江西省卫生监督文书受理编号：.docVIP

江西省卫生监督文书 受理编号：受理日期： 年 月 日江西省健康相关产品卫生许可申请表申请项目： 办 证 审核换证 变更 备案产品类别： 食 品 消毒剂 消毒器械 化妆品 涉水产品 申报产品名称： *盐 申请单位（公章）： *公司 江西省卫生厅制产品名称*盐英文名称申请单位 *公司经济性质国有单位负责人李三法人代表 张四联系电话*单位地址(注册地址)南昌市*路*号生产经营场所地址南昌市*路*号固定资产(万元)800万元生产场所面积（M2）1200平方米职工人数高级工程师：2人，工程师：5人，助理工程师：10 人技术员： 20人，检验员：3 人，生产人员：60人申报单位保证书本申请表中所填报的内容和资料均真实、合法，如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。法定代表人（签字）： 申报单位（盖章）：年 月 日 年 月 日研制目的和用途： 生产原料及来源（等级、单位）：精制盐：本公司生产 活性钙：从*公司购买 包装材料及来源（原料、品名、来源单位）：塑料袋：从*公司购买配方（百分比或按每千克成品计）：精制盐 *%活性钙 *%工艺流程：成品包装形式：500克/袋、1000克/袋按要求提供产品的有关技术资料（提供各种资料的标题并将资料附上）：1、江西省健康相关产品卫生许可申请表；2、生产厂区平面图、车间布局平面图、周围环境条件资料；3、产品配方、生产工艺流程图并注明主要质量控制点与内容；4、添加的营养强化剂或药物资料、产品包装(标签、说明书)样稿；5、产品国家标准或相应标准(企业标准)；6、新、改、扩建项目须提供建设项目设计卫生审查及竣工验收意见书；7、碘盐加工盐业企业卫生许可证复印件；8、从业人员预防性健康检查证明和卫生知识培训合格证；9、生产经营卫生管理制度资料；10、产品质量自检设备、人员资料；生产设备、容器、包装材料的资料；11、产品类别、品种目录及有资质的省级以上检验机构出具的连续三批产品质量检验报告。主要设备和卫生设施：主要设备：搅拌机、封口机、打码机等卫生设施：更衣室、消毒池、紫外灯、纱门、纱窗等主要卫生措施：1、生产人员每年必须进行健康体检及卫生知识培训，合格后方可上岗；2、生产人员不得留长指甲、戴手饰及涂指甲油，进入生产车间必须更换清洁的工作衣帽；化验室检验人员配备、仪器设备情况： 化验室检验人员有3名，其中本科一名，从事检验工作*年，中专二名，分别从事检验工作*年、*年。 仪器设备：分析天平、紫外分光光度计、原子吸收分光光度计产品标签及说明书内容（写明全部文字内容，如填写不完可另加附页）产品说明书：产品名称：配方：产品说明：卫生许可批件文号：执行标准：生产日期及保质期：生产厂名：厂址：联系电话：注意事项：产品标签：产品名称：配方：产品说明：卫生许可批件文号：执行标准：生产日期及保质期：生产厂名：厂址：联系电话：注意事项：申请变更项目：变更前项目 变更后项目1、1、2、2、3、3、申请变更理由（如需要可另加附页） 现场卫生审查意见栏：（以下由卫生监督人员填写）审查详细地址：内外环境：产品质检体系：卫生设施：从业人员体检：应检人数： 人，已检人数：人，发证单位： 现场卫生审查结论：、卫生监督员（2人）： 部门负责人： 年 月 日卫生监督机构综合性评价意见：综合评价部门负责人 ： 单位负责人： 年 月 日（盖章）江西省健康相关产品专家评审委员会评审意见评审时间： 产品名称：生产单位：评审意见：评委会委员签字：江西省健康相关产品行政审批处理意见产品名称：批准文号