上纵膈肿瘤一例麻醉课件

病例讨论,患者资料,患者： 男性，24岁 疾病诊断：前上纵隔占位 拟全麻下行纵膈镜活检 手术时间：2010年5月25日,纵隔解剖,纵隔实际为一间隙，前为胸骨，后为胸椎，两侧为纵隔胸膜，上连颈部，下止于膈肌。纵隔内有心脏、大血管、食管、气管、神经、胸腺等。,纵隔分区：以胸骨角与第4胸椎（T4）下缘的水平线为界，将纵隔分成上、下两部分。 在气管、心包前面的间隙为前纵隔， 在气管、心包后面的间隙为后纵隔。 包含很多重要器官的纵隔间隙为中纵隔，亦称内脏器官纵隔。,纵隔解剖,纵膈左侧面观,纵膈右侧面观,上纵隔由前向后大致分为三层。 前层：主要有胸腺，左、右头臂静脉和 上腔静脉； 中层：主动脉弓及其三大分支、膈神经和迷走神经； 后层：气管、食管、左喉返神经和胸导管。,上纵隔解剖,上纵膈前面观,上纵膈后面观,纵隔肿瘤临床表现,压迫神经： 压迫交感神经 Horner 综合症 压迫喉返神经 声嘶 刺激或压迫呼吸系统：剧烈咳嗽、呼吸困难，破入呼吸系统时出现发热、脓痰、咯血 压迫大血管：压迫无名静脉 颈静脉压 压迫上腔静脉 颈面部上肢 肿胀，颈浅静脉怒张。 重症肌无力：胸腺瘤,上、前及中纵隔交汇处的肿瘤,上、前、中纵隔的汇合处正好位于上腔静脉中段、气管分叉、肺动脉主干、主动脉弓以及心脏的头侧。 对于成人，这个区域的大部分肿瘤是支气管肺癌和淋巴瘤的肺门淋巴结转移;而婴幼儿多为良性的支气管囊肿、食管重叠或者畸胎瘤。 这个区域的肿瘤可引起气管隆突处的气管支气管树、肺动脉主干及心房(和上腔静脉)的压迫和阻塞。 胸部CT是最重要的诊断方法，因为它可以确定这些关键组织的压迫程度和大小。,纵隔肿瘤麻醉中最常见的并发症为气道压迫。（Mackie 的一篇综述中22例患者有20例出现气道梗阻。Mackie AM：Anaesthesia and mediastinal masses.A case report and review of the literature.Anaesthesia39:899,1984.） 其他两到三个器官也常有不同程度受压和存在并发症的潜在可能，麻醉中如不特别注意，也没有丰富经验，每一个并发症都可能危及生命，引起急性衰竭和死亡。,一.气管支气管压迫,大部分引起气道梗阻的前纵隔肿瘤源自于淋巴组织。但是，也有一部分源自囊液瘤、畸胎瘤、胸腺瘤和甲状腺瘤等良性病变。 在进行放疗或化疗之前应做组织学诊断。大部分有气道梗阻的纵隔肿瘤患者，首先需要面临诊断手术的麻醉(如颈部或斜角肌的淋巴活检、霍奇金病的开腹活检)。 重要的是，术中出现严重气道问题的患者不是术前均有呼吸道受压症状。,1。肿瘤压迫气道常常可危及生命，因为压迫阻塞通常发生在气管分叉处，位于气管导管的远端，打断自主呼吸可导致气道梗阻。对于有气管压迫和扭曲的患者，气管插管时，若导管口贴在气管壁上或者导管通过狭窄部分时，管腔被完全堵塞或形成一锐角，均可引起气道完全阻塞。考虑到全麻存在潜在的致死性气道阻塞可能，因此手术时尽量首选局部麻醉。 2。淋巴瘤对放疗或化疗的反应通常极佳，胸片显示治疗后肿瘤显著缩小，症状也有好转。有些患者即使不活检，其细胞性质也可能较有把握猜出。因此，如有可能淋巴瘤患者应在全身麻醉前进行放疗或化疗。,麻醉管理原则,如果患者表现呼吸困难或(和)不能平卧而需活检，则尽可能选择局麻。