易形成脑疝。 （2）病灶愈合疤痕癫痫。 （3）蛛网膜与软脑膜粘连可影响脑脊液循环 或吸收脑积水。 （4）广泛脑挫裂伤外伤性脑萎缩智力低下。,临床表现,（1）意识障碍：伤后立即出现，意识障碍的程度与时间与损伤程度、范围直接相关。轻者可无原发昏迷，重者深昏迷，一般以30分钟为参考时限。 （2）局灶性症状与体征：依损伤部位和程度而定，有偏瘫、肢体抽搐、失语等。 （3）头痛、呕吐：与颅内高压、蛛网膜下腔出血有关，要注意排除血肿。 （4）生命体征：多有明显改变； （5）颅内高压引起脑疝。 （6）脑膜刺激：蛛网膜下腔出血所致，头痛、畏光，脑膜刺激征（+）。 CT可显示脑挫伤的部位、范围、脑水肿程度、脑受压、中线移位情况。,治疗,(1)非手术治疗： 一般处理-观察，对症，呼吸道，体位，血气，电解质，营养；亚低温冬眠-高热、躁动、抽搐者宜行；降颅内压；神经营养。 (2)手术治疗： 大多不需手术，有脑疝、持续颅内压高、伴血肿者应及时手术-内、外减压术；有脑积水者行分流术。,（四）原发性脑干伤 (primary brain-stem injury),受伤当时立即出现，主要表现为：（不伴有颅内压增高） （1）意识障碍：受伤当时立即昏迷，昏迷程度深、时 间长。 （2）瞳孔: 大小多变、不等或极度缩小，眼球位置不 正或同向凝视。 （3）交叉性瘫痪：同侧颅神经瘫，对侧肢体瘫，根据 损伤平面不同，受损的颅神经有别。 （4）病理反射阳性: 肌张力增高，去大脑强直等。 （5）生命体征严重紊乱：累及延髓可出现严重的呼 吸、循环紊乱。,治疗和预后：,治疗: 急性期给予激素、脱水、降温、供氧，纠正呼吸循环紊乱，尽可能维持机体内外环境的平衡；恢复期可用促醒药物，高压氧治疗，功能锻炼等。 预后: 部分轻症者可获救，重症者疗效甚差，占颅脑损伤死亡者的1/3，桥脑、延髓平面受损者救治希望甚微。,（五）下丘脑损伤 (hypothalamus injury),常与弥漫性轴索干伤和原发性脑干伤并存。主要表现为： 受伤早期出现意识障碍。 高热或低温。 尿崩症。 水与电解质紊乱。 消化道出血。 急性肺水肿等。,三外伤性颅内血肿 （Intracranial Hematoma）,发生率：颅内血肿占闭合性颅脑损伤的10%，重型颅脑损 伤的50%。 分类： (1)按部位：硬膜外血肿；硬膜下血肿；脑内血肿； 特殊部位血肿。 (2)按时间：急性血肿（3天内）； 亚急性血肿（4-21天）； 慢性血肿（22天以上）。 主要危害：压迫、推移脑组织，引起进行性颅内压增高， 形成脑疝。急性血肿幕上20ml，幕下10ml即 可引起颅内压增高。,硬脑膜外血肿 (Epidural Hematoma),与颅骨损伤关系密切，骨折或颅骨短暂变形撕破位于骨沟内的硬脑膜动脉或静脉窦引起出血，板障出血；出血来源以脑膜中动脉最常见。 发生率：约占颅内血肿的30%。 出血来源：脑膜中动脉；脑膜前动脉；硬脑膜窦；脑膜静脉；板障静脉。,临床表现与诊断,1. 外伤史：局部软组织肿胀，X片示骨折线跨脑膜中动脉沟或静脉窦。 2. 意识障碍：典型意识障碍类型有中间清醒期(lucid interval)。 3. 瞳孔改变：小脑幕切迹疝，患侧瞳孔一过性缩小，继之散大，对光反射消失，对侧瞳孔随之散大。 4. 锥体束征：血肿对侧肢体肌力减退、偏瘫、病理征阳性。 5. 颅内压增高：头痛、呕吐、燥动等。 6. 生命体征：早期血压升高，心率减慢、体温上升；晚期呼吸循环衰竭表现。,CT表现和治疗,CT检查：颅骨内板与脑表面间双凸形或梭形高密度。 治疗：以直接手术清除血肿为主，也可钻孔引流，保守治疗要慎重。,硬膜下血肿 （Subdural Hematoma）,（一）急性硬膜下血 (Acult Subdural Hematoma) 发生率：约占颅内血肿的40%。 出血来源：分两型，复合性血肿出血多为脑挫裂伤所致的皮层静脉出血，单纯血肿少见，为桥静脉损伤所致。,临床表现,常合并脑挫裂伤，病情多较重。临床表现有： 意识障碍进行性加深； 颅内压增高症状头痛、呕吐、意识改变、脑疝体征； 局灶性体征-根据受累部位，可出现偏瘫、失语、癫痫等； CT示颅骨内板与脑表面之间高等密度或混合密度新月形、半月形影。