循环系统的评估专科.ppt

,患者，女，40岁。诊断为风湿性心脏病二尖瓣狭窄伴主动脉瓣关闭不全，原发性高血压病，III级。视诊二尖瓣面容，触及心尖抬举样搏动和震颤；叩诊心脏相对浊音界向左下扩大；听诊心尖区舒张期隆隆样响亮杂音；主动脉瓣区舒张期哈气样杂音。,心脏听诊,一、听诊的方法、部位 二、心率和节律 三、心音 四、额外心音 五、心脏杂音 六、心包摩擦音,二、心率和节律,（一）心率（heart rate) 每分钟心跳的次数，以第一心音为准。正常成人心率60100次/分钟。,窦性心动过速 ：成人超过100次/分钟， 婴幼儿超过150次/分钟。 窦性心动过缓 ：每分钟低于60次。,（二）心律(cardiac rhythm) 心律：心跳的节律，正常成人节律是规则的 。 生理改变：窦性心律不齐,心率失常：期前收缩、心房颤动,期前收缩（premature beat） 在原来规则心律的基础上突然提前出现的心脏收缩，继之有一较长的间歇，称为代偿间歇。,听诊特点：提前出现一个心脏跳动，第一心音明显增强，第二心音大多减弱，并伴有该次脉搏减弱或消失。,心房颤动（atrial fibrillation)： 由于心房内异位节律点发出极高频率的冲动， 使心房肌发生快速而不规则的波动，此时心室率也极不规则。,听诊特点：心室快慢不一，第一心音强弱不一，心率和脉率不一。,三、心音（cardiac sound),正常心音有4个， 第一心音(first heart sound,S1) 第二心音(second heart sound,S2) 第三心音(third heart sound,S3） 第四心音(fourth heart sound,S4),（一）心音产生机制和特点 1.第一心音： 标志着心室收缩的开始。主要是由于心室收缩开始时，二尖瓣、三尖瓣骤然关闭的振动所产生。 特点： 音调较低钝，频率5558Hz，持续时间约0.1s，在心尖部听诊最强且清晰。,2.第二心音： 标志着心室舒张的开始。主要是由于心室舒张开始时肺动脉瓣和主动脉瓣关闭的振动所产生。 特点： 音调较第一心音为高，较清脆，频率62Hz、所占时间较短，约0.08s。在心底部听诊最强且清晰。,第一心音与第二心音的区别,区分第一心音与第二心音的临床意义 才能正常判定收缩期和舒张期 确定异常心音或杂音出现的时期,3.第三心音 心室舒张早期，血液自心房急速流入心室，使心室壁产生振动所致 。 听诊特点：在第二心音后，音调低而柔和，在心尖部或其内上方听诊较清楚，左侧卧位、呼气末或运动后心跳加快又逐渐减慢时更为清晰； 生理性第三心音常见于儿童和青少年。40岁以上如能闻及，则为病理性。,（二）心音改变,1.心音强度改变 第一心音强度的改变 第二心音强度的改变 2.心音性质改变,1.全心音增强和减弱 第一、二心音同时增强可见于：胸壁薄、剧烈运动、情绪激动、发热、贫血、甲亢等。 第一、二心音同时减弱可见于肥胖、肺气肿、心包积液、缩窄性心包炎、心肌炎等。,（1）第一心音强度的改变,取决于心室肌收缩力的强弱、心室的充盈程度及瓣膜的弹性与位置情况。 左心室充盈收缩时间 二尖瓣位置低 左室内压迅速上升，二尖瓣关闭快 二尖瓣膜关闭振动幅度大 第一心音增强 （大炮音）,二尖瓣 狭窄,第一心音减弱： 瓣膜损害 闭合不严 心室收缩前 二尖瓣位置较高 二尖瓣活动幅度,二尖瓣关闭不全,左心室舒张期 过度充盈,第一心音减弱,（2）第二心音强度的改变,第二心音强度改变主要取决于 主动脉与肺动脉内压力； 半月瓣的完整性和弹性。,主动脉瓣成分（A2） 在主动脉瓣区最清晰 肺动脉瓣成分（P2） 在肺动脉瓣区最清晰,A2：主A压力增高所致。 