贵州省中医医疗服务项目、成本及价.doc

附件： 贵州省中医医疗服务项目、成本及价格情况调查表填报医院： 地 址 ： 邮政编码： 填表时间： 2006 年 月 日 （此调查包括五部分：中医医疗服务价格调查表、医院已开展项目成本测算调查表、新医疗服务项目成本测算表、单病种价格调查表、填表人员基本情况调查表）表1. 中医医疗服务价格调查表填表说明：1. 表一已列出中医医疗服务项目共计88项，请在表一“价格”中填写本医院的收费价格，在“说明”中填写本医院的加收费用，并把你认为可列入医保的服务项目用对号（即）标出。2. 请在表二中填写本医院已开展或条件成熟准备开展但表一未列出的项目名称及其相关内容。若不够，可复制。填表单位： 通讯地址： 填表人： 联系电话： 电子邮箱： 单位负责人： 联系电话： 电子邮箱：中医医疗服务价格调查表一编号项目名称项目内涵除外内容计价单位说明价格（元）可列入医保项目(一)中医外治药物1贴敷疗法含药物调配每个创面2中药化腐清创术含药物调配每个创面3中药涂擦治疗含药物调配10%体表面积大于体表面积10加收：4中药热奄包治疗含药物调配每个部位5中药封包治疗含药物调配每个部位6中药熏洗治疗含药物调配局部半身加收：全身加收：7中药蒸汽浴治疗含药物调配次每次半小时，超过半小时加收：8中药塌渍治疗含药物调配10%体表面积大于体表面积10加收：9中药熏药治疗含药物调配次10赘生物中药腐蚀治疗含药物调配每个赘生物11挑治次12割治次(二)中医骨伤1骨折手法整复术次陈旧性骨折加收：骨折合并脱位的加收：掌(跖)、指(趾)骨折计价：2骨折橇拨复位术次编号项目名称项目内涵除外内容计价单位说明价格（元）可列入医保项目3骨折经皮钳夹复位术次4骨折闭合复位经皮穿刺（钉）内固定术含手法复位、穿针固定次四肢长骨干、近关节加收：5关节脱位手法整复术次陈旧性脱位加收：髋关节脱位加收：下颌关节脱位、指(趾)间关节脱位计价：6骨折外固定架固定术含整复固定,包括复查调整外固定材料次7骨折夹板外固定术含整复固定,包括复查调整外固定材料次8关节错缝术次9麻醉下腰椎间盘突出症大手法治疗含X光透视、麻醉次10外固定架使用日11关节粘连传统松解术次大关节加收：(三)针刺1普通针刺包括体针、快速针、磁针、金针、姜针、药针等一个穴位2温针一个穴位3手指点穴一个穴位4馋针每个部位5微针针刺包括舌针、鼻针、腹针、腕踝针、手针、面针、口针、项针、夹髓针次6锋钩针次7头皮针次8眼针单眼和次9梅花针次10火针包括电火针三个穴位11埋针治疗包括穴位包埋、穴位埋线、穴位结扎每个穴位编号项目名称项目内涵除外内容计价单位说明价格（元）可列入医保项目12耳针包括耳穴压豆、耳穴埋针、磁珠压耳穴单耳13芒针每个穴位14针刺运动疗法包括辅助运动一个穴位15针刺麻醉次16电针包括普通电针、电热针灸、电冷针灸每个穴位17浮针一个穴位18微波针每个穴位19激光针每个穴位20磁热疗法每个穴位21放血疗法包括穴位放血、静脉放血每个穴位22穴位注射包括穴位封闭、自血疗法药物每个穴位23穴位贴敷治疗包括药物调配药物每个穴位24子午流注开穴法包括灵龟八法每个穴位25经络穴位测评疗法包括体穴、耳穴、经络测评、经络导评次(四)灸法1灸法包括艾条灸、艾柱灸、艾箱灸、天灸等次2隔物灸法包括隔姜灸、药饼灸、隔盐灸等次3灯火灸次4拔罐疗法包括火罐、电火罐、闪罐、着罐、电罐、磁疗罐、真空