医学生物PPT】儿童非创伤性手术急症.ppt

Ea1,兒童非創傷性手術急症,Ea2,教學目標,認識嬰兒腹脹及血便常見原因 辨認嬰兒之疸汁性嘔吐 認識腸套疊之典型表現及處置 認識睪丸疼痛之常見原因及處置 認識鼠蹊部及陰囊腫塊常見原因 熟悉兒童須緊急手術之常見病因及其臨床表徵,Ea3,個案討論一(嘔吐),四週大男嬰因兩餐餵食完後都嘔吐，由媽媽帶來急診室求助，你已經注意到嬰兒呼吸有些急促，並有”grunting（伸吟）”聲音，膚色似乎有點蒼白.,Ea4,初級評估 (1 of 2),PAT:（兒童三角評估） A 外觀異常，B 呼吸異常，C 血液循環異常 Vital signs: HR 180， RR 50， BP 78/P， T 38C， Wt 3.5 kg,Ea5,初級評估(2 of 2),A: 打開呼吸道、沒有喘鳴聲 B: 呼吸快速、胸部呼吸聲正常 C: 皮膚溫暖乾燥、蒼白，心跳快速、臂動脈脈動強 D: 肌肉張力正常 E: 無外傷、沒有皮疹,Ea6,重點病史,S: 吐青綠色液體 A: 無過敏史，母乳餵食 M: 無 P: 足月，自然生產 L: 剛來時有進食，但已吐掉 E: 一直到今天嘔吐時，都有正常餵食,Ea7,詳細理學檢查,正常，除了: 前囪門稍微塌陷 腹脹、無肝脾腫大 觸診腹部時會哭,Ea8,問題,請問你初步懷疑什麼疾病?,Ea9,初步診斷,代償性休克 Grunting（呻吟）應為呼吸或腹脹等因素所造成 處置優先次序應該如何?,Ea10,優先處置,裝上心肺功能監測儀 緊急輸液每公斤20毫升(80毫升) 快速床邊血糖測定及其他檢驗 照胸部及腹部X光 會診外科,Ea11,鑑別診斷,異常廻繞及中腸扭結 十二指腸閉鎖、狹窄或有蹼狀物 巨腸症 胎便腸阻塞 肛門閉鎖(無肛症) 腸套疊 嵌入性腹股溝疝氣,Ea12,診斷工具(1 of 2),影像學檢查 無法由普通的X光影像排除 上消化道檢查是最好的診斷工具,Ea13,Plain film : Double bubble sign,Ea14,診斷工具(2 of 2),檢驗室檢查 抽血檢查不是很有幫忙，但可當作基本檢查 白血球昇高代謝性酸中毒，但非特異性,Ea15,個案診斷及討論: Malrotation and Midgut Volvulus,Background 發生率在活產兒為 1/500 50%發生在出生後第一個月內 75%90% 是在1歲前發生 死亡率 4%8%.,Ea16,Pathophysiology,A,B,Ea17,關於Midgut Volvulus（中腸扭結）之初步線索,含膽汁性嘔吐 腹痛 腹部壓痛 腹脹 嗜睡 呼吸急促 呻吟聲,Ea18,上消化道檢查,Ea19,處置,評估病患、急救、會診外科及術前準備同時進行 ABCs 輸液灌注 胃管引流 早期會診外科 切記，時間就是腸道！(time is bowel),Ea20,個案處置進展及結果 (1 of 2),Fluid resuscitation was begun with 20 mL/kg (80mL) NS. 鼻胃管引流 普通X光影像正常，上消化道攝影發現中腸扭結(midgutvolvulus),Ea21,個案處置進展及結果 (2 of 2),會診外科，到開刀房切除一小段壞死性小腸 術後恢復良好，一星期後出院,Ea22,個案討論二(嘔吐),六週大男嬰過去四天嘔吐厲害，嘔吐物無膽汁顏色或出血現像，父母用噴射性嘔吐來描述這幾天情形，而且雖然嘔吐多次，男嬰似乎很餓，可是每次吃完奶沒多久就又吐 呼吸略為急促，但無凹陷(retraction)現象，膚色較為蒼白,Ea23,初級評估,PAT:（兒童三角評估） A 外觀正常，B 正常呼吸，C 血循環異常 Vital signs: HR 165， RR 24， BP 78/P， T 37C， Wt 3 kg， O2 sat 99%,Ea24,詳細理學檢查,ABCDEs 正常, 除了心跳過速及皮膚蒼白 嬰兒看來有些脫水，同時前囪門塌陷及皮下脂肪減少 無外傷，也無出疹現象,Ea25,問題,請問你初步懷疑什麼疾病?,Ea26,初步診斷,代償性休克 處置優先次序應該如何?,Ea27,處置優先順序,On cardiorespiratory monitor. 