医学类尿_血 急性肾小球肾炎课件

尿 血,概述 一、定义 尿血是指小便中混有血液或伴有以血块、排尿多无疼痛之感为特征的一种病证。,二、命名及历史沿革,尿血在内经称为“溺血”、“溲血”。如内经指出：“胞移热于膀胱，则癃溺血。”“少阴涩，则痛积溲血。”金匮要略则提出：“热在下焦者，则尿血。”古代“尿血”是指肉眼血尿，现代包括镜下血尿。,三、发病情况 1、发病季节 一年四季均可发病。 2、发病年龄 任何年龄。 3、病情 轻者除实验室检查异常外，临床无 明显症状，重者可出现肉眼血尿。 4、预后 多数预后良好。少数病情缠绵难愈。,四、范围,西医学称“尿血”为血尿，是指尿中含有一定量的红细胞。血尿是儿科常见症状，见于多种疾病，多为泌尿系本身器质性或功能性改变，也可由全身性疾病或邻近器官病变引起，分为“镜下血尿”和“肉眼血尿”。本节课主要讨论的是急性肾炎。,病因病机 病因 1、内因：脏腑、气血功能失调，统摄无权，血不归经，下渗水道，血随尿出而致尿血。 2、外因：感受风热、湿热疮毒或心肝移热于小肠均可致邪热损伤阴络而发生尿血；,病机示意图,发病机制,形成CIC或IC,肾小球局部免疫炎症反应,毛细血管内增生,GBM完整性受损,GRF,水、钠排出,尿少,血容量 静脉压,间质容量,循环负荷,水肿,高血压,血尿 蛋白尿,溶血性链球菌A族致肾炎菌株（Ag）,诊断 一、诊断要点 凡新鲜清晨中段离心尿红细胞3个/ 高倍视野（HP），12小时尿沉渣红 细胞计数（AddiS计数）50万，均 可诊断为尿血。,急性肾小球肾炎诊断要点,（1）前驱感染 （2）典型表现 （3）严重表现 （4）非典型表现 （5）实验室检查,急性肾小球肾炎诊断要点,（1）前驱感染：90病例有链球菌的前驱感染，以呼吸道及皮肤感染为主。在前驱感染后经13周无症状的间歇期而急性起病。咽炎为诱因者病前612天(平均10天)多有发热、颈淋巴结大及咽部渗出。皮肤感染见于病前1428天(平均20天)。,急性肾小球肾炎诊断要点,（2）典型表现：急性期常有全身不适、乏力、食欲不振、发热、头痛、头晕、咳嗽、气急、恶心、呕吐、腹痛及鼻出血等。 1）水肿 70的病例有水肿，一般仅累及眼睑及颜面部，重者23天遍及全身，呈非凹陷性。 2）血尿 5070病人有肉眼血尿，持续1-2周即转镜下血尿。 3）蛋白尿 程度不等。有20可达肾病水平。蛋白尿患者病理上常呈严重系膜增生。 4）高血压 30一80病例有血压增高。 5）尿量减少 肉眼血尿严重者可伴有排尿困难。,急性肾小球肾炎诊断要点,（3）严重表现：少数患儿在疾病早期(2周之内)可出现下列严重症状： 1）严重循环充血 2）高血压脑病 3）急性肾功能不全,急性肾功能不全,肾小球滤过率下降 急性肾衰竭 少尿或无尿 氮质血症 代谢性酸中毒 电解质紊乱 （BUN6.4mmol/L Cr62.0mol/L ）,急性肾小球肾炎诊断要点,（4）非典型表现 1）无症状性急性肾炎 2）肾外症状性急性肾炎 3）以肾病综合征表现的急性肾炎,（）实验室检查 血常规：感染 尿常规：可查见蛋白、红细胞或少许白细胞。 血沉：增快 补体C3：降低 2w内68w恢复 抗链球菌溶血素O（ASO）：增高。,急性肾小球肾炎诊断要点,往往有前期链球菌感染史，急性起病，具备血尿、蛋白和管型尿、水肿及高血压等特点，急性期血清ASO滴度升高，q浓度降低，均可临床诊断急性肾炎。作出APSGN等诊断多不困难，肾穿刺活检只在考虑有急进性肾炎或临床、化验不典型或病情迁延者进行，以确定诊断。,二、鉴别诊断 1、血淋 血淋同时伴小便滴沥涩痛或疼痛难忍;尿血则多无疼痛，或虽有轻度胀痛感，终不若血淋的小便滴沥疼痛难忍。