拔罐等罐5药物罐包括水罐单罐6游走罐个编号项目名称项目内涵除外内容计价单位说明价格（元）可列入医保项目(五)推拿疗法1落枕推拿治疗次2颈椎病推拿治疗次3肩周炎推拿治疗次4网球肘推拿治疗次5急性腰扭伤推拿治疗次6腰椎间盘突出推拿治疗次7膝关节骨性关节炎推拿治疗次8内科疾病推拿治疗次每次20分钟，每超过10分钟加收：9其他推拿治疗次每次20分钟，每超过10分钟加收：10小儿捏脊治疗次11药棒穴位按摩治疗每个穴位(六)中医肛肠1直肠脱出复位治疗次三度直肠脱垂加收：2直肠周围硬化剂注射治疗药物次3内痔硬化剂注射治疗(枯痔治疗)药物每个痔核4高位复杂肛瘘挂线治疗次5血栓性外痔切除术次复杂性加收：6环状混合痔切除术包括混合痔脱出嵌顿次7混合痔外剥内扎术次复杂性加收：8肛周脓肿一次性根治术次复杂性加收：9肛外括约肌折叠术次10直肠前突修补术次11肛瘘封堵术次(七)中医特殊疗法1眼结膜囊穴位注射含穴位针刺单眼2小针刀治疗每个部位3耳咽中药吹粉治疗含药物调配药物次4中药硬膏热贴敷治疗药物次5中药直肠滴入治疗含药物调配药物次6刮痧治疗每个部位编号项目名称项目内涵除外内容计价单位说明价格（元）可列入医保项目7烫熨治疗每个部位(八)中医综合1辩证施膳指导次2脉图诊断次3中药特殊调配次4人工煎药付5煎药机煎药付中医医疗服务价格调查表二编号项目名称项目内涵除外内容计价单位说明价格（元）可列入医保项目1234567891011121314151617181920212223242526272829303132333435363738编号项目名称项目内涵除外内容计价单位说明价格（元）可列入医保项目3940414243444546474849505152535455565758596061626364656667686970717273747576表21.医院成本测算调查表（医院基本情况调查）填表说明：“低值易耗品”是指货币价值较低、可多次使用，但使用周期较短的物品。包括医用和公用两种。例如镊子、量杯、血管钳、血压计等医用低值易耗品和肥皂、拖把、饮水机等公用低值易耗品。1、医院名称 填表日期 电话2、医院地址及邮编填 表 人 审 核 人3、医院级别：省级；地(市)级；县(市)级；其他(1)三级甲等；(2)三级乙等；(3)三级丙等；(4)二级甲等；(5)二级乙等；(6)二级丙等；(7)一级甲等；(8)一级乙等；(9)一级丙等；(10)其他一、一般信息1、在职职工人数人其中：行政后勤部门人 医疗部门人 药品部门人 其他部门人2、房屋建筑总值元其中：行政后勤部门元医疗部门元 药品部门元 其他部门元3、设备总值元其中：行政后勤部门元 医疗部门元 药品部门元其他部门元4、其他固定资产总值元其中：行政后勤部门元医疗部门元药品部门元其他部门元5、年门诊总人次人次其中：普通门诊人次急诊 人次6、年实际开放总床位数张7、年出院病人数人8、年住院总床日数床日二、支出年支出合计元（一）、年医疗支出元1、工资元2、补助工资元3、其他工资元4、职工福利费元5、社会保障费 元6、公务费 元水费元电费元其他公务费元7、卫生材料元8、其他材料元9、低值易耗品元10、业务费元11、购置费元 提取房屋修购基金 元 提取设备修购基金 元 取其他资产修购基金元 小型设备购置费元12、修缮费元 房屋修缮费元 设备维修费元 零星工程元13、租赁费元14、其他费用元（二）、年药品支出元其中：药品购入成本 