月浙江省急诊医学岗位培训课件之中毒.ppt

急 性 中 毒 的 治 疗,绍兴市人民医院急诊科 任 疆,中 毒 概 念,中毒：有毒化学物质进入人体，达到中毒量而产生损害的全身性疾病 毒物：引起中毒的化学物质。据来源和用途分： 1.工业毒物；2.药物；3.农药；4.有毒动植物,近5年绍兴市人民医院急诊科中毒病人分类,毒物进入人体的途径,经胃肠道进入 经呼吸道吸入 经皮肤吸收 经创口和皮下注入 直接进入血液 经耳、口、胸腔、腹腔、阴道、直肠等处进入,毒物排泄的途径,肾脏 肠道 呼吸道 皮肤、汗腺、唾液腺、乳腺、胆道等 胃,中 毒 机 制,局部刺激、腐蚀 缺氧 麻醉 干扰细胞或细胞器的生理功能 受体竞争 抑制酶的活性,急性中毒常见症状,神经系统 呼吸系统 自主神经系统 循环系统 消化系统 血液系统 泌尿系统 眼、耳、皮肤等 其它,神 经 系 统,昏睡和昏迷 各类神经性毒物、麻醉药、镇静药、抗精神病药、抗组胺药等 闪击样昏厥或死亡 极高浓度硫化氢、CO、苯、氰化物等 惊厥 各类农药、中枢兴奋剂、马钱子、樟脑丸等 急性神经错乱 阿托品、战争毒剂、洋金花、苯、毒蕈、乙醇、阿的平、可卡因 肌麻痹 有机磷、河豚鱼、箭毒、肉毒、蛇毒 肌纤震颤 有机磷、拟胆碱药,特别注意,无明显诱发因素而发生的急性神经系统症状，首先排除中毒,呼 吸 系 统,呼吸加快加深 二氧化碳、水杨酸盐、中枢兴奋剂 呼吸抑制或麻痹 麻醉剂、中枢抑制剂、CO、蛇毒、氰化物 中毒性肺水肿 刺激性、窒息性毒气、有机磷、磷化锌等,心 血 管 系 统,昏厥或阿-斯综合征 奎尼丁、氯喹、锑 心动过速 阿托品、拟肾上腺素药、无氯酚钠 心动过缓 洋地黄、夹竹桃、拟胆碱药等 血压上升 血管收缩药、烟碱、有机磷等 血压下降 亚硝酸盐、硝酸酯类、氯丙嗪,消 化 系 统,恶心呕吐 流涎 有机磷、毒蕈碱、拟胆碱药 口干 颠茄、麻黄碱、BZ毒剂 腹绞痛 铅、升汞,血 液 系 统,高铁血红蛋白血症 亚硝酸盐类、腌渍不好的蔬菜、发芽的马铃薯、苯的氨基或硝基化合物、亚甲蓝、某些农药杀虫剂、奎宁、碘胺药、砜类药等 急性溶血 蛇毒、毒蕈、苯的氨基或硝基化合物、砷化氢、铜盐、奎宁、砜类药等,泌 尿 系 统,尿路刺激症状及血尿 农药杀虫脒及氟乐灵、磺胺药等 尿色异常 蓝：亚甲蓝 绿：麝香草酚 橘黄：氟乐灵 黄：可引起肝损、黄疸的毒物、呋喃类药物 棕黑：笨胺染料、苯酚、亚硝酸盐 樱红棕红：安替匹林、可引起血尿及溶血药物,眼、耳,瞳孔散大 阿托品类及抗胆碱药、曼陀罗类植物、抗组胺药、拟肾上腺素药、肉毒、氰化物、乙醚等 瞳孔缩小 阿片类、有机磷、拟胆碱药、巴比妥类、烟碱 失明 甲醇、硫化氢等 羞光、流泪、疼痛 刺激性气体、催泪、腐烂性毒剂 色视 洋地黄（绿黄视）、硫化氢（彩色环） 耳鸣、耳聋 氨基糖甙类、水杨酸盐、奎宁、奎尼丁,皮 肤,化学性青紫 亚硝酸盐类、腌渍不好的蔬菜、发芽的马 铃薯、苯的氨基或硝基化合物、亚甲蓝、某些农药杀虫剂、奎宁、碘胺药、砜类药等 樱桃红 CO 黄染 引起肝损及溶血的药物及毒物（磷、四氯化碳、蛇毒、苯、蚕豆病、氯丙氰等）、阿的平 过度出汗 有机磷、拟胆碱药、五氯酚钠 急剧脱发 铊、抗肿瘤药（烷化剂）、VitA 皮肤干热、潮红 阿托品类抗胆碱药、VitA,中 毒 的 诊 断,毒物接触史 临床表现 实验室检查,中 毒 的 诊 断,病史询问 体格检查 寻找盛器 中毒地点的检查 实验室检查,询 问 要 点,对生活性中毒，如怀疑服毒，要了解生活情况、精神状况和长期服药的种类、身边有无药瓶、药袋、家中药物有无缺少等，同时估计服药时间剂量 对CO中毒，了解室内炉火、烟囱以及当时同室内其他人员的 如怀疑食物中毒，应调查同餐进食者中有无同样症状发生。 