打上點滴 給予每公斤20毫升輸液(60毫升生理食鹽水) 抽血檢驗 做腹超或上消化道檢查,Ea28,鑑別診斷?,幽門狹窄 胃食道逆流 過度餵食 牛奶耐受不良 異常廻轉及中腸扭結,壞死性腸炎 腦神經系統疾病 腎臟疾病 感染 代謝性疾病,Ea29,診斷工具,檢驗室檢查 低血鉀、代血氯、代謝性鹼血症,Ea30,討論: 幽門肥大性狹窄 (Hypertrophic Pyloric Stenosis ，HPS) (1 of 2),Background 嬰兒嘔吐需外科手術的原因中最常見者 圍繞在幽門的環狀肌肥厚，使得胃出口阻塞不通,Ea31,討論: Hypertrophic Pyloric Stenosis (HPS) (2 of 2),Background 通常是在出生後2到4週會發生不含膽汁的嘔吐 臨床症狀很少發生在出生後2週內或大於4-6個月大,Ea32,線索: HPS,男嬰 不含膽汁，噴出狀嘔吐 飢餓狀 可看到腸蠕動波 在上腹部可以摸到像橄欖狀幽門腫塊,Ea33,腹部蠕動波,Ea34,影像檢查,直到現在，上消化攝影仍是最好診斷幽門狹窄的檢查 Positive upper GI signs for HPS are “string sign“ (single streak of barium in lumen of elongated pylorus).,Ea35,超音波檢查,長度 1.6 cm， 幽門壁厚度 0.4 cm， 且 直徑 1.4 cm 是診斷幽門狹窄的標準,Ea36,處置,ABCs 鼻或胃管引流 使用輸液改善脫水，新陳代謝及電解質 確定有足夠的尿液解出 會診小兒外科醫師,Ea37,個案進展及結果,電解質顯示低氯、低血鉀、代謝性中毒 給予輸液及胃管引流 會診小兒外科 小兒在住院2天後進行幽門肌肉切開術且在手術3天後出院,Ea38,個案討論三: “嬰幼兒哭鬧及餵食困難”,六個月大男嬰哭鬧不安,餵食困難,尤其觸摸腹部時症狀加劇. 媽媽主訴今天上午吐了兩次，沒有膽汁顏色及出血現象 男嬰為躺在母親懷裏，清醒但精神不佳，膚色正常且無呼吸急促表徵,Ea39,初級評估,PAT:(兒童三角評估) A 外觀異常，B 呼吸正常，C 血液循環正常 Vital signs: HR 130， RR 18， BP 75/P， T 37.9C， Wt 6 kg， O2 sat 98%,Ea40,初級評估及詳細理學檢查,初級評估: ABCDEs皆正常，除了較嗜睡。 詳細理學檢查: 大致正常，除了輕微腹部壓痛，大便潛血陽性及嗜睡。,Ea41,問題,請問你初步懷疑什麼疾病?,Ea42,初步診斷,中樞神經係統/代謝功能障礙及代償性休克 嗜睡狀況與理學檢查結果不成比例 處置優先次序應該如何?,Ea43,處置優先次序,裝上心肺功能監測儀 打上點滴 每公斤給予20毫升輸液 (120ccNS) 檢驗室檢查包括快速血糖檢測 照胸部及腹部X光 使用加護型救護車轉院,Ea44,鑑別診斷,導致腸阻塞、腹痛或血便的原因: 腸套疊 中腸旋轉不良合併中腸扭結 麥氏憩室 嵌閉性腹股溝疝氣 小孩照顧不週 (maltreatment) 感染性腸炎,Ea45,診斷工具,Laboratory testing generally not helpful 影像檢查 平常影像或許正常，也可能顯示: 軟組織腫塊 Target sign 無盲腸氣及大便 (Absence of cecal gas and stool) Meniscus sign 腸道阻塞,Ea46,討論: 腸套疊,腸套疊是部份腸子的前端嵌入到鄰近的腸子下端而造成 