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医师资格实践技能考试培训,台州市中心医院医务处 于进 2005.06,病史采集评分标准（总分15分）,初步诊断：仅供考官参考，不计分 问诊内容：13分 现病史：10分 其它有关病史：3分 问诊技巧：2分,简要病史：女性，56岁，持续性上腹痛2天，加重伴恶心、呕吐4小时。既往有慢性胆囊炎、胆石症病史。 要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，请将如何询问患者现病史及相关的内容写在答题纸上。 时间：10分钟,问诊内容（13分） 一、现病史（10分） 1、根据主诉及相关鉴别询问（8分） （1）发病诱因 （2）症状的部位、性质、程度 （3）主症引起的伴发症状 （4）伴随症状 （5）一般情况：饮食、睡眠、大小便、体重,2、诊疗经过（2分） （1）是否到医院就诊?作过哪些检查？ （2）治疗用药情况 二、问诊技巧（2分） （1）条理性强，能抓住重点（1分） （2）能够围绕病情询问（1分）,试题一,要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，请将如何询问患者现病史及相关的内容写在答题纸上。 时间：10分钟 简要病史女性，56岁，持续性上腹痛2天，加重伴恶心、呕吐4小时。既往有慢性胆囊炎、胆石症病史。,初步诊断（仅供考官参考，不记分）：急性胰腺炎 评分要求：（总分15分） 一、问诊内容（13分） （一）现病史（10分） 1、根据主诉及相关鉴别询问（8分） 发病诱因，是否进食油腻食物及饮酒，有无服用激素或其他药物（2分） 腹痛的部位、性质及程度，与进食的关系，有无放散，呕吐物的内容及量，缓解因素（3分） 伴随症状：发热、寒战、皮肤巩膜黄染、尿黄；反酸、烧心、呕血、胸憋、胸痛、咳嗽、左肩背部痛（2分） 一般情况 饮食、睡眠、二便（1分）,2、诊疗经过（2分） 是否到医院就诊？作过哪些检查？（1分） 治疗用药情况？（1分） （二）其他有关病史（3分） 1、是否有药物、食物过敏史（1分） 2、与该病有关的其他病史：有无类似发作，有无胃肠道疾病史，有无心、肺疾病史（2分） 二、问诊技巧（2分） （一）条理性强、能抓住重点（1分） （二）能够围绕病情询问（1分）,试题二,简要病史：男性，25岁，呕血8小时 要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，请将如何询问该患者现病史及相关的内容写在答题上。 时间：10分钟,初步诊断（仅供考官参考，不记分）：上消化道出血 评分要点（总分15分） 一、问诊内容（13分） （一）现病史（10分） 1、根据主诉及相关鉴别询问（8分） 发病诱因，如饮酒、剧烈呕吐、刺激性食物、异物、药物（2分） 呕血特点：性状（鲜红？暗红？咖啡色？含凝血块？有无食物？），呕血量、次数，是否伴有黑便，黑便的量（2分） 失血引起血液动力学改变症状：头晕、心悸、出汗、口渴、尿少（2分） 伴随症状：腹痛、呕吐、反酸、烧心、消瘦、腹胀、水肿、发热（1分） 一般症状：精神状况、尿量、颜色（1分）,2、诊疗经过（2分） 是否到医院就诊？作过哪些检查？（1分） 治疗用药情况？（1分） （二）相关病史（3分） 1、是否有药物过敏史（1分） 2、与该病有关的其他病史：有无肝脏疾病、溃疡病、胃部其它疾病史、胆道疾病史，有无肺结核史、有无全身出血性疾病史、抗凝药物应用史，肿瘤家庭史（2分） 二、问诊技巧（2分） （一）条理性强、能抓住重点（1分） （二）能够围绕病情询问（1分）,试题三,简要病史：男性，54岁，咳嗽、痰中带血2个月。 要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，请将如何询问该患者现病史及相关的内容写在答题纸上。 时间：10分钟,初步诊断（仅供考官参考，不记分）：支气管肺癌 评分要求：（总分15分） 一、问诊内容（13分） （一）现病史（10分） 1、根据主诉及相关鉴别询问（8分） （助理医师答出其中3项得8分） 发病诱因：有无劳累、受凉、上感史（1分） 咳嗽的性质和程序（刺激性干咳），咳嗽发生的时间，有无咳痰（2分） 咯血的颜色、量（2分） 伴随症状：有无呼吸困难、胸痛，有无发热、乏力、盗汗，有无其他部位的出血（2分） 发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化（1分）,2、诊疗经过（2分） 是否到医院就诊？作过哪些检查？（1分） 治疗用药情况（1分） （二）相关病史（3分） 1、是否有药物过敏史（1分） 2、与该病有关的其他病史：有无慢支、支气管扩张、肺结核病、全身出血性疾病史，个人职业和吸烟史（2分） 二、问诊技巧（2分） （一）条理性强、能抓住重点（1分） （二）能够围绕病情询问（1分）,病例分析,病例分析评分标准（总分20分）,一、诊断（4分） 二、诊断依据（4分） 三、鉴别诊断（4分） 四、进一步检查（5分） 五、治疗原则（3分）,一、诊断 主诊断 部分病例有并发症诊断 二、诊断依据 流行病学特点、症状特点、体检、实验检查 三、鉴别诊断 与主诊断相关疾病3-5 四、进一步检查 与原发病相关检查、相鉴别诊断检查、 （并发症的检查） 五、治疗原则 对症治疗、对因治疗、并发症治疗,试题一,病史摘要 男性，45岁，口渴、乏力伴体重减轻1年余。 