两者鉴别要点在于疼痛的有无，故一般以痛为血淋，不痛为尿血。 2、石淋 石淋尿中常夹有砂石，且小便艰涩或刺痛，或排尿突然中断，或见小腹拘急或腰腹绞痛，尿出砂石则痛止。 3、外伤血尿 因跌打损伤或器械检查引起血络受伤所致血尿一般外伤治愈后，血尿即停，较少复发。 4、药物性尿血 药物性尿血多有近期服用某些药物史，如磺胺、环磷酰胺等，停药后多能消失。,血常规,实验检查,尿化验： 蛋白、RBC或管型,临床表现,辨证论治,一、辨证要点 1、辨虚实 尿血的辨证以虚实为关键。小儿尿血以实证为多。 2、辨有无兼证 风水相搏：兼发热恶风、咽痛、咳嗽诸症者，为风 邪上受，肺失清肃； 湿热内侵：兼皮肤脓疮者，为余毒未尽。 3辨有无变证 若见尿少、腹大、胸满、咳喘、心悸、应考虑水气上凌心 肺；若见神昏谵语、抽风痉厥、呼吸急促，应考虑邪陷心 肝，内闭厥阴；若见尿闭、恶心呕吐、口有秽气、便溏、衄 血，为水毒内闭，脾肾败绝 。,二、治疗原则 本病急性期邪实为主，治当因其势而利导之，宜汗、宜下、宜渗、宜清。常用治则有宣肺利水，清热解毒，疏风利咽，清热利湿。 恢复期：扶正兼祛邪 变证：积极防治。 上凌心肺：泻肺逐水，温补心阳 邪陷心肝：平肝泻火，清心利水 水毒内闭：通腑降浊,三、分证论治 常证 1、膀胱湿热 证候表现 （1）主症：小便短赤，灼热鲜红。 （2）兼证：伴发热口干，咽喉肿痛，腰酸腰痛，小腹作胀，大便秘结。 （3）舌象、脉象：舌红，苔黄腻，脉弦数。 治法：清热利湿，凉血止血。 方剂：八正散（太平惠民和剂局方）加减。,三、分证论治 2、火毒迫血 证候表现 （1）主症：发热恶寒，口舌生疮或皮肤疮毒，尿色鲜红。 （2）兼证：伴皮肤紫癜。 （3）舌象、脉象：舌红，苔黄，脉弦数。 治法：泻火解毒，凉血止血。 方剂：黄连解毒汤（外台秘要）合犀角地黄汤（备急千金要方）加减。,三、分证论治 3、阴虚火旺 证候表现 （1）主症：尿血屡发，色鲜红或淡红。 （2）兼证：可兼眩晕耳鸣，腰膝酸软，两颧红赤，潮热盗汗，虚烦不寐，咽干咽红，手足心热。 （3）舌象、脉象：舌红，苔少或无苔，脉细数。 治法：滋阴降火，凉血止血。 方剂：知柏地黄丸（医方考）加减。,三、分证论治 4、气不摄血 证候表现 （1）主症：小便频数带血，色淡红，面色萎黄，体倦乏力，气短声低，纳呆便溏。 （2）兼证：兼齿衄、肌衄。 （3）舌象、脉象：舌淡，苔白润，脉细弱。 治法：补脾摄血。 方剂：补中益气汤（脾胃论）合归脾汤（济生方）加减。,三、分证论治 4、气不摄血 证候表现 （1）主症：小便频数带血，色淡红，面色萎黄，体倦乏力，气短声低，纳呆便溏。 （2）兼证：兼齿衄、肌衄。 （3）舌象、脉象：舌淡，苔白润，脉细弱。 治法：补脾摄血。 方剂：补中益气汤（脾胃论）合归脾汤（济生方）加减。,三、分证论治 5、气阴两虚 证候表现 （1）主症：尿血日久，尿色鲜红或淡红，神疲乏力。 （2）兼证：自汗，易感冒，时有低热盗汗，咽干咽红，手足心热。 （3）舌象、脉象：舌嫩红少苔，脉细弱。 治法：益气养阴，凉血止血。 方剂：生脉散（医学启源）合二至丸（景岳全书）加减。,变证 1水气上凌心肺循环充血 证候水肿：全身明显浮肿； 小便：小便短少； 全身： 肺气闭阻 频咳气急，不能平卧； 气滞血瘀 舌质暗红，甚则唇指青紫； 心阳虚衰 胸闷心悸，烦躁不宁，面色苍白；舌苔白腻，脉沉细无力。 治法 ： 泻肺逐水，温阳扶正。 方药 ：已椒苈黄丸合参附汤。 方中葶苈子、大黄泻肺逐水，椒目、防己利水，人参大补元气，附中温壮元阳。