咳嗽的诊断与治疗指南课件

咳嗽的诊断与治疗指南,(2009版）,继2005年中国公布了第一版咳嗽的诊断与治疗指南(草案) 后, 2009年正式发布了新修订咳嗽的诊断与治疗指南,新修订的指南基本了保持了原有的结构,慢性咳嗽的诊断与治疗为重点部分,增加了亚急性咳嗽、经验性治疗与祛痰治疗几个部分,附件增加了咳嗽程度的评估。提出了几个新的诊断名词,建议用上气咳嗽综合征代替原来的鼻后滴流综合征,感染后咳嗽代替原来的感冒后咳嗽。,基本结构,2005版指南分7个部分和1个附件。2009版增加了经验治疗与祛痰药物2个部分,另外将亚急性咳嗽作为1个部分单列,总共9个部分。急性咳嗽部分除了普通感冒外,增加了急性气管- 支气管炎的内容,因为后者也是急性 咳嗽的常见内容。亚急性咳嗽主要介绍了感染后咳嗽(又称感冒后咳嗽) 。,2005版指南与2009版指南结构的比较,慢性咳嗽部分常见病因仍为上气道咳嗽综合征(鼻后滴流综合征) 、咳嗽变异性哮喘、嗜酸粒细胞性支气管炎和胃食管反流性咳嗽四大病因 5 。2005版指南的其他慢性 咳嗽病因包括慢性支气管炎、支气管扩张、变应性咳嗽、感染后咳嗽、支气管内膜结核、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)性咳嗽、心理性咳嗽。考虑到咳嗽常为中心型肺癌的早期症状,早期普通X线检查常无异常,漏诊、误诊时有 发生, 2009版指南增加了支气管肺癌的内容。因此在详细 询问病史后,对有长期吸烟史,出现刺激性干咳、痰中带血、 胸痛、消瘦等症状或原有咳嗽性质发生改变的患者,应高度 怀疑肺癌的可能,进一步进行影像学检查和支气管镜检查。,1.急性咳嗽：（3周）。普通感冒是最常见的病因，其他病因包括急性支气管炎、急性鼻窦炎、过敏性鼻炎、慢性支气管炎急性发作、支气管哮喘（简称哮喘）等。 2.亚急性咳嗽：（38周）最常见原因是感冒后咳嗽（又称感染后咳嗽）、细菌性鼻窦炎、哮喘等。 3.慢性咳嗽：（8周）可分为两类 初查X线胸片有明确病变者，如肺炎、肺结核、肺癌等。 X线胸片无明显异常，以咳嗽为主或惟一症状者，即通常所说的不明原因慢性咳嗽（简称慢性咳嗽）。 常见原因：咳嗽变异型哮喘（CVA）、鼻后滴流综合征（PNDs）、嗜酸粒细胞性支气管炎和胃-食管反流性咳嗽（GERC）， 较少见但涉及面广病因，如慢性支气管炎、支气管扩张、 支气管内膜结核、变应性咳嗽（AC）、心理性咳嗽等。,病史与辅助检查,询问病史和体格检查：仔细询问病史对病因诊断具有重要作用，能缩小慢性咳嗽的诊断范围，得出初步诊断进行治疗 注意咳嗽性质、音色、节律和咳嗽时间、诱发或加重因素、体位影响，伴随症状等。了解咳痰的数量、颜色、气味及性状对诊断具有重要的价值。痰量较多、咳脓性痰者应首先考虑呼吸道感染性疾病。查体闻及呼气期哮鸣音时提示哮喘的诊断，如闻及吸气性哮鸣音，要警惕中心性肺癌或支气管 膜结核。,诊断程序,慢性咳嗽病因诊断程序结构同前,局部作了一点改动 因为咳嗽变异性哮喘与嗜酸细胞性支气管炎为慢性咳嗽的常见病因, 2005版指南将通气功能+气道高反应 性与诱导痰细胞学检查并行列为一线检查。