1年前无明显诱因出现口渴，饮水量逐渐增加，尿量多，感乏力，但无明显心悸、气短及多汗症状。发病以来，食欲佳，睡眠尚可，体重减轻5kg。既往无服用特殊药物史和药物过敏史。吸烟7年，每天半包，饮酒5年余，每日34两。,查体：T36.8，P76次/分，R16次/分，BP135-85mmHg。神志清，营养中等，查体合作，未见皮疹，浅表淋巴结未及。甲状腺不大，未闻及血管杂音。心肺未见异常。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音4次/分，双下肝不肿。 实验室检查：随机查一次血糖为12.4mmol/L。 要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 时间：11分钟,评分要求：（总分20分） 一、诊断与诊断依据（8分） （一）诊断（4分）： 2型糖尿病（4分） （二）诊断依据（4分） 1、中年男性，慢性病程（1分） 2、典型的临床表现：口渴、多饮、多尿伴乏力、体重减轻（2分） 3、实验室检查：随机血糖超过11.1mmol/L（1分） 二、鉴别诊断（4分）（助理医师答出其中2项得4分） 1、1型糖尿病（2分） 2、甲状腺功能亢进症（1分） 3、其他原因引起的血糖升高（1分）,三、进一步检查（5分）（助理医师答出其中2项得5分） 1、尿糖和酮体，血T3、T4、TSH，定期监测血糖变化（3分） 2、眼底检查（1分） 3、肝肾功能、心脏功能检查（1分） 四、治疗原则（3分） 1、一般治疗：适当的生活指导和积极防治并发症（1分） 2、饮食治疗（1分） 3、降糖药物治疗或胰岛素治疗（1分）,试题二,病史摘要 男性，45岁，进行性吞咽困难半年余，呕吐半月 半年前无明显诱因出现进行性吞咽困难、吞咽痛，开始进干食症状明显，近半月进流食甚至喝水均有哽噎感，并伴呕吐。无腹痛、反酸、烧心及腹泻症状。发病以来，食欲佳，睡眠尚可，二便正常，体重减轻8kg。既往无手术及服用化学腐蚀剂史，无药物过敏史。吸烟7年，每天半包；饮酒5年余，每日34两，嗜好吃热烫食物。,查体：T36.8，P76次/分，R16次/分，BP125/60mmHg。神志清，营养中等，查体合作，未见皮疹，左锁骨上可及0.80.6cm 大小的淋巴结，质中等，无压痛，活动度欠佳。心肺未见异常。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾不大，腹部未及包块，肠鸣音正常，双下肢不肿。 实验室检查：血常规检查：Hb95g/L，RBC4.01012/L，WBC6.5109/L，血小板240109/L，便隐血阳性。 要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 时间：11分钟,评分要求：（总分20分） 一、诊断及诊断依据（8分） （一）诊断（4分） 1、食管或贲门癌（3分） 2、失血性贫血（1分） （二）诊断依据（4分）（助理医师答出第2和4项即可得4分；答出其余2项各得1分） 1、有喜吃热烫食物的嗜好（1分） 2、典型的临床表现：进行性吞咽困难及体重减轻（2分） 3、体检检查：左锁骨上淋巴结肿大（0.5分） 4、实验室检查：Hb95g/L,RBC4.01012/L，便隐血阳性（0.5分） 二、鉴别诊断（4分）（助理医师答出其中2项得4分） 1、贲门失弛缓症（2分）2、幽门梗阻（1分） 3、反流性食管炎并发食管狭窄（1分）,三、进一步检查（5分）（助理医师答出第1项得5分，只答出第2项得4分） 1、首选胃镜检查与活检病理检查或X线钡餐检查（2分） 2、淋巴结活检（1.5分） 3、B超或CT检查明确有无肿瘤转移（1分） 4、肝、肾及心脏功能检查（0.5分） 四、治疗原则（3分）（助理医师答出第2项和其余任何一项得3分） 1、一般治疗：加强支持治疗（0.5分） 2、手术或介入治疗解除梗阻（1分） 3、可酌情进行化疗及生物治疗（1分） 4、对症治疗（0.5分）,试题二,病史摘要 男性，30岁，突发上腹部持续性剧烈疼痛6小时。 患者于6小时前突发上腹部剧烈疼痛，迅速向下腹部扩散。无发冷发热，既往有消化性溃疡病史5年。否认其他病史。 查体：T36.8，P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，扶入病室，浅表淋巴结未及肿大，皮肤粘膜无黄染。全腹肌紧张，压痛及反跳痛明显。 实验室检查：WBC18109/L，有核左移。血清淀粉酶轻度升高。 要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 时间：11分钟,评分要点：（总分20分） 一、诊断及诊断依据（8分） （一）诊断（4分） 1、急性弥漫性腹膜炎（2分） 2、胃十二指肠溃疡穿孔（2分） （二）诊断依据（4分） 1、患者突发上腹部持续性剧烈疼痛，迅速向全腹放射，有溃决病史（2分） 2、全腹肌紧张，压痛及反跳痛明显（1分） 3、WBC1