元（三）、年财政专项支出元（四）、年其他支出元三、收入年收入合计元（一）、年医疗收入 元1、门诊收入 元挂号收入元诊察收入元检查收入元治疗收入元手术收入元化验收入元其他收入元2、年住院收入 元床位收入元诊察收入元检查收入元治疗收入元手术收入元化验收入元护理收入元其他收入元（二）、年药品收入 元门诊药品收入元住院药品收入元（三）、年专项收入元（四）、年其他收入元四、供应室向全院各科室分摊的百分比科室名称百分比科室名称百分比科室名称百分比科室名称百分比科室名称百分比表221. 医院成本测算调查表 （医疗辅助科室调查）医院名称 填表人审核人 科室名称科室类别职工人数人均月薪（元）建筑面积(M2)设备总值（元）其他固定资产总值 (元)年材料费（元）年低值易耗(元)年水费(元)年电费(元)年煤费(元)年租赁费(元)年其他费用（元）合计注：1、根据服务内容，将科室归入下面列出的某类中，并将序数填入“科室类别”栏内。1 供应室，2 血库，3 氧气室(氧气中心)，4 门诊部、挂号室、门诊收费处、门诊病案室等，5 住院处、住院病案室等，6 其他医辅科室2、将全部医疗辅助科室内容相加，填入“合计”一栏。3、建筑面积、设备总值、其它固定资产值以医院固定资产值计算，不含租赁。“其它固定资产”是指除建筑物和设备以外的固定资产。4、人均月薪包括工资、补助工资、职工福利费、社会保障费等月收入。表222. 医院成本测算调查表 （医技科室调查）医院名称 填表人审核人 成本科室名称科室分类职工人数人均月薪（元）建筑面积(M2)设备总值(元)其他固定资产总值 (元)年材料费(元)年另收材料费（元）年低值易耗(元)年水费(元)年电费(元)年煤费(元)年租赁费(元)年其他费用（元）合计注：1、根据服务内容，将科室归入下面列出的某类中，并将序数填入“科室类别”栏内：1 检验检查类 2 手术麻醉类 3 影像图象类 4 其他2、全部医技科室内容相加，填入“合计”一栏。3、建筑面积、设备总值、其它固定资产值以医院固定资产值计算，不含租赁。“其它固定资产”是指除建筑物和设备以外的固定资产。4、人均月薪包括工资、补助工资、职工福利费、社会保障费等月收入。5、“另收材料费”是指在一般卫生材料费以外，另外收取的材料费。表223. 医院成本测算调查表 （临床科室门诊调查）医院名称 填表人审核人 成本科室名称科室类别平均人数(人)人均月薪（元）建筑面积（M2）设备总值（元）其他固定资产总值 (元)年低值易耗（元）年材料费(元)年另收材料费（元）年门(急)诊人次数(人次)年租赁费(元)年其他费用（元）合计注：1、根据服务内容，将科室归入下面列出的某类中，并将序数填入“科室类别”栏内：1 内科门诊 2 外科门诊 3 妇产科门诊 4 儿科门诊5 眼科门诊6 耳鼻喉科门诊 7 口腔科门诊 8 皮肤科门诊 9 中医科门诊 10 理疗科门诊 11 急诊科门诊 12 其他门诊科室2、将各科室内容相加，计入“合计”栏内。3、建筑面积、设备总值、其它固定资产值以医院固定资产值计算，不含租赁。“其它固定资产”是指除建筑物和设备以外的固定资产。4、人均月薪包括工资、补助工资、职工福利费、社会保障费等月收入。5、“另收材料费”是指在一般卫生材料费以外，另外收取的材料费。表224. 