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文档简介

德州市人民医院病例记录 入院记录 性别： 职业： 年龄： 入院时间： 民族： 记录时间： 婚姻： 病史陈述者： 主诉：患者上腹不适1月余，加中伴恶心，呕吐2-3天。 现病史：患者近一个月来无明显诱因出现上腹部不适，有时伴上腹疼痛，无腹胀，不伴烧心，反酸，有时伴黄尿，无恶心，呕吐，无呕血，黑便，无发热，浮肿，无咳嗽，咳痰，无胸闷，心悸，无明显消瘦等。在家口服药物治疗，效果不明显。2-3天症状加重，伴恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物，为求进一步治疗，来我院就诊，门诊以黄疸待诊收入我科。本发病以来，患者精神可，饮食差，睡眠可，体重个无明显变化。小便量无异常。 既往史：既往身体将康，否认有肝炎结核病史，无外科手术史，无重大创伤史，吴输血史，药物及食物过敏史，预防接种史随当地进行。 个人史：生于原籍，无长期外出居住史，吸烟史，无饮酒史，无粉尘，放射线级药物接触史，无治游史，无其他不良嗜好。 婚姻史：适龄结婚，家人均健康。 家族史:其子有乙肝病史，患者未查过，家族中遗传病史：无。 月经史; 姓名：出生地： 体 格 检 查 T c P 次/分 R 次/分 BP / mmHG患者（青 中 老）年（男 女）性，一般情况可，发育正常，营养（过剩 中等 不良），体形匀称，神志清楚，精神一般，安静面容体位和姿势：自动，正常步态，查体合作，全人皮肤及粘膜（未 见）黄染及出血点，淋巴结未触及肿大。头颅（有 无）畸形，眼睑（有 无）浮肿，结膜（有 无）充血，（有 无）水肿，巩膜（有 无）黄染，双侧瞳孔等大，等圆。对光反射灵敏，耳廓无畸形，乳突无压痛；口唇（有无）紫癜。伸舌居中，咽后避无充血；扁桃体无肿大，颈软，颈静脉（有无）怒张，颈部血管（有无)杂音，气管居中，甲状腺(有无)肿大。胸廓无畸形，乳房正常对称双侧呼吸运动对称。肋间隙正常，两侧触觉语颤对称，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸喑粗糙。双肺罗音：未闻伋干湿罗音，心前区无隆起；，心尖搏动位于锁骨中线第5肋间内 厘米处，震颤未触及，心脏浊音界：正常 心律 齐 心音正常。A2P2 心脏未及杂音，心包摩擦音 ：未闻及。 腹型：膨隆 ，腹壁柔软 上腹部压痛及反跳痛，尤以剑突下为主。肝剑突下5cm，脾未触及，肝静脉回流征阳性 莫非是阴性，移动性浊音阴性 肝区叩击痛，肾区无叩击痛 ，肠鸣音正常，腹部未闻及血管杂音。肛门 直肠及外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，关节活动自如，双下肢无水肿。腹壁反射正常，二头肌反射正常，三头肌反射正常，膝
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