真菌感染的预防及早期治疗.ppt

,真菌感染的预防及早期治疗 -患者风险分层及初始治疗选择,1、Garnacho-Montero J, et al. Int J Antimicrob Agents. 2008 Nov;32 Suppl 2:S137-41.,研究背景及目的,1、Garnacho-Montero J, et al. Int J Antimicrob Agents. 2008 Nov;32 Suppl 2:S137-41.,流行病学数据,美国2000年的败血症相关真菌感染发生率较1979年的升高207%,ICU病房念珠菌血症的发生率比内科或外科病房高710倍。,1、Garnacho-Montero J, et al. Int J Antimicrob Agents. 2008 Nov;32 Suppl 2:S137-41.,延迟抗菌治疗死亡率高,1、Garnacho-Montero J, et al. Int J Antimicrob Agents. 2008 Nov;32 Suppl 2:S137-41.,临床抗菌治疗常被推迟到血液培养的念珠菌菌群分离后（12h），这可能是这类感染死亡率较高的原因之一；提前治疗可能改善这一状况。,对患者进行筛选有助于优化早期抗真菌治疗的风险效益比,早期抗真菌治疗用于有念珠菌血症或其它IFI风险因素而无诊断的细菌定植患者； 哪些无侵袭性感染诊断的患者能从早期治疗获益尚不明确，仅念珠菌定植这一条件是不够的； 现有多种评估标准用以筛选有念珠菌病风险的患者，这有助于优化早期治疗的风险-效益比。,具有IC高风险的ICU患者应接受早期抗菌治疗,三个西班牙学会的专家提出了ICU患者侵袭性念珠菌病风险分类方法，其依据为： 念珠菌定植（最大分值4） 宿主依赖因素（最大分值8） 患者临床情况（最大分值6） 这一系统认为高风险患者（12分）应接受治疗，低风险患者（8分）不需要接受抗真菌治疗。,念珠菌评分可筛选能获益患者并降低死亡率,一项前瞻性研究表明：在ICU住院1周以上的定植患者中，念珠菌评分2.5分的患者可获益于早期抗真菌治疗，其敏感性为81%，特异性为74%； 念珠菌评分（Candida Score）：手术1分肠外营养1分多种真菌定植1分严重败血症2分 。,以往使用抗生素是经验性抗菌治疗的风险因素,*CI：念珠菌定植指数；CVC：中央动脉导管。,以往使用过抗生素，是感染患者经验性抗菌治疗不显效的显著危险因素。因此，早期一线治疗的药物选择非常重要。,1、Garnacho-Montero J, et al. Int J Antimicrob Agents. 2008 Nov;32 Suppl 2:S137-41. 4、Ibrahim EH, et al. Chest. 2000 Jul;118(1):146-55. 5、Polderman KH, et al. Lancet. 2004 May 22;363(9422):1721-3.,早期治疗初始治疗药物选择非常重要,1、Garnacho-Montero J, et al. Int J Antimicrob Agents. 2008 Nov;32 Suppl 2:S137-41.,真菌诊断前进行初始治疗选择应考虑： 临床表现； 以往是否接受过氟康唑治疗。,目前，有多种抗真菌药用于治疗念珠菌血液感染一般患者，尤其是高风险患者，如危重患者，包括： 脂质体两性霉素B（AmB） 唑类药物 氟康唑 伏立康唑 棘白菌素类药物 卡泊芬净 阿尼芬净 米卡芬净,念珠菌血液感染一般及高风险患者 常用抗真菌药,传统AmB不应该用于危重患者，因其有严重不良事件，如肾功能衰竭。,唑类药物容易导致耐药念珠菌的增加，不推荐常规应用,一项meta分析表明：在非中性粒细胞减少危重和手术患者中，唑类药物预防治疗可能会导致唑类耐药念珠菌的增加，并不推荐常规应用。,1、Garnacho-Montero J, et al. Int J Antimicrob Agents. 2008 Nov;32 Suppl 2:S137-41.,唑类药物未能实际降低ICU患者的死亡率,RCT试验的meta分析指出：唑类的预防可以降低真菌感染的发生率，但并未有效降低ICU患者的死亡率。,1、Garnacho-Montero J, et al. Int J Antimicrob Agents. 2008 Nov;32 Suppl 2:S137-41. 2、Shorr AF, et al. Crit Care Med. 2005 Sep;33(9):1928-35; quiz 1936.,*CI：置信区间,ICU患者死亡率在安慰剂对照组中介于10.8%38.8%，在氟康唑治疗患者中介于12.3%50.0%；总的来说氟康唑对ICU死亡率缺乏影响，OR为0.87（9% CI：0.591.28；PNS）。,棘白菌素类药物中，卡泊芬净最具临床优势,1、Garnacho-Montero J, et al. Int J Antimicrob Agents. 2008 Nov;32 Suppl 2:S137-41.,棘白菌素是严重念珠菌血症患者的优先选择药物，在现有的三种棘白菌素药物中，卡泊芬净相对米卡芬净和阿尼芬净更具临床优势。,棘白菌素可治疗危重患者共病情况,1、Garnacho-Montero J, et al. Int J Antimicrob Agents. 2008 Nov;32 Suppl 2:S137-41.,非中性粒细胞减少症危重患者的念珠菌血症治疗指南,1、Garnacho-Montero J, et al. Int J Antimicrob Agents. 2008 Nov;32 Suppl 2:S137-41.,卡泊芬净首选用于唑类药物治疗过的患者 以及严重脓毒症或感染性休克患者,瑞士的一个多学科专家组制定了关于真菌感染的治疗指南，包括中性粒细胞减少症患者：可首选卡泊芬净治疗唑类药物治疗过的患者以及严重脓毒症或感染性休克患者。,1、Garnacho-Montero J, et al. Int J Antimicrob Agents. 2008 Nov;32 Suppl 2:S137-41. 3、Flckiger U, et al. Swiss Med Wkly. 2006 Jul 22;136(29-30):447-63.,西班牙研究小组关于初始治疗选择的建议,1、Garnacho-Montero J, et al. Int J Antimicrob Agents. 2008 Nov;32 Suppl 2:S137-41.,IDSA指南建议: 棘白菌素可作为念珠菌血症患者的一线选择,1、Garnacho-Montero J,