神经源性膀胱康复评估与治疗.ppt

神经源性膀胱康复评估与治疗,浙江大学医学院附属邵逸夫医院 康复医学科 李建华,上、下尿道的解剖和生理学,输尿管肾盂连接段：肾实质（分泌-浓缩-排泄），尿液由肾盏流入肾盂，肾盂变窄成为输尿管（30厘米长，有三个狭窄输尿管肾盂连接段、跨越髂动脉输尿管段、输尿管膀胱连接段容易结石） 黏膜下层段的输尿管肌层对于防止尿液反流很重要。膀胱内压力增加可同时压迫黏膜下层输尿管。 肾到膀胱的正常尿液输送：尿的输送是被动（肾的滤过压）与主动压力（肾盂、肾盏、输尿管主动蠕动）的双重作用 下尿道：膀胱（逼尿肌+膀胱三角） 尿道括约肌： 可以控制,男性和女性控制机制的 结构与功能,男性横纹括约肌起控制作用+“膜性尿道”（环行横纹肌束从远端至前列腺尿道所形成的隔膜）平滑肌纤维弹性成分起重要作用+膀胱出口（内括约肌） 女性骨盆内筋膜和阴道前部给予的盆底支持作用+括约肌功能+近段尿道在腹部内的位置）,下尿道的神经解剖,尿的储集与排空依靠下尿道的外周副交感神经+交感神经+躯体神经,传出系统,外周副交感神经由S2-S4脊髓灰质中间外侧的逼尿肌神经核发出。冲动副交感神经节骨盆神经平滑肌胆碱能受体膀胱收缩 交感神经T11-L2中间外侧灰柱发出，提供膀胱的抑制性传入，交感冲动腰交感椎旁神经节腹下神经膀胱和尿道内的与肾上素能受体有利于膀胱的储存（肾上素能受体兴奋有利于平滑肌收缩；肾上素能受体兴奋有利于平滑肌松弛） *膀胱的储存由交感神经维持，膀胱的排空由副交感神经维持,传入系统,有髓A纤维引起膀胱渐进性膨胀，重要 无髓C纤维（静息C纤维）会自发激活（脊髓损伤患者无髓C纤维活性增加）,尿道括约肌的神经支配,尿道外括约肌受躯体神经支配（S1-S4阴部神经核），尿道内括约肌受自主神经系统控制,中枢神经系统对下尿道的影响,基底节（抑制功能）和小脑（维持骨盆底肌肉张力）,正常排尿生理学,充盈期膀胱体肾上素能受体兴奋松弛平滑肌+膀胱底肾上素能受体兴奋平滑肌收缩+交感兴奋抑制副交感兴奋（抑制膀胱收缩） 排空期膀胱内压0-6cmH2o，不应该超过15 cmH2o，年轻人不应该有残余尿量（postvoid residual,PVR）,老年排泄生理学,老年人尿失禁最常见的排尿功能障碍类型逼尿肌过度活动（detrusor overactivity,DO）“逼尿肌反射亢进” 老年人尿失禁最常见尿动力学表现之一 逼尿肌反射亢进+膀胱壁收缩受损 男性尿失禁最常见的继发性病因前列腺增生引起的出口堵塞 老年女性尿失禁最常见的继发性病因压力性尿失禁（雌激素下降肌肉体积减少和尿道阴道萎缩引起组织炎性变和脆性变尿道周围组织血流量减少盆腔内结构松弛尿道脱垂,排尿功能障碍分类 Weins分类,失禁 潴留 潴留与失禁,失禁,由膀胱引起 : 无抑制性收缩(逼尿肌亢进上运动神经元病变、逼尿肌无反射下运动神经原病变) 容量减少 顺应性差 正常（运动/认知问题） 由出口引起 : 膀胱颈压降低 外括约肌压力降低,潴留,由膀胱引起 : 逼尿肌反射消失 容量增大/顺应性高 正常（运动/认知问题） 由出口引起 : 排泄压高，流出率低 内括约肌协同失调 外括约肌协同失调 括约肌过度活动,潴留与失禁,由膀胱引起 : 无抑制性收缩伴逼尿肌活动性降低,常见神经疾病中 排尿功能障碍表现,脑血管意外 帕金森病 多发性硬化 骶髓上损害（SCI） 骶部损害 周围神经损伤（格林-巴利综合征、带状疱疹）,脑血管意外,尿失禁是急性CVA后最常见的泌尿系问题。 逼尿肌反射亢进伴无抑制性膀胱收缩是中风后最常见的尿动力学表现。