见于高血压、主动脉硬化； P2：肺动脉压力增高所致。 见于肺心病、左向右分流的先心病。 A2：主动脉内压降低。 见于主动脉瓣狭窄、主动脉瓣粘连或钙化； P2：肺动脉内压降低。 见于肺动脉瓣狭窄等。,（3）心音性质的改变,钟摆律（胎心律）： 可见于重症心肌炎、心肌病、心肌梗死等，是心力衰竭的重要体征之一。,四、额外心音,在S1、S2之外出现额外的附加心音。 1. 收缩期额外心音,收缩早期喷射音 中、晚期喀喇音,2.舒张期额外心音,奔马律：临床最常见 开瓣音：二尖瓣狭窄 心包叩击音：缩窄性心包炎,舒张早期奔马律：,第三心音奔马律或室性奔马律,为病理性第三心音 。 产生机制： 听诊特点： 音调较低；强度较弱；在S2之后；左心室奔马律在心尖部或其内上方听到，呼气末最响，吸气时减弱。,听诊特点： 右心室奔马律在胸骨左缘第3、4肋间或肋骨下端左侧听到，吸气末最响，呼气时减弱。 临床意义：提示心室顺应性减退；反映心 室功能低下，心肌功能严重障碍。,舒张早期奔马律和第三心音的区别：,奔马律出现在重症心脏病病人，而第三心音出现于正常人； 奔马律出现于心率较快时（100次/分），而第三心音出现于心率正常或较慢时； 奔马律的三个心音，其时间间隔大致相等，性质相似，音调较高；而第三心音距第二心音较近，音调较低。,开瓣音(Opening Snap),称二尖瓣开放拍击音，位于S2后，见于二尖瓣狭窄的病人 产生机制 听诊特点是调高、短促、亮而脆，呈拍击样，在心尖内侧较清楚。 二尖瓣开瓣音，是二尖瓣分离术指证。,心包叩击音(Pericardial Knock),在S2后出现，见于缩窄性心包炎的病人 发生机制： 听诊特点：中频、较响而短促，胸壁左缘最易听到,五、杂音(cardiac murmurs),在心音和额外心音以外出现的一种具有不同频率、不同强度、持续时间较长的声音。它可与心音分开或相连续或完全遮盖心音。,（一） 杂音产生的机制,杂音是由于血流加速或血流紊乱产生湍流，并形成湍流场(旋涡)使心壁和血管壁发生振动所致。通常可归纳： 血流加速和血液粘稠度减低； 血流经过结构异常的通道； 血流途径异常或流向改变 。,杂音产生的机制,（二）听诊要点,最响部位 出现时期 性 质 传导方向 强 度 杂音与体位、呼吸及运动 的关系。,听到杂音应根据其,1.最响的部位(location) 由于杂音产生的部位及血流方向的不同，杂音最响的部位亦不同。一般说来，杂音在某瓣膜听诊区最响，那么就提示病变主要是在该区相应的瓣膜。,2.发生的时期(timing and duration),收缩期杂音（SM)：房室瓣关闭不全、半月瓣狭窄 舒张期杂音 (DM): 房室瓣狭窄、半月瓣关闭不全 连续性杂音(CM)： 动脉导管未闭 临床上，舒张期及连续性杂音均为病理性，而收缩期杂音则有病理性和功能性两种。,3.杂音性质(character),吹风样杂音（高调） 二、三尖瓣关闭不全 主、肺动脉瓣狭窄 隆隆样杂音 （低调） 二尖瓣狭窄 ； 叹气样杂音 主、肺动脉瓣关闭不全 ； 机器声样杂音 动脉导管末闭； 乐音样杂音 感染性心内膜炎等 一般器质性杂音较粗糙，而功能性杂音则较柔和。,4.传导方向(direction of conduct),一定的杂音向一定部位传导。根据杂音的最响部位及其传导方向，可判断杂音的来源及其病理性质。,主要心脏杂音听诊部位和传导,杂音的传导,5.杂音的强度(intension),杂音的强度取决于： 狭窄程度 ；血流速度 ；压力阶差 。 收缩期杂音的强度通常采用Levine分级法， 分为6级。舒张期杂音是否分级，目前尚未统一 。 一般26级以下的收缩期杂音多为功能性的，无病理意义。