水源污染和食物污染可造成地区流行性中毒。 对职业中毒，应询问职业史，包括工种、工龄、接触毒物的种类和时间、环境条件和防护措施，工作中是否曾发生过类似事故等。,实验室检查,急性中毒时，应留取剩余的毒物或可能含毒的标本，如呕吐物、胃内容物、尿、粪、血标本等。必要时进行毒物分析或细菌培养。 对于慢性中毒，检查环境中和人体内毒物的存在，有助于确定诊断。 特殊指标的检测：如CO中毒可检测血中的COHb的浓度，有机磷中毒可进行全血胆碱酯酶活力测定等。,治 疗 原 则,脱离现场 清除毒物 使用解毒剂 对症处理,脱 离 现 场,切断毒源 脱离染毒现场,清 除 毒 物,排除未吸收的毒物 催吐、洗胃、导泻、灌肠 局部冲洗等 促进已吸收毒物的排泄 利尿、血液净化、血液灌流,催 吐,优点：简便 适应情况：患者配合 毒物毒性弱，量不多 注意事项：腐蚀性毒物、 抽搐、肝 硬化、近期溃疡出血、严重 心脏病、高血压、孕妇、年 老体弱不宜,洗胃的适应症,催吐洗胃法无效或有意识障碍、不合作者。 需留取胃液标本送毒物分析者应首选胃管洗胃术。 凡口服毒物中毒、无禁忌证者均应采用胃管洗胃术。,洗胃的禁忌症,强酸、强碱及其他对消化道有明显腐蚀作用的毒物中毒。 伴有上消化道出血、食管静脉曲张、主动脉瘤、严重心脏疾病等患者。 中毒诱发惊厥未控制者。 乙醇中毒，因呕吐反射亢进，插胃管时容易发生误吸，所以慎用胃管洗胃术。,常用的洗胃液,洗胃液的温度一般为3538 温水或者生理盐水 ：对毒物性质不明的急性中毒者 碳酸氢钠溶液：一般用24的溶液洗胃，常用于有机磷农药中毒、砷（砒霜）中毒 高锰酸钾溶液：强氧化剂，一般浓度1：20001：5000，常用于急性巴比妥类药物、阿托品及毒蕈中毒 茶叶水：含有丰富鞣酸，具有沉淀重金属及生物碱等毒物的作用,洗 胃,尽早、彻底、反复洗胃 生命体征稳定及基础生命支持下进行 最好应用电动洗胃机洗胃 在未明确有中毒种类时应用清水洗胃是安全的 每次洗胃进液量以300ml左右为宜，并注意进出液量的平衡,洗 胃,洗胃液总量常需25万ml，至洗出无色、无气味、无食物残渣为止 洗胃结束后可经洗胃管灌入医用炭，并再灌入20甘露醇250ml导泻 第一次洗完后，保留胃管25d，多次、间断洗胃，间隔时间28h，每次液体量从多到少渐减，间隔时间逐渐延长 对于极重症中毒，有插胃管禁忌症或插管困难患者，可行胃造瘘置管洗胃或剖腹洗胃,注意事项,洗胃多是在危急情况下的急救措施，急救人员必须迅速、准确、轻柔、敏捷的操作来完成洗胃的全过程，以尽最大努力来抢救病人生命。 在洗胃过程中应随时观察病人生命体征的变化，如病人感觉腹痛、流出血性灌洗液或出现休克现象，应立即停止洗胃。 要注意每次灌入量与吸出量的基本平衡。每次灌入量不宜超过500m1。灌入量过多可引起急性胃扩张，使胃内压上升，增加毒物吸收。 凡心跳呼吸停止者，应先行CPR，再行洗胃术。,导 泻,清除进入肠道内的毒物，一般不用油类泻药，以免促进脂溶性毒物吸收，常用盐类泻药如硫酸钠或硫酸镁。 