河南省鹿邑县新农合通知.doc

（一）小额门诊参合农民在县、村两级定点医疗机构门诊就诊，不需住院治疗的，按小额门诊对待。1.就诊：参合农民持医疗证、身份证、户口本，可在全县范围内自主选择县、村两级定点医疗机构就医。2.补偿：在村级定点医疗机构就诊的参合农民，就诊时凭医疗证直接在村级定点卫生所核销家庭账户基金，同时病人或家属在递减表上签字，定点村卫生室要使用新农合统一处方和票据；村医凭就诊后的处方和交费票据每月到本乡（镇）新农合经办处办理小额门诊补偿手续，在新农合微机管理系统核销家庭账户基金；在县级定点医疗机构就诊的参合农民，凭医疗证直接在该定点医疗机构的新农合经办处办理小额门诊补偿手续，核销家庭账户基金。3.标准：小额门诊不设补偿比例，资金来源于参合农民家庭账户；超出账户金额的门诊费用，由个人自理。（二）门诊统筹为提高新农合基金使用效率，在重点保障大病的前提下，积极向门诊小病延伸，在乡镇级卫生院全面推行门诊统筹，扩大新农合受益面。1.就诊：参合农民持医疗证、身份证、户口本，可在全县范围内自主选择乡镇级卫生院新农合定点医疗机构就医。2.补偿：参合农民家庭账户余额使用为零后，再发生的门诊医疗费用，可用新农合统筹基金予以门诊补偿。参合农民在报补新农合补偿资金时，需提供参合患者身份证、户口本、医疗证、第二联处方、门诊发票、门诊报补单、门诊统筹补偿明细表等资料，在就诊卫生院直接报销。因特殊原因不能当即报销的，自就诊结束一个月内必须报销，逾期不予补偿。3.标准：门诊费用按照50%的比例进行补偿，不设起付线。每人每年度最高补偿金额为1000元，与住院补偿合计一个封顶线。（三）患病住院1.就诊：（1）县内。持医疗证可在本县范围内县、乡两级所有定点医疗机构住院治疗。（2）县外。在外地出差、打工因病确需住院治疗的，必须在当地新农合定点医疗机构就诊，并在5日内与县合管办取得联系，进行登记。2.转诊：参合农民患病在本县内的定点医疗机构间转诊时不需办理转诊手续。参合农民到本县外医疗机构住院的，按照河南省新型农村合作医疗转诊转院管理暂行规定（豫卫农卫20101号），严格执行逐级转诊制度，参合农民转诊至市级医疗机构的，由县级医疗机构出具转诊证明，参合农民转诊至省及省外医疗机构的，由市级医疗机构出具转诊证明，新农合经办机构根据参合农民转诊证明办理转诊手续，未经批准和备案、不符合转诊条件的转诊、转院所发生的医疗费用，新农合基金原则上不予支付。对转往即时结报定点医疗机构的参合农民全部实行电子转诊，在县级新农合信息系统中录入转诊详细信息并上传到省新农合信息系统，同时打印统一格式的电子转诊单。参合农民凭信息系统的转诊信息和电子转诊单到转入的定点医疗机构办理入院手续，出院时电子转诊单由定点医疗机构存档备查。参合农民确因急危重症或在外务工、居住等原因无法进行正常转诊的，即时结报定点医疗机构应主动告知并协助其联系县经办机构办理电子转诊，不需补办纸质转诊手续。农村居民重大疾病（包括儿童重大疾病）转诊审批手续按照农村居民重大疾病救治工作有关规定执行。3.补偿：（1）县内住院出院时，凭医疗证、身份证、户口本、住院押款单在所住定点医疗机构新农合经办处办理手续，领取住院补偿。原则上出院30日内不履行报补手续者，视为自动放弃。（2）省内即时结报定点医疗机构住院出院时，凭电子转诊单、医疗证、身份证、户口本、住院押款单在所住定点医疗机构新农合经办处办理手续，领取住院补偿。意外伤害住院费用不实行即时结报，具体认定后按有关规定进行补偿。（3）省外和省内非即时结报定点医疗机构住院出院后，凭医疗证、身份证、户口本、住院费用总清单及一日清单、出院证、诊断证明、结算发票、病历复印件、转诊证明（外地务工人员带当地务工证明信，探亲人员带探亲证明）40日内到县合管办审核，按比例进行计算补偿。4.标准：参合农民住院总费用分为可补偿住院费用和不可补偿费用两部分。在河南省新型农村合作医疗报销基本药物目录和河南省新型农村合作医疗基本诊疗项目和医疗服务设施范围目录（试行）规定范围内的医疗费用，为可补偿费用。