鼻腔及鼻窦恶性肿瘤课件

鼻腔及鼻窦恶性肿瘤 Malignant tumors of nose and inuses,牡丹江医学院 红旗医院 指导老师 包权 实习 宋雪莉 2014年9月19日,应用解剖,一、鼻腔 二、上颌窦：位于上颌窦骨体内，呈锥形，有六壁。 前壁尖牙颊银沟处最薄，上颌窦开窗处； 内壁较薄，上颌窦的开口； 后壁及后外侧壁与颞下窝及翼腭窝毗邻，受侵引起张口困难； 顶壁眼眶的底壁，眶下神经及血管经过眶下管，受侵易出现一侧面麻。 底壁厚。,筛窦：前后径45cm，上下径2.53cm， 宽后部2cm，前部1cm 与眼眶之间的德筛骨眶板（纸样板）很薄，筛 窦癌易侵犯眼眶。 蝶窦：其外侧壁构成颅中窝的一部分，与海绵窦、颈内动脉、眼动脉、26对颅神经相邻。 筛窦与蝶窦的淋巴结引流不丰富，主要引流至鼻腔粘膜淋巴结咽后淋巴结。,鼻窦矢状面,概况,原发多见。 隐蔽，早期难确诊。 与眼眶、颅脑比邻。 症状随肿瘤原发部位和累及范围而异。 治疗原则 放疗敏感 单独放疗或手术 + 放疗 放疗不敏感 广泛手术切除，放疗 肿瘤小 手术切除 + 一期整形修复 肿瘤大 手术一年后整形 预后差,概况,发病年龄 癌 40-60岁 肉瘤 年轻 部位 恶性肿瘤 鼻窦 良性肿瘤 鼻腔 发病率 上颌窦 筛窦 额窦 蝶窦,病因,长期慢性炎症刺激 接触致癌物质 良性肿瘤恶变 外伤,病理,以鳞状细胞癌居多，约占7080%，其次为腺癌。 肉瘤以恶性淋巴瘤居多，大于60%,症状,鼻塞：间歇性、进行性、持续性 鼻腔 早期出现 鼻窦-晚期出现 鼻出血或血性分泌物 鼻内有特殊臭味 疼痛与麻木 早期 神经痛 晚期 流泪、复视 张口困难（翼腭窝、颞下窝、颞窝） 颈淋巴结肿大、恶液质,分型：上皮性、非上皮性恶性肿 瘤及转移瘤,（一）上皮性恶性肿瘤 临床与病理 早期临床症状隐匿，缺乏特异性，因此不易发现。 晚期症状表现为面部畸形、肿胀、侵犯牙槽骨 侵犯眼眶 侵犯颞下窝及翼内外肌 侵及颅内 病理分型：鳞状细胞癌（squamous cell carcinoma）、 腺癌（adenocarcinoma）、腺样囊性癌（adenoid cystic carcinoma，）,影像学表现：,X线：鼻腔或鼻窦内出现软组织团块影、晚期可见骨质破坏。 CT：软组织肿块 侵袭性生长骨质破坏中度或明显强化 MRI：肿瘤T1低至中等信号，T2WI等或高信号，信号均匀或不均匀，有炎症和分泌物表现为长T1长T2信号。增强后肿瘤强化，可不均匀，储留的分泌物不强化（图3-2-6，d）,CT横断,CT冠状面,MRI横断位T2，,增强MRI横断位T1,CR平扫（AC）,增强扫描（DF）,诊断与鉴别诊断：,一、内翻性乳头状瘤 二、真菌感染 三、粘液囊肿等。 此外，还需与鼻部恶性肉芽肿、淋巴瘤、,（二）非上皮性恶性肿瘤,以嗅神经瘤为例 临床与病理 又称感觉性嗅神经母细胞瘤。发生于嗅神经上皮分布的部位，即鼻腔顶、筛板、上鼻甲和中鼻甲和鼻中隔的上部，发病年龄有二个高峰（10-20岁和50-60岁），女性略多,主要表现：鼻阻塞和鼻出血，其次是嗅觉缺失、头痛，侵犯眼眶引起眼球突出、视觉障碍等。 肿瘤成息肉状，表面有粘膜覆盖，呈灰色、浅红色或棕色，质地较软，略脆，触之可有出血。瘤细胞有向粘膜下和颅内扩散的倾向，较早就可扩散至颅内。,影像学表现,X线：对早期诊断帮助不大 CT：肿瘤绝大多数位于鼻腔顶部，表现为鼻腔密度均匀的软组织肿块，轻度强化；易侵犯前颅底，显示筛板骨质破坏；可伴有继发性鼻窦炎改变。晚期肿瘤可侵及临近结构，如眼眶、颅内等；常见骨质破坏，反应性骨质增生者少见。,MRI：肿块T1WI呈低信号，T1WI呈高信号，信号混杂，并有中度至明显强化。侵犯眼眶表现为框内壁骨质破坏、眼眶内肿块信号与鼻腔内肿块一致。肿块向上可破坏筛板或（和）晒凹侵入颅前窝，表现为颅前窝内不规则肿块，额叶脑膜增厚且明显强化。,诊断与鉴别诊断,一、年轻人：横纹肌肉瘤鉴别 成年人：筛窦癌鉴别 鉴别要点：嗅神经母细胞瘤的中心一般位于筛窦，骨质破坏明显。此外，尚需与鼻腔淋巴瘤鉴别，后者一般位于鼻腔前部，累及鼻前庭和鼻翼软组织。本病的确诊以来病理诊断。,上颌窦恶性肿瘤,恶性平面（Ohngren）： 下颌角至同侧内眦部 所作的假想平面。,上颌窦恶性肿瘤,上颌窦恶性肿瘤临床表现,单侧脓血涕 单侧面颊部痛或麻木感 单侧进行性鼻塞 单侧上列磨牙疼痛或松动,诊断,病史综合分析 40岁以上，出现一侧 进行性鼻塞，经常有鼻出 血或涕中带血者。 前后鼻镜检查 鼻腔及鼻窦内窥镜检查,诊断,影像学检查,诊断,影像学检查,诊断,病史 前、后鼻镜检查 鼻腔、鼻窦内窥镜检查 X线片、 CT、MRI 活检、细胞涂片：确诊 手术探查 颈淋巴结活检：穿刺细胞学检查（切开扩散避免使用）,治疗手段的选择：,早期鼻腔、鼻窦癌放疗与手术疗效等同；淋巴结转移几率少，不做选择性颈部淋巴结预防照射； 中、晚期肿瘤：手术+放疗+选择性颈部淋巴结预防照射。,病例分析,【一、临床病史】 女性，鼻塞1年余，左侧进行性鼻、面部肿胀2月，反复发热10日。,二影像学表现,动脉期 动脉期 延迟期,【三、问题】True OR False 1.病变位于左侧鼻腔及鼻翼 2.骨质破坏明显 3.肿物平扫呈等密度，增强呈中度强化 4.病变侵入左侧眶内，左侧眼球受压明显 【四】最可能的诊断是： 上颌窦癌,病例分析,1、病史临床:男，23，双侧交替性