如果患者没有呼吸困难且能平卧，应作CT扫描、流速一容量环以及超声心动图检查以评估肿瘤的解剖和功能位置。如果三种检查结果之一呈阳性，即使没有症状，活检时也应选择局麻。 如细胞类型对放疗或化疗敏感，在进一步外科治疗前，应先行放疗或化疗。经过这些治疗后，应仔细复习肿瘤的放射学表现，并对肺功能做出动态评估。,麻醉管理,如果使用全麻，那么诱导前应在局麻下以纤维支气管镜对气道进行评估。纤维支气管镜外套加强型气管导管，在纤维支气管镜检查完成以后，插人气管导管。全麻诱导采用半斜坡卧位。整个手术保留自主呼吸，避免使用肌松剂，以防胸腔内压力波动过大，使已软化的气管支气管系统发生塌陷。在场人员应该具备快速改变患者为侧卧或俯卧位的能力。应随时准备好一硬质通气支气管镜，以通过远端气管和隆突部位的梗阻，同时应备好体外循环相关人员和设备。,麻醉管理,术后前几个小时，必须严密观察患者，因器械操作后肿瘤水肿而体积增大，有可能发生气道阻塞而需再次插管和机械通气。,麻醉管理,纵隔肿瘤压迫肺动脉和心脏的情况非常罕见，因肺动脉干部分被主动脉弓和气管支气管所保护，文献只有几例报道。 肺动脉压迫的处理原则与气管支气管压迫一样。因这类病人需诊断性操作(如组织活检)，故大多数患者是第一次施行麻醉。这些患者的术前评估同支气管压迫患者。若知道细胞类型或高度怀疑，首先可考虑放疗;若可能，所有诊断性操作应在局麻下进行，若患者要求全麻或患者在仰卧位、坐位、前倾位或甚至俯卧位时症状加重，期间可考虑给予全麻，并且整个过程中保留自主呼吸，维持良好的静脉反流、肺动脉压和心排出量。可考虑增加容量负荷和给予氯胺酮等来维持静脉回流、肺动脉压以及心排出量。术前也需备好体外循环。,二.肺动脉和心脏的压迫,上腔静脉综合征是由上腔静脉的机械阻塞引起。 上腔静脉综合征的发生原因按发病率多少包括:支气管肺癌(87% )、恶性淋巴瘤(10%)、良险病变(3%)如中心静脉高价营养管、起搏器导管产生的上腔静脉血栓、特发性纵隔纤维化、纵隔肉芽肿以及多结节性甲状腺肿。,三.上腔静脉综合征,上腔静脉综合征典型特征,由于外周静脉压增加(可高达40mmHg)引起上半身表浅静脉怒张;面颈部、上肢浮肿;胸壁有侧支循环静脉和发给。 静脉怒张在平卧时最明显，但大多数病例在直立时静脉也不会像正常人一样塌陷。颜面部水肿明显，眼眶周围组织肿胀以至于患者不能睁开双眼，严重的水肿掩盖了静脉扩张症状。 大部分患者有呼吸道症状(呼吸急促、咳嗽、端坐呼吸)，这是由于静脉淤血和薪膜水肿阻塞呼吸道引起，这些均是预后不良的征兆。同样地，患者精神行为改变也是脑静脉高压和水肿特别严重的征象。,上腔静脉综合征最典型的放射学特征为上纵隔增宽。静脉造影可以确诊(但不是病因学诊断)， 病因学诊断可以通过开胸探查、胸骨切开、支气管镜、淋巴活检等方式来确诊。,大部分伴有上腔静脉综合征的恶性肿瘤患者可先行放疗和化疗(指未完全阻塞的患者)。 对于完全阻塞或几乎完全阻塞的患者(通常表现为脑静脉高压和/或呼吸道阻塞的症状)以及经放疗化疗后无效的患者，应考虑行旁路术或采用正中胸骨切口手术切除病变。这种手术通常非常困难，因为组织分界不清，解剖变形，中心静脉压异常高以及出现不同程度纤维化。,拟行上腔静脉解压术的患者麻醉前评估应包括仔细的呼吸道检查。面颈部的水肿同样可以出现在口腔、口咽部和喉咽部。