考虑到一些单 位诱导痰检查开展尚不普遍, 2009版指南提供了另一诊断 途径,就是可让患者先进行通气功能+气道高反应性检查, 如气道高反应性阴性再行诱导痰检查。还有一个变化是在 诊断程序中亦将诊断性治疗(经验治疗)作为一个选择。 另外,根据国内诱导痰细胞分类的正常值,酸粒细胞性支气 管炎的诱导痰细胞学检查诊断标准由原来的嗜酸粒细胞 0.030,改为0.025,4 祛痰药物,常用镇咳药物未作更改。临床上祛痰药物种类繁多, 这些药物的应用缺乏循证医学证据的支持,但考虑到临床 应用的普遍性和效果,因此2009版指南对一些比较常用的 祛痰药物还是进行了介绍,这些药物主要包括愈创木酚甘 油醚、氨溴索、溴已新、乙酰半胱氨酸、羧甲司坦等。高渗盐 水及甘露醇可提高气道黏液分泌的水合作用,改善黏液的 生物流变学,从而促进黏液清除。,经验治疗,中国仍是发展中国家,很多基层医院设备和技术条件 不足,亦有些患者因经济条件或其他原因不能进行相关检 查,对这些患者可先进行经验性治疗。,: (1)首 先针对慢性咳嗽的常见病因进行治疗。国内外研究显示慢 性咳嗽的常见病因为咳嗽变异性哮喘(CVA ) 、UACS或 PNDS、嗜酸细胞性支气管炎( EB ) 和胃食管反流性咳嗽 (GERC)等。(2)根据病史推测慢性咳嗽病因。如患者主 要表现为夜间刺激性咳嗽,则可先按CVA进行治疗;咳嗽 伴有明显反酸、嗳气、烧心者则考虑GERC的治疗;如感冒 后继发咳嗽迁延不愈,则可按感染后咳嗽进行处理。有鼻 咽部疾病史者,咳嗽伴流涕、鼻塞、鼻痒、频繁清喉、鼻后滴 流感者,可先按UACS或PNDS进行治疗。(3)推荐使用要 覆盖范围较广、价格适中的复方制剂进行经验治疗,如美敏 伪麻溶液、复方甲氧那明等,这些制剂对UACS或PNDS、变 应性咳嗽、感染后咳嗽等均有一定的治疗作用。怀疑CVA 及EB者,可先口服35 d激素治疗,症状缓解后改用吸入 糖皮质激素或联合2 受体激动剂治疗。(,4)咳嗽、咳脓痰 或流脓鼻涕者可用抗生素治疗。多数慢性咳嗽病因与感染 无关,经验治疗时应避免滥用抗生素。(5)UACS或PNDS、 CVA、EB的经验性治疗常为12周, GERC至少24周。 口服糖皮质激素一般不超过1周。经验治疗有效者,继续 按相应咳嗽病因的标准化治疗方案进行治疗。(6)最后值 得注意的是,经验治疗一定要以病因诊断为导向,了解当地 的慢性咳嗽病因分布上进行,防止走到“慢性咳嗽- 慢性 支气管炎或咽喉炎- 抗生素加镇咳药”的老路上去。经验 性治疗无效者,应及时到有条件的医院进行相关检查明确 病因,以免造成一些重要疾病的延误,咳嗽症状评估,咳嗽的评价包括咳嗽症状评估、生活质量测评、咳嗽频 率监测及咳嗽音分析,目前国内咳嗽频率监测、咳嗽音分析 尚未应用于临床。2009版指南主要介绍了相对简单的咳 嗽症状积分及视觉模拟评分体系(VAS) ,提供了一个简便 而且相对量化的指标,对咳嗽的病请评估及疗效观察有一 定帮助。(,(1)咳嗽积分( cough score) 。咳嗽症状积分表分 为日间积分和夜间积分两部分,每部分均按照不同的轻重 程度划分为03分4个等级(表3) 。