,CT表现和治疗,CT表现: 示颅骨内板与脑表面之间高等密度或混合密度新月形、半月形影 治疗： 手术-开颅血肿清除、内外减压； 非手术治疗-病情稳定、出血量少者。,（二）慢性硬脑膜下血肿 (Chronic Subdural Hematoma),形成机理: 好发于50岁以上老人，有轻微的头外伤或无外伤史。 新生的血肿包膜产生组织活化剂进入血肿腔，血肿腔凝血机能减弱，包膜新生毛细血管不断出血及血浆渗出，使血肿再扩大，血肿可发生于一侧或双侧。,临床表现与诊断,（1）慢性颅内高压症状。 （2）血肿压迫所致的局灶症状和体征。 （3）脑萎缩脑供血不全症状、精神症状（临床以误认为“老年状态“）,CT表现和治疗,CT示：颅骨内板下低密度新月形、半月形影，少数为高、等或混杂密度。 治疗首选方法为钻孔冲洗引流术。,脑内血肿 （Intracerebral Hematoma）,多伴有脑挫裂伤，临床表现为进行性意识障碍加重为主，CT示脑挫裂伤附近或脑深部圆形的或不规则高密度影。 发生率： 约占颅内血肿的10%； 出血与血肿的界定：直径3cm，脑干出血直径在1.5cm为血肿。,处理,手术与否根据临床状况、血肿量、医生经验决定，脱水剂、抗癫痫药、镇静剂和抗生素是需要的。,迟发性创伤性颅内血肿,定义： 首次CT检查未发现血肿，而在以后的CT检查中发现了血肿，或在原无血肿的部位发现了新的血肿。 原因可能是外伤当时血管受损，但未完全破裂，其后由于缺血、水肿、血管失调节、谢产物的作用等，使血管破裂出血。多见于伤后24小时内，6小时内发生率较高。,四开放性颅脑损伤,头皮颅骨硬膜均有破口，脑组织与外界相通。 易产生失血性休克，颅内感染。 应积极清创修补硬膜使之成为闭合性颅脑损伤。 其脑损伤的临床表现诊断治疗与闭合性颅脑损伤相仿。,分类： （1）非火器性开放性脑损伤。 （2）火器所致开放性脑损伤。 特点： （1）脑脊液、血液外溢。高颅压 不明显。 （2）有污染，极易发生颅内感染。 （3）愈后残留后遗症多。,五脑损伤的处理,（一）观察病情 （二）特殊检测 （三）脑损伤的分级 （四）一般处理的要求 （五）昏迷病人治疗和护理 （六）脑水肿治疗 （七）手术治疗 （八）对症治疗与并发症处理,（一）、病情观察： 动态观察病情是早期发现脑疝、早期手术治疗、 是改善预后的先决条件。观察： 1、意识：意识障碍程度，作为判断脑损伤轻重最 重要的指标。其出现的迟早和有无继续 加重，是区别原发性和继发性脑损伤重 要依据。 2、瞳孔：一侧瞳孔大，伴意识障碍， 多是小脑幕 切迹疝。 3、神经系统体征：进行性偏瘫脑疝。 4、生命体征紊乱：脑干受损表现。 5、其它：剧烈头痛、呕吐、烦躁，脑疝前兆。,(二)特殊检测： 1、CT：动态检测目的： （1）能发现迟发血肿。 （2）能动态了解血肿多少，决定手术指征和时机。 （3）指导治疗，修正治疗方案，判断预后。 2、颅内压监测目的： （1）脑挫裂伤，用药控制压力。颅内压530mmH2O，预 后不好。 （2）手术指征参考：颅压持续升高，提示血肿，手术。 （3）判定预后：持续530mmH2O预后不良。 3 、脑诱发电位： 可反映脑干、皮质下和皮质等不同部位的功能情况。 有利于病情和预后判断。,（三）、脑损伤的分级： 1、我国标准： 轻型：脑震荡，单纯颅骨骨折，昏迷20分钟以内，神经系 统（），脑脊液（）。 中型：轻脑挫裂伤，颅内小血肿，蛛网膜下腔出血，无脑 受压征，昏迷在6小时内，有神经系统阳性体征，较 轻生命体征改。 重型：广泛颅骨骨折，广泛脑挫裂伤，脑干损伤，颅内血 肿，昏迷在6小时以上，有神经系统阳性体征，有明 显生命体征变化。 2、Glasgow昏迷指数： 轻度：13-15分。 中度：9-12分。 重度：8分以下。,（四）、急诊处理要求： 1、轻度脑损伤：急诊室观察24小时。 中度脑损伤：住院观察72小时。 重度脑损伤：住院实行重症监护，ICU 病房。 2、观察内容： 六联观察，神经系统体征观察。 3、对症处理： 高 热：降温。 癫 痫：抗癫痫