医院成本测算调查表（临床科室病房调查）医院名称 填表人审核人 成本科室名称科室分类职工人数人均月薪（元）建筑面积(M2)设备总值(元)其他固定资产总值 (元)年材料费(元)年另收材料费（元）年低值易耗(元)床位数(张)年出院总人数(人)年住院总床日数年租赁费(元)年其他费用（元）合计注：1、根据服务内容，将科室归入下面列出的某类中，并将序数填入“科室类别”栏内：1 内科病房2 外科病房3 妇产科病房4 儿科病房5 眼科病房6 耳鼻喉科病房7 口腔科病房8 皮肤科病房9 中医科病房 10 理疗科病房11 急诊病房12 其他住院科室 2、将各科室内容相加，计入“合计”栏内。3、建筑面积、设备总值、其它固定资产值以医院固定资产值计算，不含租赁。“其它固定资产”是指除建筑物和设备以外的固定资产。4、人均月薪包括工资、补助工资、职工福利费、社会保障费等月收入。5、“另收材料费”是指在一般卫生材料费以外，另外收取的材料费。表23. 医院成本测算调查表 （医疗服务项目调查表）填表说明：1. 表格不够，请复制。2. “实际成本值”是指填表人根据项目技术难易及物质消耗等实际工作经验情况，估算医疗服务项目在医疗服务活动中实际消耗的成本。3. 只填写医院开展的服务项目。医院名称 项目名称归属科室填表人月服务例数实际成本值（元）若属于手术室项目请打项目名称归属科室填表人周服务例数实际成本值若手术室项目请打表3. 新医疗服务项目成本测算表填表说明：1. 每项新增医疗服务项目填写此表一份，表格不够，请复制。 2. 新增医疗服务项目是指表1已列出的88项以外的项目，包括已开展和条件成熟准备开展两种。填表单位： 通讯地址： 填表人： 联系电话： 电子邮箱： 一、医疗服务项目名称： 成本科室名称： 项目内涵及临床意义：二、技术劳务费全院工作人员（人）临床、医技工作人员（人）成本科室工作人员（人）该项目操作人员（人）该项目操作人员占科室工作人员比例（）每项次操作需用时间（小时）该项目日工作量（次）该项目占全科工作量比例（）人均日劳务费额（元）操作人员日均劳务费额（元）每项次分摊劳务费（元）A成本科室人员占临床医技工作人员比例（）注：8小时三、设备折旧维修费设备名称类别价格（元）使用年限年折旧额月折旧额每项次分摊费用合计每项次分摊设备折旧费合计 元B注：每项次分摊费用月折旧额21天8小时四、房屋折旧维修费成本科室房屋面积m2价值（元）折旧年限月折旧额每项次分摊费用合计每项次分摊房屋折旧维修费合计 元B注：每项次分摊费用月折旧额21天8小时五、卫生材料费（每例项目）直接消耗材料名称单位（元）数量价值该科室通用材料名称单位（元）数量价值合计(a)合计(b)每项次消耗卫生材料费合计 元D注：每项次消耗卫生材料费合计(a)+(b)六、管理费全院月均管理费 元成本科室分摊额 元每项次分摊管理费 元E注：每项次分摊管理费成本科室分摊额21天七、该医疗服务项目每项次成本合计： 元注：七A+B+C+D+E 表4. 单病种价格调查表填表说明：1. 请对以下病种分别填写：感冒、慢性胃炎、慢性非特异性溃疡性结肠炎、肝炎、面神经炎、三叉神经痛、慢性盆腔炎、痔、阑尾炎、肩周炎、锁骨骨折、肱骨外科颈骨折、尺桡骨骨折、踝部骨折。2. 注意每种疾病的具体分类，例如，在“疾病名称”项，应填写“内痔”，而不是“痔” 。3. 疾病名称也可填写相近的中医病名。4. 若该中医院有特色治疗疾病，也可填写。5. “临床路径”是指医院内的医护人员