除此之外的费用，为不可补偿的费用。在乡镇卫生院住院的，起付线为100元，起付线以下部分不予补偿（以下同），起付线以上可补偿费用部分补偿比例为90%。在县级定点医疗机构住院的，县人民医院、真源医院的起付线为400元，起付线以上可补偿费用部分补偿比例为80%；县中心医院、县肿瘤医院、县中医院、县妇幼保健院、县计划生育技术指导站、县疾病控制中心和谷阳社区卫生服务中心、卫真社区卫生服务中心、鸣鹿社区卫生服务中心、鹿邑杨虎头医院、玄武骨科医院、河南鞋城皮革集团职工医院、高集二院、鹿邑石井医院的起付线为200元，起付线以上可补偿费用部分补偿比例为85%。在市级二级以下医院（含二级）住院的起付线为700元，三级医院的起付线为1000元，起付线以上可补偿费用部分补偿比例为70%。在省级二级以下医院（含二级）住院的起付线为1000元，三级医院的起付线为2000元，起付线以上可补偿费用部分补偿比例为65%。在省外医院住院的起付线为2000元，起付线以上可补偿费用部分补偿比例为65%。参合农民年度内在同级别医疗机构第二次及其以后住院的，起付线降为相应级别医疗机构起付线的50%；14周岁以下（含14周岁）儿童住院的，补偿起付线在规定的同级定点医疗机构补偿起付线基础上降低50；参合农民在县级及以上中医医院住院治疗的，补偿起付线在规定的同级医疗机构补偿起付线基础上降低100元。对符合条件享受两项及以上起付线优惠政策的参合农民，只能享受最高级别的一项优惠政策。参合农民转诊至省内经县及县以上新农合管理部门确定的定点医疗机构住院治疗的，均可享受新农合补偿，属省、市级医疗机构的，分别执行省、市级定点医疗机构统一的补偿标准，属县、乡级医疗机构的，执行本县同级别定点医疗机构相同的补偿标准。5.提高住院补偿封顶线。住院补偿封顶线以当年实际获得的大病统筹补偿金额累计计算，统一提高到15万元。6.提高重大疾病保障水平。对住院一次性花费超过6万元的参合农民，新农合政策范围内住院费用按相应级别医疗机构扣除起付线后，按80%的比例给予补偿；对住院一次性花费超过10万元的参合农民，新农合政策范围内住院费用按相应级别医疗机构扣除起付线后，按90%的比例给予补偿，切实减轻重大疾病患者医药费用负担。根据国家统一部署，在开展提高农村儿童重大疾病保障水平的基础上，将乳腺癌、宫颈癌等病种纳入重大疾病保障范围，明显提高保障水平，具体补偿方案另行制定。已实施新农合按病种付费试点的病种，按照同级医疗机构新农合补偿政策执行。7.鼓励和引导参合农民利用中医药服务。参合农民利用中医药服务的住院费用补偿起付线以上部分，补偿比例提高10%。中医药服务项目指纳入新农合补偿范围的临床治疗疾病所使用的中药饮片、中成药、中药制剂和河南省新型农村合作医疗基本诊疗项目和医疗服务设施范围目录（试行）（豫卫农卫201018号）明确的中医诊疗项目。8.对参合孕产妇等给予适当补偿。参合孕产妇计划内住院平产，在乡级定点医疗机构住院的，实行限价内（限价550元）定额补偿250元，在县级及以上定点医疗机构住院的，新农合定额补偿400元。对计划内病理性产科住院分娩按疾病住院补偿标准给予补偿，新农合政策范围内费用统一扣除“降消”项目300元补偿后，按相应级别医疗机构补偿标准给予补偿。9.实行母婴共享补偿。筹资时尚未出生，错过缴费时限而未能参合的计划内分娩婴儿，出生当年可以凭户口本、患儿母亲身份证、医疗证、出生医学证明和计划生育证明，以参合母亲身份享受新农合补偿，与参合母亲统一补偿标准。10.规范跨年度住院补偿。跨年度住院的参合农民入、出院年度连续参合的，住院医疗费全部参与计算，按照出院时所在年度补偿标准计算补偿费用，对住院医疗费用过高的，可分年度计算补偿费用；跨年度住院的参合农民出院年度新参加新农合的，只计算新参合年度发生的住院医疗费，按照出院时所在年度补偿标准计算补偿费用；跨年度住院的参合农民出院年度未参合的，只计算