,帕金森病,逼尿肌反射亢进伴无抑制性膀胱收缩是最常见的尿动力学表现,多发性硬化,逼尿肌反射亢进是最常见的尿动力学表现,骶髓上损害（SCI）,非抑制性收缩,骶部损害,高顺应性的非收缩性膀胱,周围神经损伤 （格林-巴利综合征、带状疱疹）,尿潴留,排尿障碍的综合评估,神经病学病史：既往史 神经病学检查：重点是腹部、外生殖器、会阴皮肤；直肠指检；绝经妇女要注意尿道和阴道入口，以及雌激素水平；精神状态的评估；感觉检查；运动检查；病理检查（提睾反射、球海绵体肌反射正常人中70-85%、肛门反射）,鉴别两种神经原性膀胱的方法,神经源性膀胱的病患可分为两大类: 一种是痉挛性的神经源性膀胱，是因为比较高位腰椎以上的中枢神经受到损伤，这样病患会有不自主排尿的症状，由于膀胱是处于一种痉挛性收缩的状态，所以膀胱的容量常常是小于300ml，而膀胱内的压力也会比较高。 另一种是松弛性的神经源性膀胱，是因为比较低位的中枢神经或周边神经受到损伤，使得膀胱肌肉失去收缩力，整个膀胱胀得很大，积了很多尿液后才会有部分尿液由尿道溢流出来。,主要方法,观察有无抑制性收缩：站立位下咳嗽、牵拉导尿管观察膀胱内 冰水实验：60ml的140水注入膀胱，快速喷出是逼尿肌亢进上运动神经元病变；缓慢流出的属于逼尿肌无反射下运动神经原病变) 肛门括约肌检查：松弛者为逼尿肌无反射 尿道阻力测定 尿道闭合压力图,上、下尿道的泌尿系统评估,适应症： 下尿道检查重点尿液分析(UA)、尿培养和药敏(CS)、残余尿量(PVR)、尿动力学检查。 特异性的上、下尿道检查： （1）上尿道静脉肾盂造影（IVP）、肾脏B超、24小时尿肌酐清除率、定量肾扫描（观察肾小球滤过率(GFR)和有效肾血浆流量(ERPF)。 （2）下尿道膀胱造影、膀胱镜、尿动力学检查、尿培养和药敏(CS) 、残余尿量(PVR),尿动力学检查,定义：是通过一定方法确定尿在膀胱和尿道中存储、输送和排空时正常和异常的研究。 适应症： （1）神经原性膀胱患者反复尿路感染(UTIs)（2）尿失禁（3）尿频（4）尿潴留（5）上尿道病变（6）排尿压监测（7）药物治疗的评估和监测 膀胱充盈的评估： 膀胱内压测量图检查（评估感觉、稳定性、容量、SCI脊髓休克期是否度过的筛选） 膀胱排空的评估：残余尿量(PVR) 正常灌水尿动力学检查：（评估双期膀胱功能）,正常灌水尿动力学检查,膀胱充盈的评估 （参数）膀胱感觉、膀胱容量、膀胱壁顺应性、膀胱稳定性（有无抑制性收缩） 膀胱排空的评估 （参数）膀胱压力、最大排尿压、尿道括约肌活性（EMG），流出速率、排尿容量、残余尿量(PVR),排尿功能障碍的治疗,上运动神经原病变（逼尿肌亢进） 下运动神经原病变（逼尿肌无反射 ）,上运动神经原病变 （逼尿肌亢进）,由膀胱引起的尿失禁 ： 行为治疗：定时排尿 药物：抗胆碱药物（氯化羟丁宁+普鲁本辛-平滑肌解痉药物）三环类抗抑郁药（丙米嗪-增加膀胱容量、增加尿道阻力）、钙拮抗剂+前列腺素抑制剂 手术：强化性膀胱成行术、神经阻断、神经刺激 支持治疗：尿布、外用阴茎套导尿、间隙性导尿、留置导,上运动神经原病变 （逼尿肌亢进）,由括约肌引起的尿失禁 行为治疗：定时排尿、骨盆底训练、生物反馈 药物：肾上素能受体激动剂（麻黄素）、雌激素、尿道周围胶原注射 手术：人工括约肌、尿道悬带、神经刺激 支持治疗：尿布、外用阴茎套导尿、间隙性导尿(CIC)、留置导尿,下运动神经原病变 （逼尿肌无反射,由膀胱引起的尿潴留 ： 行为治疗：定时排尿、耻骨上拍打，Valsalva法、Crede法 药物：胆碱能激动剂（氯化氨基甲酰基胆碱-增加膀胱收缩）、膀胱内前列素、麻醉拮抗剂 手术：括约肌切除、神经刺激 支持治疗：间隙性导尿、留置导尿（2-4周更换一次）,下运动神经原病变 （逼尿肌无反射,由括约肌引起的尿潴留 行为治疗：生物反馈、耻骨上拍打、肛门收缩/牵拉 药物：肾上素能受体阻断剂（酚苄明、哌唑嗪-减少残余尿量）、巴氯芬-松弛尿道括约肌、安定-松弛尿道外括约肌、丹曲林钠-抑制骨骼肌