注意：镁离子对中枢神经系统有抑制作用，肾功能不全、呼吸抑制、昏迷患者及磷化锌和有机磷中毒晚期患者都不宜使用。,灌 肠,适于口服中毒，超过6h以上，导泻无效者以及抑制肠蠕动的毒物（如阿片类、颠茄类）。 高位连续多次灌肠。,已吸收毒物的排出,利尿：促进毒物从肾脏排出。急性肾衰不宜 供氧：CO中毒，吸氧可促使COHb解离，加速CO排出，高压氧是治疗CO中毒的特效疗法。 血液净化治疗：一般用于中毒严重、血中毒物浓度明显增高、昏迷病人，早期效佳,特殊解毒药物,有机磷农药中毒解毒药,抗胆碱药胆碱酯酶复能剂,抗胆碱药的应用,外周性抗胆碱能药：主要作用于外周M受体，对中枢作用小，如阿托品、山莨菪碱等 中枢性抗胆碱能药：对中枢M、N受体作用大，对外周M受体作用小，如东莨菪碱、苯那辛、苄托品、丙环定等 新型抗胆碱能药盐酸戊乙奎醚(长效托宁)：对中枢MR、NR和外周MR均有作用，作用比阿托品强，选择性作用于M1、M3受体型，对M2受体亚型作用极弱，生物半衰期约68h,阿托品的应用,对抗毒蕈碱作用，对呼吸中枢有兴奋作用 原则：早期、适量、迅速达到“阿托品化” 阿托品化：主要包括瞳孔扩大、颜面潮红、皮肤无汗、口干、肺部罗音消失、心率增快等，国外也将肠鸣音作为阿托品用量评价指标之一 阿托品中毒：瞳孔扩大、神志模糊、狂躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留,阿托品的应用,阿托品首剂用量 轻度中毒24mg 中度中毒410mg 重度中毒1020mg 可根据病情重复给药 剂量个体化 给药途径：肌肉注射、静脉注射，但不应静脉滴注，尤其是首次用药时，禁用静脉滴注,长托宁的应用,长托宁：轻度中毒 12mg im 中度中毒 24mg im 重度中毒 46mg im 一般情况下长托宁选用低限量，通常5分钟后症状应有所改善，若症状无明显改善应追加12mg 长托宁化：肺部罗音消失、皮肤干燥、口干,长托宁化后药物应用,轻度中毒：1mg q812h im 中度中毒：1mg q68h im 重度中毒：12mg q48h im 药物减量：上述患者出现明显烦躁不安时可逐渐延长给药时间 停药指标：当患者全血AchE大于70并维持一天，可停药留观一天后出院,氯解磷定推荐用量（国内）,口服患者用高限量，经皮中毒用低限量； 此间隔时间适用口服患者、经皮中毒者，在洗消彻底条件下，可不重复复能剂，特殊情况临时给予1.02.0g肌注一次； 氯解磷定静脉推注1.0g，在810min完成,氯解磷定推荐用量（WHO）,首剂：30mg/kg 维持：8mg/kg.h 给药途径：静脉注射,高铁血红蛋白血症解毒药,如亚硝酸盐、苯胺、硝基苯等中毒，可用小剂量1%亚甲蓝5-10ml(1-2mg/kg)稀释后静脉注射，必要时可重复应用，可使高铁血红蛋白还原为正常血红蛋白。 注意：大剂量效果相反，可产生高铁血红蛋白血症。,中枢神经抑制剂解毒药,纳洛酮：是阿片类麻醉药的解毒药，对麻醉镇痛药引起的呼吸抑制有特异的拮抗作用，可用于各种镇静催眠药如安定中毒以及急性酒精中毒 氟马西尼：是苯二氮卓类中毒的拮抗药,金属中毒解毒药,此类药物多属螯合剂，可与多种金属形成可溶而稳定的金属螯合物由尿排出。有以下几种： 依地酸钙钠 二巯丙醇 二巯丙磺酸钠 二巯丁二钠,氰化物中毒解毒药,亚硝酸盐-硫代硫酸钠法：适量的亚硝酸盐可使血红蛋白氧化，产生一定量的高铁血红