另外，呼吸道还可能存在外部的压迫和纤维化，正常运动受限，或存在喉返神经损害。如果疑有气道压迫，应行CT扫描。,为减轻气道水肿，患者以头高体位护送到手术室。在麻醉诱导前，所有患者均行挠动脉穿刺置管。根据患者情况术前可从股静脉置人中心静脉导管或肺动脉导管，至少应在下肢建立一大日径静脉通道。术前用药仅限于减少分泌物。麻醉诱导方一法取决于气道评估结果。如果诱导前患者必须保持坐位才能维持呼吸，那么应选择使用纤维支气管镜或喉镜清醒插管。,术中最主要的问题是出血。相当多的失血是由于中心静脉压太高。由于术野组织的解剖变形，手术相当困难，随时可能发生动脉出血。因此，当胸骨切开时手术室内应有备血。,术后，特别是纵隔镜、支气管镜检后上腔静脉的压迫并没解除，则可能发生急性呼吸衰竭而需气管插管和机械通气。这种急性呼吸衰竭的机制还不清楚，但最可能的原因是:上腔静脉综合征可引起急性喉痉挛和支气管痉挛;呼吸肌功能受损(恶性病变患者可能对肌松药有异常反应);肿瘤加重了气道的阻塞。因此，这些患者在术后几小时应密切监护。,1.术前,手术前一天下午访视，未见到患者及管床医生，只看到病历。 病历：症状：“咳嗽、胸闷半月”入院 体征：颈部饱满、气管居中 首次病程记录：病人气管下段受压，没有更祥细的描述。 病史：此患者5月6日到我院门诊就诊。外院CT：前纵隔巨 大软组织肿块影，范围13*8.5cm ，上腔静脉明显受压，右 侧胸腔少量积液。考虑胸腺瘤或恶淋。 肺功能：重度限制型障碍。 B-us: 提示心包积液。 无本院CT及气管镜报告。,病例,2.入手术室,作为第二台接台手术。患者入室半卧位，血压145/75 mmHg, 心率150 bpm, 脉搏血氧饱和度 95%, 吸氧时达99100%。,3.局麻手术,外科医师先要求麻醉方式由全麻改变为局部麻醉 。 后拟在局麻下手术，必要时加基础麻醉。 10:50 先行局麻下切皮，患者感到胸闷不适，心率加快。,4.麻醉处理,麻醉医师给予丙泊酚30mg镇静，SpO2急剧下降达88%。 11:10 紧接着进行气管插管，插管后患者呛咳，静脉给予顺阿曲库胺10mg，SpO2继续下降，PETCO2测不到，听不到呼吸音。拔除气管导管，行加压吸O2，SpO2达98%。,4.麻醉处理,重新插管，仍然PETCO2测不到。 急呼科主任又重新插管，纤维支气管镜观察气管下段及左右主支气管压扁，导致无法进行气体交换，其间多次调整导管位置及病人体位,并给予激素和氨茶碱。此时患者全身紫绀，血压下降，情况危急。,4.麻醉处理,此时，管床外科医师讲患者睡眠时强迫侧卧位。 在这紧急关头，将患者改为侧卧位进行抢救。通气情况好转，直至二氧化碳波形出现， SpO2上升，皮肤紫绀转红 。,继续机械通气，持续小剂量丙泊酚镇静。 为防止并发症,我们给予头部降温.甘露醇脱水及大量激素, 白蛋白,速尿等消除患者肺水肿。,4.麻醉处理,5.转归,待患者自主呼吸恢复，呼之能应,能完成指令性动作后,呼吸及肌张力恢复良好后15:30拔除气管导管。 吸氧，患者生命体征正常后，16:17安全送ICU。,第二日晨随访时,已进食一碗稀饭,无特殊不适。,5.转归,6.总结:,在手术繁忙期间,尤其是手术医生临时改变麻醉方式同时,也要严格把关，不能因手术变小而降低麻醉要求。 要加强与最熟悉患者病