嬰兒第二常見的腸阻塞原因 大約有80%90%是廻腸嵌入到大腸 (ileo-colic)造成,Ea47,背景 (1 of 2),發生高峰年齡5到9個月，大部份案例發生3個月到2歲 10%25% 發生在大於2歲的小孩 M : F = 2 : 1,Ea48,背景(2 of 2),在小於2歲的小孩，有大於90%的病患找不到病態性前導點 在較大小孩，麥氏憩室(Meckel diverticulum)是最常見的前導點,Ea49,初步線索:腸套疊(1 of 2),典型臨床表徵 間歇性腸絞痛(85%90%) 通常較小兒童在臨床上的表現是把腳縮到腹部且在哭.,Ea50,初步線索:腸套疊(2 of 2),典型臨床表徵 嘔吐 (65%-80%) 嘔吐物有可能不含胆汁，但也有可能含胆汁 黏液血便(葡萄果醬似)的糞便 乏力,Ea51,其它臨床表徵,腹部觸診發現右下腹部空無臟器 (Dance sign). 右上腹部沿著橫結腸 可以摸到一個軟像香腸狀腫塊 (50%),Ea52,放射檢查: Meniscus or Crescent Sign,Ea53,超音波檢查,Ea54,鋇劑灌腸或影像檢查:空氣對比灌腸 Barium or Air Contrast Enema,Ea55,處置,ABCs 包括緊急輸液 會診外科 做鋇劑灌腸或空氣灌腸. 需做外科復原: 腹膜炎徵狀 休克 病態性前導點 鋇劑或空氣灌劑失敗,Ea56,個案進展及結果,經過輸液救護後，患者做空氣灌腸，發現腸套疊且把腸套疊復位。 嬰孩乏力現象改善，液體進食。 嬰孩第二天就出院。,Ea57,個案討論 四: “腹痛”,八歲小男生腹痛一天，合併發燒、噁心及嘔吐 過去並無特殊病史及家族史 神智清醒，無呼吸急促，膚色正常,Ea58,初級評估,PAT:兒童三角評估 外觀、呼吸、循環都正常 Vital signs: HR 100， RR 18， BP 100/70， T 38.8C， Wt 25 kg， O2 sat 100%,Ea59,初級評估及詳細理學檢查,初級評估: ABCDEs: 正常 詳細理學檢查: 理學檢查正常除了右下腹部疼痛，非自主性的壓痛，沒有反彈痛。,Ea60,重點病史,O: 緩慢性的發生疼痛超過一天 P: 移動或走動時疼痛加劇 Q: 陣痛 R: 剛開始在腹部中間痛，現在都在右下腹部痛 S: 痛的程度8/10 T: 昨天開始痛，但最近6小時較痛且嘔吐,Ea61,問題,請問你初步懷疑什麼疾病?,Ea62,初步診斷,穩定 腹痛【像闌尾炎典型表現】 處置優先次序應該如何?,Ea63,處置優先次序(1 of 2),禁食 打上點滴 每公斤給予20毫升生理食鹽水 (500cc) 抽血檢查及尿液檢查,Ea64,處置優先次序 (2 of 2),給予止痛藥 給予抗生素 會診外科,Ea65,鑑別診斷,腸胃炎 肺炎 咽喉炎 尿路感染 婦產科疾病 外傷,Ea66,診斷工具(1 of 2),檢驗檢查 沒有單一的檢驗可以用來診斷闌尾炎及排除其他疾病 白血球可能上升，但無法排除其他疾病 白血球正常無法排除闌尾炎,Ea67,診斷工具(2 of 2),影像檢查 普通X光檢查 超音波檢查 腹部及骨盆腔電腦斷層檢查 鋇劑灌腸,Ea68,背景: 急性蘭尾炎,急性闌尾炎是兒童腹部手術最常見的原因 在514歲大的門診患童，急性腹痛佔4%，其中1-8%是急性蘭尾炎 可以發生任何年齡層的兒童，高峰是介於10-17歲,Ea69,臨床表現: 初步線索,典型臨床表現(少於50%案例) 腹臍部位疼痛 厭食、噁心、嘔吐 右下腹部疼痛 發燒 腹膜刺激 腹部敲診時有痛、反彈痛 常常都被延遲診斷,Ea70,影像檢查: Plain Films,有10%案例可以看到糞結石 或許也可以看到腸子阻塞跡象,Ea71,超音波檢查,在無法確定的案例，分級壓迫性的超音波影像檢查特別有幫忙 沒有游離輻射暴露 有經驗及技術好者可以做準確的檢查 一般操作者 nondiagnostic