肢厥汗多者，加肉桂、龙骨、牡蛎温阳敛汗；尿少者，加桂支、泽泻温经利水。,2邪陷心肝高血压脑病 证候 水肿：肢体面部浮肿； 小便：尿短赤；全身：头痛眩晕，烦躁不安，视物模糊，口苦，恶心呕吐，甚至抽搐，昏迷，舌质红，苔黄糙，脉弦数。 治法 平肝潜阳，泻火泄热。 方药 龙胆泻肝汤合羚角钩藤汤加减。 血压升高加钩藤、牛膝、菊花、夏枯草； 恶心、呕吐加半夏、胆星。 昏迷惊厥加安宫牛黄丸。,3水毒内闭急性肾功能不全 证候 水肿：全身浮肿； 小便：尿少或尿闭，色如浓茶； 全身：头晕头痛，嗜睡，甚则昏迷，恶心呕吐，甚或昏迷，舌苔腻，脉弦。 治法 辛开苦降，辟秽解毒。 方药 温胆汤合附子泻心汤。 加车前草、泽泻、玉米须利水。 生大黄-通腑泻浊、利水、六月雪、蒲公英各30 g，益母草20g、川芎20g煎成200ml每日2次灌肠。,二、西医疗法 （一）基础治疗 休息 饮食 1对症 显著水肿可口服呋噻米，降压首选硝苯地平。 2清除病灶 可选用青霉素肌注，疗程714天。,（二）急症处理 一、高血压脑病 积极降压，对症止惊，及时脱水和吸氧。 二、严重循环充血 可给予强利尿剂（呋塞米），必要时辅以毛花甙丙，量宜偏小，症状好转即停药。 三、急性肾功能不全 可静脉推注呋塞米，仍无效时及早进行透析疗法。,其他疗法 中药成药 1、十灰散（丸）：每次1/2丸，日服2次。用于热毒迫血兼瘀血之尿血。 2、荷叶丸：每次1/2丸，日服2次。用于实证各型尿血。 3、知柏地黄丸：每次1/2丸，日服2次。用于阴虚火旺尿血。,预防与调护 （一）预防 1、注意卫生，勿坐卧湿地，勤换内裤，保持尿道口清洁。 2、及时治疗感冒、疮疖、紫癜等疾患。 3、避免不必要的导尿及泌尿道创伤性检查，以减少尿血发生。 （二）调护 1、注意休息，避免剧烈活动，尿血量大者应卧床休息。 2、饮食宜清淡，忌食辛辣燥热之品。 3、过敏体质者，忌食虾、蟹、鱼之类。 4、注意观察尿色深浅变化及有无血块，并记录尿量情况。,再 见,一般病例 -水肿,一般病例-少尿,水肿可出现少尿，但发展至无尿（anuria）者为少数,年龄 正常尿量 少尿 无尿 婴儿 400-500 200 幼儿 500-600 200 30-50 学龄前 600-800 300 学龄儿 800-1400 400 单位：ml,临床表现,前驱感染,一般病例-血尿, 肉眼血尿 （gross hematuria）, 镜下血尿 （microscopic hematuria）,临床表现,一般病例-高血压,血压（mmHg） 学龄前 120/80 学龄儿 130/90,高血压判断,临床表现,骨骼是人体的支架，产生人类牵扯行动之重要组织。虽然骨头占了身体重要部份，每张X光片上几乎都可见到骨头，但很少骨癌会在无意中发现。 骨骼系统与其他器官一样会罹患来自任何组织成份的肿瘤或来自其他器官的转移性病变。侵犯骨骼的肿瘤，可发生于骨细胞、骨骼的造血成份，软骨以及纤维性或滑膜成份。其他的肿瘤可来自骨骼的肌肉神经、血管与脂肪组织等。 骨瘤可分良性骨瘤、低度恶性骨瘤与高度恶性骨瘤三种。良性骨瘤是不会对人体发生致命的，恶性骨瘤它的组织有不正常癌细胞会对人体致命，并转移到其他组织器官。良性骨瘤有时会转变为恶性骨癌。（在电视剧新不了情中的女主角刘敏就是患此病去世。） 编辑本段发病原因 可能与骨骼过度生长、慢性炎症刺激、遗传因素、特殊病毒的感染，骨内血液回流不顺畅及放射线照射等因素有关。 病人之年龄、性别与发生部位，对骨瘤之良性与恶性之鉴别诊断很有帮忙。骨癌易发生在1220岁左右的年轻人，以原发性骨瘤为常见，次为5060岁者