该评分体系反映了 咳嗽频率、强度以及生活质量受影响的状况。不论成人或 儿童,日间积分与客观记录的咳嗽次数显著相关,但夜间症 状积分与咳嗽监测指标的相关性欠佳。(2)VAS采用线性 计分法,即作一刻度为010刻度的直线, 0刻度表示无咳 嗽, 10刻度表示患者咳嗽最严重的程度(也可采用从0 100 mm标记的刻度直线) 。数值越大,表示咳嗽程度越重, 由患者自己对咳嗽程度进行评分可用于治疗前后的纵向比 较。在用于治疗前后的纵向比较时,VAS评分能够很好地 体现差异,有较好的重复性与效度,与咳嗽生活质量也有较 好的相关。,表3 咳嗽症状积分表 分值日间咳嗽症状积分夜间咳嗽症状积分 0 无咳嗽无咳嗽 1 偶有短暂咳嗽 入睡时短暂咳嗽或偶有夜间咳嗽 2 频繁咳嗽,轻度影响日常活动 因咳嗽轻度影响夜间睡眠 3 频繁咳嗽,严重影响日常活动 因咳嗽严重影响夜间睡眠,（1）诱导痰检查：最早用于支气管肺癌的诊断，通过诱导痰细胞学检查可使癌细胞检查阳性率显著增高，甚至是一些早期肺癌的惟一诊断方法。细胞学检查嗜酸粒细胞增高是诊断EB的主要指标。常采用超声雾化吸人高渗盐水的方法进行痰液的诱导（方法见附件1）。 （2）影像学检查线胸片能确定肺部病变的部位、范围与形态，甚至可确定其性质，得出初步诊断，指导经验性治疗和相关性检查。建议将X线胸片作为慢性咳嗽的常规检查，如发现器质性病变，根据病变特征选择相关检查。X线胸片若无明显病变，则按慢性咳嗽诊断程序进行检查（见慢性咳嗽诊断程序）。胸部CT检查有助于发现纵隔前、后肺部病变、肺内小结节、纵隔肿大淋巴结及边缘肺野内较小的肿物。高分辨率CT有助于诊断早期间质性肺疾病和非典型支气管扩张。 （3）肺功能检查：通气功能和支气管舒张试验可帮助诊断和鉴别气道阻塞性疾病，如哮喘、慢性支气管炎和大气道肿瘤等。常规肺功能正常，可通过激发试验诊断CVA。 （4）纤维支气管镜（简称纤支镜）检查：可有效诊断气管腔内的病变，如支气管肺癌、异物、内膜结核等。,（5）食管24hpH值监测：能确定有无胃-食管反流（GER），是目前诊断GERC最为有效的方法。通过动态监测食管pH值的变化，获得24h食管pH值4的次数、最长反流时间、pH值4占监测时间的百分比等6项参数，最后以Demeester积分表示反流程度。检查时实时记录反流相关症状，以获得反流与咳嗽症状的相关概率（SAP），明确反流时相与咳嗽的关系（方法参见附件2）。 （6）咳嗽敏感性检查：通过雾化方式使受试者吸人一定量的刺激物气雾溶胶颗粒，刺激相应的咳嗽感受器而诱发咳嗽，并以咳嗽次数作为咳嗽敏感性的指标。常用辣椒素吸入进行咳嗽激发试验。咳嗽敏感性增高常见于AC、EB、GERC。 （7）其他检查：外周血检查嗜酸粒细胞增高提示寄生虫感染、变应性疾病。变应原皮试（SPT）和血清特异性IgE测定有助于诊断变应性疾病和确定变应原类型。,急性咳嗽的诊断与治疗,病因相对简单，最常见的病因为普通感冒。普通感冒的咳嗽常与鼻后滴流有关。当健康成人具备以下4条标准时，可以诊断为普通感冒： （1）鼻部相关症状（如流涕、打喷嚏、鼻塞和鼻后滴流），伴或不伴发热。