36级以上者多为器质性的，具有病理意义。,杂 音 强 度 分 级,6.杂音与体位、呼吸、运动的关系,体位： 左侧卧位：二尖瓣狭窄的舒张期隆隆样杂音更明显 坐位前倾：主动脉瓣关闭不全的舒张期叹气样杂音 更明显 仰 卧 位：二尖瓣、三尖瓣与肺动脉瓣关闭不全的 杂音更明显,呼吸： 呼吸可改变左、右心室的排血量及心脏的位置，从而影响杂音的强度，有助于病变部位的判断。 深吸气回心血量使与右心（三尖瓣、肺动脉瓣）相关的杂音,运动： 运动增快心率、增加循环血流量和流速，可使器质性杂音增强。例如，二尖瓣区隆隆样舒张期杂音在活动后增强。,杂音的临床意义,有杂音不一定有心脏病，有心脏病也不一定有杂音； 杂音分器质性、功能性（包括相对性杂音和生理性杂音）,二尖瓣区收缩期杂音,功能性杂音：可见于部分正常人、剧烈运动等生理情况下，也可见于发热、贫血、甲状腺功能亢进等病理状况下。听诊特点为性质柔和、吹风样，一般在2/6 级以下，较常见。 相对性杂音：如相对性二尖瓣关闭不全，因左心室扩大所引起，见于高血压性心脏病、贫血性心脏病、冠心病以及扩张型心肌病，杂音特点为吹风样，性质较粗糙。,二尖瓣区收缩期杂音,器质性杂音：主要见于风湿性心脏病二尖瓣关闭不全，听诊特点为吹风样，性质粗糙、响亮、高调，多占据全收缩期，强度常在3/6 级以上，可遮盖第一心音，并向左腋下或左肩胛下传导，呼气及左侧卧位时明显。,六、心包摩擦音,产生机制： 听诊特点：似头发在听诊器上摩擦产生的 声音，性质粗糙，如在耳边。 听诊部位：胸骨左缘3、4肋间最清楚。 临床意义：主要见于各种心包炎。 与胸膜摩擦音的区别：,心脏杂音和心包摩擦音的听诊,小结听诊的方法,选择听诊顺序，用听诊器在各部位听一遍 分辨第一和第二心音，确定时相 听心脏的节律 计数心率 在每个听诊区 仔细倾听,第一心音，注意强度 第二心音，强度、分裂 收缩期额外心音 舒张期额外心音 收缩期杂音 舒张期杂音 心包摩擦音,外周血管的评估,一、视诊 肝颈静脉回流征： 毛细血管搏动征：检查方法和临床意义 二、触诊 浅表动脉的位置： 异常脉搏：水冲脉、交替脉、奇脉临床意义 三、听诊 动脉杂音：周围血管征 静脉杂音 血压,水冲脉检查,周围血管征：,包括： 水冲脉： 枪击音： 杜氏双重杂音： 毛细血管搏动征：,产生机制：,常见疾病：,一、单项选择题,1. 正常心尖搏动范围以直径计算：（ ） A.1.01.5cm B. 1.52.0cm C.2.02.5cm D.2.53.0cm E.3.03.5cm 2胸腔积液患者，心尖搏动位置有何改变？（ ） A.向上移位 B.向下移位 C.向患侧移位 D.向健侧移位 E.不能确定,3.心尖抬举样搏动是下列哪项诊断的可靠体征： A.心脏扩大 B.右心室扩大 C.左心室扩大 D.有力的正常心脏 E.心房扩大 4.心脏触及震颤说明 A.病人较瘦，胸壁薄 B.心脏搏动强烈 C.心律极不规则 D.心包炎时摩擦音的传导 E.心脏肯定有器质性病变,5.心尖搏动位于左锁骨中线外第6肋间，可能的原因 A.右房增大 B.左房增大 C.右室增大 D.左室增大 E.肺气肿 6.检查心脏震颤常用 A.全手掌 B.食指、中指指腹 C.食指、中指指尖 D.手掌桡侧 E.手掌尺侧,7关于脉率的变化，下列哪项是错误的？（ ） A男性较女性慢 B老年人较慢 C儿童较成人慢 D情绪激动时较快 E餐后较快,8.水冲脉不见于：（ ） A心包积液 B主动脉瓣关闭不全 C动脉导管未闭 D严重贫血 E甲状腺功能亢进,二、X型题,9脉搏检查内容包括：（ ） A脉率 B节律 C紧张度和动脉壁弹性 D强弱和波形 E血管杂音 10检查脉搏时常用手指是：（ ） A拇指 B食指